STATUS UJIAN ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 73 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku : Melayu
5. Agama : Islam
6. Alamat : Tanjung Raya 1
7. Status : Menikah
8. No. RM : 489603
9. Diagnosis bedah : SOT Ganas
10. Tindakan : Histerictomi + Bilateral Salpingo Oophorectomy + Surgical
Staging
11. MRS : 14 Desember 2020

II. STATUS PASIEN

I.1 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat benjolan diperut bawah sejak 10 bulan yang lalu, awalnya pasien
merasa benjolannya kurang lebih sebesar buah mangga, semakin lama benjolannya
semakin membesar dan terasa benjolannya mengeras. benjolan tidak terasa nyeri saat
ditekan. BAB dan BAK tidak ada keluhan, demam disangkal, mual dan muntah
disangkal. Nafsu makan dan minum baik semala timbulnya benjolan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien riwayat penyakit hipertensi dan rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi
yaitu Amlodipin. Riwayat Asma disangkal, Riwayat Alergi makanan dan obat-obatan
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Operasi Sebelumnya
 Pasien pernah di operasi sebelunya pada tahun 1994 dirumah sakit Soedarso
dengan penyakit kista ovarium, selama dioperasi tidak ada masalah yang terjadi.

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol disangkal.
I.2 PEMERIKSAAN FISIK
II. Kesadaran : GCS E4V5M6
III. Tekanan darah : 120/70 mmHg
IV. Nadi : 78 kali/menit
V. Respirasi : 18 kali/menit
VI. Status gizi : Normal (BB : 67 kg, TB : 161 cm)

VI.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi (18 April 2018)
 Hemoglobin :14.0 g/dL
 Hematocrit :42.9%
 Leukosit :11.460 /µL
 Trombosit :300.000 /µL
 Waktu Perdarahan : 1’ 30”
 Waktu Pembekuan : 7’ 00”
2. Kimia darah
 GDS :110 mg/dL
 Ureum :23,6 mg/dL
 Kreatinin darah :0,86 mg/dL
 Bilirubin Total : 0,4 mg/dL
 Bilirubin Direct : 0,1 U/L
 SGOT : 25,5 U/L
 SGPT : 14,2 U/L
 Albumin : 4,2 g/dL
3. Elektrolit darah
 Natrium darah :136,3 mmol/L
  Kalium darah :3.84 mmol/L
 Klorida darah :100,7 mmol/L
 Calcium Ion :1.11 mmol/L
4. Foto Thorax PA: Cor dan Pumo tak tampak kelainan, Kalsifikasi arcus aorta
Prognosis Pasien Preoperatif : ASA 2

VI.2 KESIMPULAN : status fisik ASA 1 E

III. PERSIAPAN PRA-ANESTESIA
Persiapan di Bangsal
 Informed consent tentang rencana operasi dan rencana anestesi yang dipilih.
 Penderita dan keluarga mengerti dan memahami tentang penjelasan yang diberikan
sehingga menandatangani surat perjanjian operasi dan persetujuan tindakan
anestesi.
 Persiapan fisik : pasien dipuasakan oleh karena kondisi yang dialami pasien

Persiapan di ruang Premed

 Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan anestesi

 Menanyakan kembali persiapan yang sudah dilakukan di IGD
 Mengenakan pakaian untuk kamar operasi dna topi saat pasien memasuki ruang
premed.
 Pengecekkan jalur intravena untuk memastikan kelancaran cairan infus
 Pemasangan three way untuk memudahkan akses obat-obatan anestesi
 Pasien dihantarkan ke ruang operasi

Persiapan di Ruang Operasi

 Memberikan obat-obatan premedikasi berupa :

 Ondansentron 4 mg
 Fentanyl 100 µg
 Persiapan mesin anestesi
 Persiapan obat dan alat anestesi-analgesia
  Persiapan obat dan alat resusitasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi
 Pasang monitor / alat pantau (tensimeter dan pulse oxymetri)
IV. PENGELOLAAN ANESTESI
 Jenis dan teknik anestesi :
 Tatalaksana anestesi :
 Pasien posisi terlentang (supine)
 Preoksigenasi dengan O2 100% 2 liter selama 3 menit, nafas spontan
 Induksi dengan propofol 150 mg
 Relaksasi dengan Atracurium 30 mg
 Setelah pasien apneu, dilakukan bantuan napas selama 3 menit
 Dilakukan laryngoskopi, terlihat pita suara dalam posisi abduksi
 Intubasi dengan pipa endotracheal no 7, dengan cuff dimasukkan sampai
kedalaman 21 cm pada skala pipa endotracheal.
 Setelah cuff dikembangkan, kemudian dievaluasi pengembangan paru
kanan dan kiri serta evaluasi bunyi udara pada kedua lapangan paru dan
daerah epigastrium. Setelah pengembangan dada simetris, bunyi napas
kedua lapangan paru sama, serta tidak didapatkannya bunyi udara pada
lambung, pipa ETT difiksasi.
 Pemeliharaan anestesi dengan O2 2 liter dan sevoflurane 2%. VT paru 500,
frekuensi napas 12 kali/menit, PEEP 3.
 Posisi durante operasi adalah supine
 Monitoring selama pembedahan dan anestesi :tidak ada komplikasi
 Pukul 10.45 WITA operasi sudah selesai, sevoflurane dihentikan, O2
diberikan, pasien mulai bernapas spontan.
 Pukul 10.50 dilakukan ekstubasi, setelah ekstubasi aldrete score 8

Rekapitulasi

 Lama operasi : 1 jam

 Lama anestesi : 1 jam 10 menit
 Total perdarahan : ±200 cc
 Cairan urin intraanestesi :-
 Cairan masuk : 800 cc
 Kristaloid : RL 800 cc
 Koloid :-
 Transfusi darah : tidak ada
Jumlah medikasi

 Ondancentron 4 mg
 Fentanyl 100µg
 Propofol 150 mg
 Atracurium 30 mg
DI RUANG PEMULIHAN (PUKUL 11.05-11.40)

Pemantauan tanda vital di ruang pemulihan

Waktu Tekanan darah Nadi SpO2

(mmHg) (x/menit) (%)
11.05 110/72 89 99
11.15 110/73 84 99
11.25 112/75 85 99
11.35 110/70 85 99
11.40 109/72 86 99

Pasien dipindahkan ke ruang Asoka dengan aldrete skor :10

DI RUANGAN/ BANGSAL

 Analgesia post operasi : sesuai terapi Ts bedah ( ketorolac 3x3 mg IV)

 Evaluasi teaknan darah, nadi, pernapasan, nyeri dan keluhan lainnya.
 Post op. cek darah lengkap : -