H.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan cedera kepala menurut
Batticaca (2008) antara lain :
1) Deficit neurologis
2) Infeksi sistemik (pneumonia, septikemia)
3) Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventrikulitis, abses otak)
4) Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang
menunjang berat badan)
5) Epidural hematoma (EDH) adalah berkumpulnya darah di dalam
ruang epidural di antara tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering
di akibatkan karena terjadi fraktur tulang tengkorak yang
menyebabkan arteri meningeal tengah terputus atau rusak
(laserasi) dimana arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak
daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal dan terjadi
hemoragik sehingga menyebabkan penekanan pada otak.
I. PEMERKSAAN PENUNJANG
a) CT-Scan : CT-Scan berguna untuk mendiagnosis dan memantau
lesi intrakranial atau mengevaluasi dan menentukan luasnya cedera
neurologis. Radiogram dilakukan dengan komputer setiap interval 1
derajat dalam suatu busur sebesar 180 derajat. CT-Scan telah dapat
menggantikan echoensefalogrofi dan memiliki kemampuan diagnostic
yang jauh lengkap.
b) Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Digunakan sama seperti CT-Scan
dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c) Cerebral Angiography : Menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti perubahan pada jaringan otak sekunder menjadi uedem,
perdarahan dan trauma.Serial Elektroensefalografi (EEG) : Dapat melihat
perkembangan gelombang yang patologis.
d) SinarX-Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang.
e) Brain system Auditory Evoked Response (BAER) : Mengoreksi batas
fungsi korteks dan otak kecil.
f) Possitron Emission Tomography (PET) : Mendeteksi perubahan
aktifitas metabolisme otak
J. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksanaan di rumah sakit menurut Padila (2012), adalah:
a. Berikan infuse dengan cairan non osmotik (kecuali dextrose
oleh karena dexstrose cepat dimetabolisme menjadi H2O+CO2
sehingga dapat menimbulkan edema serebri)
b. Diberikan analgesia atau antimuntah secara intravena
2. Non-Medis
Berikan posisi kepala dengan sudut 15-45 derajat tanpa bantal kepala,
dan posisi netral, karena dengan posisi tersebut dari kaki dapat
meningkatkan dan memperlancar aliran balik vena kepala sehingga
mengurangi kongesti cerebrum dan mencegah penekanan pada syaraf
medula spinalis yang menambah TIK.

K. TATALAKSANA CEDERA KEPALA (GUIDLINE) DI IGD

1) Trauma Otak Minor
Pasien dengan trauma kepala apapun harus diobservasi minimal empat jam
walaupun trauma pada kepala tampak minimal. Ada beberapa tanda khusus
penting yang harus diperhatikan, jika pasien mengalami gejala-gejala ini pasien
harus dirujuk untuk dilakukan CT Scan guna memastikan diagnosa.
Tanda-tanda yang perlu diobservasi adalah

a. Penurunan kesadaran lebih dari sepuluh menit

b. Ngantuk setelah trauma yang terus menerus
c. Defisit neurologis fokal
d. Fraktur pada cranium
e. Muntah dan mual yang menetap selama 4 jam setelah trauma

Jika didapatkan pasien dengan kriteria seperti di atas, lakukan head trunk
up dengan menaikkan kepala pasien sebesar 20 derjat, pasang infus dan lakukan
restriksi cairan 2 sampai 2,5 liter untuk orang dewasa. Jika keadaan pasien
memburuk, segera rujuk ke fasilitas kesehatan dengan CT Scan.

2) Trauma Otak Mayor

Pasien dengan trauma otak mayor, dicirikan dengan memiliki tanda-
tanda seperti atau lebih parah dari trauma otak minor harus segera dirujuk
 untuk dilakukan CT Scan dan diagnosis lebih lanjut oleh dokter spesialis
saraf/dokter spesialis bedah saraf.
Namun ada beberapa poin yang bisa dilakukan oleh dokter umum
sembari menunggu perujukan, di antaranya:
a. Head trunk up, naikan kepala pasien lebih tinggi badan sebesar dua
puluh derajat.
b. Pasang infus
c. Lakukan observasi ketat dengan pemeriksaan Glasgow comma scale
selama beberapa saat sekali.
d. Pastikan jalan napas terbuka dan berikan oksigenasi yang adekuat
e. Ganti cairan yang hilang dengan cairan koloid dan bukan dengan
cairan kristaloid. Hindari juga cairan yang mengandung dextrose.
Cairan yang hilang dapat dihitung dari perkiraan kehilangan darah
yang diakibatkan oleh trauma
f. Hati-hati dalam pemberian cairan.Hidrasi yang berlebihan dapat
menyebabkan edema otak lebih lanjut.
g. Ketidakseimbangan elektrolit dapat muncul akibat adanya pemberian
cairan yang berlebihan saat rehidrasi. Ketidakseimbangan eletkrolit
yang sering muncul adalah hipoantermia.
3) Trauma pada Scalp
Jika tidak didapatkan tanda-tanda perburukan neurologis pada trauma
otak, trauma kepala biasanya meninggalkan trauma pada scalp. Jika sudah
dipastikan pasien tidak dalam keadaan gawat, tatalaksana trauma pada scalp
dapat dilakukan. Poin-poin penting yang dapat diperhatikan adalah:
a. Jika pasien datang berdarah-darah karena rupture arteri, jepit dulu
arteri dengan klip atau tekan dengan kassa steril
b. Perlu diperhatikan jika trauma pada scalp tidak menggambarkan
trauma pada otak, trauma pada scalp dapat ringan namun
memberikan dampak trauma pada otak yang berat
c. Area di sekitar luka harus dicukur dan dibersihkan dengan larutan
pembersih
d. Penjahitan sebaiknya dilakukan pada dua lapisan. Penutupan
dilakukan pada lapisan galea, kemudian dapat dilanjutkan dengan
penjahitan kulit.
e. Saat penjahit kulit harap diperhatikan keregangan jaringan sekitar.
Jika penjahitan terlalu erat/dekat dapat menyebabkan tensi kulit
meningkat dan terjadinya nekrosis.
 f. Secara garis besar trauma pada scalp dapat diahit dengan anestesi
lokal biasa. Namun jika terdapat banyak jaringan yang hilang, flap
mungkin dibutuhkan dan luka dapat ditutup dengan kasa steril
seadanya untuk sementara. (David. 2019)
L. JENIS TRIASE IGD
Dalam sistem triase IGD, ada 4 kategori warna. Empat kategori warna
tersebut memiliki arti masing-masing yang disesuaikan dengan kondisi pasien,
yaitu:
1. Kategori merah
Pasien dengan kategori merah adalah pasien prioritas pertama (area
resusitasi) yang butuh pertolongan segera. Kriteria pasien yang masuk
dalam kategori ini adalah mengalami kondisi kritis yang membutuhkan
pertolongan medis segera.
2. Kategori kuning
Pasien dalam kategori kuning merupakan prioritas kedua (area
tindakan) yang juga membutuhkan pertolongan segera. Hanya saja,
pasien yang termasuk kategori ini tidak dalam kondisi kritis.
3. Kategori hijau
Kategori ini termasuk dalam prioritas ketiga (area observasi). Pasien
dalam kategori ini umumnya mengalami cedera ringan dan biasanya
masih mampu berjalan atau mencari pertolongan sendiri.
4. Kategori hitam
Kategori hitam hanya diperuntukkan bagi pasien yang sudah tidak
mungkin ditolong lagi atau sudah meninggal.

M. MASALAH KEPERAWATAN
a) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan imobilisasi
b) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
c) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera traumatis
 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

Pengumpulan data pasien baik subjektif atau objektif pada gangguan sistem
persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis
injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati
adalah sebagai berikut
1) Pengkajian primer
a) Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh,
adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah, sekret
yang tertahan), adanya edema pada mulut, faring, laring,
disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan
adanya masalah jalan nafas.
b) Breathing
Kaji keefektifan pola nafas, respiratory rate,
abnormalitas pernafasan, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot
bantu nafas, adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen.
c) Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill,
akral, suhu tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan
eksternal jika ada.
d) Disability
Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma
Scale (GCS), ukuran dan reaksi pupil.
e) Exposure
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau
kelainan lain, kondisi lingkungan yang ada di sekitar pasien
2) Pengkajian Sekunder
a) Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) : nama, umur,
jenis kelamin, agama, alamat, golongan darah, hubungan pasien
dengan keluarga.
b) Riwayat kesehatan : tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
(< 15), muntah, dispnea atau takipnea, sakit kepala, wajah
simetris atau tidak, lemah, luka pada kepala, akumulasi pada saluran
nafas kejang.
 c) Riwayat penyakit dahulu : haruslah diketahui dengan baik yang
berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit
sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga
terutama yang mempunyai penyakit keturunan atau menular.
d) Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau
keluarga sebagai data subjektif. Data - data ini sangat berarti karena
dapat mempengaruhi prognosa pasien.
3) Data Fokus

a) Breathing

Pengkajian breathing meliputi : pergerakan otot dada, pemakaian

otot bantu napas, frekuensi nadi tekanan dan irama nadi, suara

tambahan, batuk ada (produktif, tidak produktif) atau tidak, sputum

(warna dan konsistensi), pemakaian alat bantu napas.

b) Blood

pengkajian blood meliputi : suara jantung, irama jantung,

capillary refill time (CRT), jugularis vena pressure (JVP), edema.

c) Brain

Pengkajian brain meliputi : pengkajian tingkat kesadaran (tingkat

keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan), pengkajian fungsi

serebral (status mental, fungsi intelektual, lobus frontalis, hemisfer),

pengkajian saraf kranial, pemeriksaan kepala (raut muka, bibir, mata,

sclera, kornea, gerakan bola mata, reflek kornea, persepsi sensori).

d) Bladder

Pengkajian bladder meliputi : urin (jumlah, bau, warna),

penggunaan kateter, kesulitan BAK (oliguri,poliuri, dysuri,

hematuri,nocturi).

e) Bowel

Pemeriksaan bowel meliputi : mukosa bibir, lidah, keadaan

gigi, nyeri telan, distensi abdomen, peristaltik usus, mual, muntah,

hematemesis, melena, penggunaan NGT, diare, konstipasi, asites.

 f) Bone

Pengkajian bone meliputi : turgor kulit, perdarahan kulit, ikterus,

akral, pergerakan sendi, fraktur, luka.

4) Pemeriksaan fisik
Aspek neurologis yang di kaji adalah : tingkat kesadaran,
biasanya GCS <15, disorentasi orang, tempat dan waktu, perubahan nilai
tanda – tanda vital, kaku kuduk, hemiparese

B. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan cedera kepala ringan
d) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan imobilisasi
e) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
f) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera traumatis

g) RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit/jaringan
a. Gejala dan tanda
 Kerusakan jaringan dan / lapisan kulit
 Nyeri
 Pendarahan
 Kemerahan
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam
diharapkan pasien tidak menunjukkan peningkatan tekanan
intrakranial.
Kriteria hasil 1 2 3 4 5

Tidak ada ortostatik hipertensi

Mencegah cedera

GCS dalam batas normal E5 M4

V6

Tanda – tanda vital dalam batas

normal
Ket :
1 = menurun
2 = cukup menurun
 3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat

Intervensi :
a) Kaji perubahan pasien dalam merespon stimulus
b) Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
c) Monitor adanya nyeri kepala
d) Monitor tanda-tanda vital
2. Pola napas tidak efekti berhubungan dengan cedera kepala
a. Tanda dan gejala
 Pola nafas abnormal
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Ventilasi semenit menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3
jam diharapkan pola napas efektif.
Kriteria hasil 1 2 3 4 5

Tidak menggunakan alat bantu

otot pernafasan
Tidak ada sianosis atau tidak ada
tanda-tanda hipoksia
Menunjukkan jalan nafas yang
normal
Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
Ket :
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat

c. Intervensi :
a) Pertahankan jalan nafas yang paten
b) Monitor respirasi dan status oksigen
c) Monitor tanda-tanda vital meliputi tekanan darah,
respiratory rate, nadi, suhu.
d) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera traumatis
a. Tanda dan gejala
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Tampak meringis
 Berfokus pada diri sendiri
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3
jam diharapkan nyeri dapat teratasi.
Kriteria hasil 1 2 3 4 5

Pasien mampu mengenali nyeri

TTV dalam batas normal

Pasien mampu mengontrol nyeri

Tidak ada gangguan pola tidur

Ket :
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat

c. Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

b. Berikan posisi yang nyaman

c. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)

d. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesik

untuk mengurangi nyeri
N. RASIONAL TINDAKAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
a) mengkaji perubahan pasien dalam merespon stimulus
b) Memonitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
c) Memonitor adanya nyeri kepala
d) Memonitor tanda-tanda vital
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak
a) Mempeertahankan jalan nafas yang paten
b) Memonitor respirasi dan status oksigen
c) Memonitor tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, respiratory rate,
nadi, suhu.
d) memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
a) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b) Memerikan posisi yang nyaman
c) Mengajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)
d) Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesik untuk mengurangi
nyeri
 DATAR PUSTAKA

Coronado, V.G.,Xu., Basavaraju, S.V., Mc Guire, L.C., Wald,M.M., Faul M.D., et al.
(2017). Surveillance for traumatic brain injury-related deaths United States
1997-2007. MMWR, 60 (5), 1-36
Dharma, K.K. 2017. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media
Febriyanti, dkk.2017. Pengaruh Terapi Oksigenasi Nasal Prong Terhadap Perubahan
Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala Di Instalasi Gawat Darurat Rsup Prof.
Dr. R. D. Kandou Manado. e-Jurnal Keperawatan (e- Kp) Vol 5 No 1
Fransiska Batticaca B, 2018. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
pernafasan. Salemba medika, Jakarta
Hidayat, A.A. 2018. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknis Analisis Data.
Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. 2018. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. 2018. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Padila. 2019. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha
Medika
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2018. Konsensus
Nasional Penanganan Cedera Kepala dan Cedera Spinal. Perdossi, jakarta
Rendy,Clevo dan Margareth. 2016. Asuhan Keperawatan Medikasi Bedah dan
Penyakit Dalam. Nuha Medika, Yogyakarta
Sartono dan Sudiharto, 2010. Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Suport.
CV. Agung Seto, Jakarta