Anda di halaman 1dari 2

Kop Surat Pokmas

Surat Konfirmasi Bantuan Rumah Sehat Layak Huni


Nama Pokmas : Pokmas
Alamat Pokmas :
Nama dan Jabatan Pemberi Keterangan :
No. KTP Pemberi Keterangan :
No. HP Pemberi Keterangan :
Jumlah Pembayaran yang diterima/No rekening : Rp /
Jumlah Unit Yang Dibangun : ...... Unit
Tanggal Serah Terima :
Nama Penerima Bantuan :

NO NAMA ALAMAT
1
2
3
DST

Pembayaran Yang diterima:

NO JUMLAH YANG TANGGAL DITERIMA KET


DITERIMA
1 Termin Pertama
2 Termin Kedua
3 Termin Ketiga

Apakah Pokmas mendapatkan potongan pembayaran ? Potongan untuk apakah?

Jawab:

Note: harap diisi dengan tulisan tangan

Tempat, Tanggal

Pemberi Keterangan

Ketua Pokmas
CAP dan TTD

Nama
Ketua

Anda mungkin juga menyukai