PANDUAN

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI”

PACITAN
2020
 RUMAH SAKIT UMUM
“MEDICAL MANDIRI” PACITAN
Jalur Lintas Selatan Suruhan Sirnoboyo Pacitan Jawa Timur 63518
Telp: (0357) 883989/087758489861
Email: rsmedicalmandiri@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI” PACITAN
Nomor : 012/SK/DIR.PMKP/RSMM/I/2020

Tentang

PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI” PACITAN

Direktur Rumah Sakit Umum “Medical Mandiri” Pacitan

Menimbang : a. bahwa RSU “Medical Mandiri” Pacitan selalu berupaya

untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSU “Medical Mandiri” Pacitan merupakan upaya
perbaikan mutu melalui pendekatan komprehensif
terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit,
c. bahwa di dalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu panduan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat,
d. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b, dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan
Panduan Supervisi Mutu dan Keselamatan Pasien RSU
“Medical Mandiri” Pacitan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
Undang-undangii
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;

Memutuskan
iii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : Panduan Supervisi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum “Medical Mandiri” Pacitan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan Direktur ini.

Kedua : Panduan Supervisi Mutu dan Keselamatan Pasien

sebagaimana disebutkan pada amar kesatu dijadikan
sebagai acuan dalam melakukan supervisi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum “Medical Mandiri” Pacitan

Ketiga : Keputusan Direktur ini berlaku sejak 06 Januari 2020

sampai dengan 05 Januari 2023 dan apabila di kemudian
hari terdapat adanya kekurangan, maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pacitan
Pada tanggal : 06 Januari 2020

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI” PACITAN

Direktur

dr. Warkim Sutarto

120117.05150.1.1
Diberikan kepada :
Ketua KMKP RSU “Medical Mandiri” Pacitan

Tembusan Yth :
1. Ketua SPI
2. Semua Kepala Bagian
3. Semua Kepala Instalasi
4.

ii
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum “Medical Mandiri” Pacitan
Nomor : 012/SK/DIR.PMKP/RSMM/I/2020
Tentang : Panduan Supervisi Mutu dan Keselamatan Pasien

PANDUAN
SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI”

PACITAN
2020
iii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
atas izin-Nya Panduan Supervisi Mutu dan Keselamatan Pasien RSU “Medical
Mandiri” Pacitan dapat terwujud. Dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, supervisi merupakan salah satu langkah penting dalam proses
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yaitu pada saat
pengumpulan data oleh Komite / Tim PMKP.
Diharapkan panduan ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan supervisi pengumpulan data untuk upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di RSU “Medical Mandiri” Pacitan. Ucapan terimakasih
dan penghargaan kami sampaikan kepada semua pihak yang terlibat langsung
maupun tidak langsung sejak penyusunan materi sampai ditetapkan panduan ini.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Aamiin.

Pacitan, 05 Januari 2020

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................i
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum “Medical Mandiri” Pacitan Nomor :
012/SK/DIR.PMKP/RSMM/I/2020 tentang Panduan Supervisi Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kata Pengantar................................................................................................ vi
Daftar Isi........................................................................................................ vii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1
A. Latar Belakang........................................................................ 1
B. Tujuan..................................................................................... 2

BAB II DEFINISI.....................................................................................6

BAB III RUANG LINGKUP.........................................................................9

BAB VI TATA LAKSANA........................................................................ 13

BAB V DOKUMENTASI........................................................................ 28

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan
Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya standar supervisi
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang sesuai dengan standar.

6
 BAB I
DEFINISI

Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan

pasien yang perlu dipahami adalah :
1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan
utama, pengontrolan tertinggi,
2. Supervisi adalah assesmen / penilaian yang dilakukan terhadap kinerja /
performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan yang
berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis (Daly,
2008),
3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan data
dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data untuk
mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan
dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari indikatornya,
4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien),
5. Supervisi Direktur Utama merupakan supervise yang dilakukan secara
langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur utama
dan SPI dengan mengamati, meneliti, memeriksa, memastikan progress
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan, Pengawasan secara
langsung ini dilakukan dengan telusur lapangan dan ronde, rapat supervisi
serta pembinaan on site,
6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka
Instalasi / Bidang / bagian terhadap proses pengumpulan data, pelaporan,
perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator prioritas
unit kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit,

1
7. Mekanisme Pengawasan / supervisi
Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
digambarkan dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai berikut:

DIREKTUR SATUAN PEMERIKSAAN

INTERNAL

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

MUTU DI INSTALASI / BIDANG/
BAGIAN
UNIT PENJAMINAN MUTU

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU

KELOMPOK KERJA PROGRAM

MUTU

8. Item supervisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan
keselamatan pasien adalah sebagai berikut
a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien,
b) Cek list supervise,
c) Laporan supervisi,
d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan /rapat.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
adalah :
1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit
a. Direktur
1) Direktur melaksanakan supervisi pada semua area di Rumah Sakit
baik area klinis maupun non-klinis,
2) Direktur saat supervisi memberikan dukungan dan sumber daya
yang dibutuhkan di dalam progress pengumpulan data,
3) Direktur melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan
data mutu, pelaporan melalui SIMRS, serta memastikan kegiatan
upaya perbaikan / PDSA sudah dilakukan dan dipertahankan,
4) Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu
dari data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan.
b. Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh
rumah sakit,
2) Mendampingi Direktur saat ronde ke setiap unit kerja,
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit,
4) Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable,
5) Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh
instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti,
6) Merekapitulasi pelaporan supervisi mutu seluruh RS dan
melaporkannya ke Direktur,
7) Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan
dipertahankan.
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
Ka Instalasi / Bidang / Bagian melakukan supervisi di areanya masing
masing meliputi:
a. Ka instalasi / bidang / bagian bertanggung jawab mensupervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan keselamatan
pasien yang dijadikan prioritas di areanya,

1
 b. Ka Instalasi / Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di masing-masing areanya,
c. Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data mutu
dan pelaporan di SIMRS,
d. Menyusun laporan supervisi.
3. Laporan Supervisi Mutu
a. Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh UPM untuk
memastikan pengumpulan data, pelaporan dan analisis yang dilakukan
sesuai dengan kertas kerja dan profi indikator,
b. UPM melaporkan hasil supervisi mutu ke Direktur dan bila ada hal-hal
yang perlu dikoordinasikan ke manajemen Rumah sakit untuk
mendapatkan dukungan sumber daya baik pendanaan atu hal lainnya

2
 BAB III
TATA PELAKSANA

Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit
a. Unit Penjaminan Mutu menyusun rencana supervisi tingkat Rumah
Sakit dalam setahun meliputi jadwal dan cek list supervisi,
b. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan unit terkait
tentang pelaksanaan supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit,
c. Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan reliable
d. Direktur didampingi oleh Unit Penjaminan Mutu melakukan pemantuan
terhadap progress pengumpulan data mutu, pelaporan melalui SIMRS,
serta memastikan kegiatan upaya perbaikan / PDSA sudah dilakukan.
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
a. Ka instalasi / bidang / bagian menyusun jadwal supervisi dan
instrument supervisi,
b. pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan keselamatan
pasien yang dijadikan prioritas di areanya,
c. Ka Instalasi / Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di masing-masing areanya,
d. Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data mutu
dan pelaporan di SIMRS yang dilakukan oleh penanggung jawab data.
3. Laporan dan Rapat Supervisi
a. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan supervisi setiap bulan yang
ditujukan kepada Direktur,
b. Unit Penjaminan Mutu melaksanakan rapat supervisi setiap tiga bulan
sekali untuk mendiskusikan hasil supervisi dan melakukan upaya
perbaikan dan tindak lanjut.

3
 BAB IV
DOKUMENTASI

Checklist Supervisi Mutu Rumah Sakit

UNIT KET.
UNSUR YANG DISUPERVISI /
NO
DIOBSERVASI
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Penunjukan pengumpuan data
indikator mutu
2 Pengumpulan data telah
mendapatkan pelatihan
pengelolaan data indikator mutu
3 Terdapat bukti keikutsertaan
pengumpulan data pada
pelatihan pengelolaan data
indikator mutu
4 Penunjukan validator data
indikator mutu
5 Validator data telah
mendapatkan pelatihan
pengelolaan data indikator mutu
6 Terdapat bukti keikutsertaan
validator data pada pelatihan
pengelolaan data indikator mutu
7 Penunjukkan penanggung jawab
pengisian data indikator mutu
8 Penanggung jawab data telah
mendapatkan pelatihan
pengelolaan data PMKP
9 Terdapat bukti keikutsertaan
karu pada pelatihan
penggunaan aplikasi data
indicator mutu
10 Semua staf dapat
mengaplikasikan data melalui
software PMKP
11 Ketersediaan form pengumpulan
data indicator mutu
12 Ketersediaan form pengumpulan
data indicator mutu
13 Data di software update sesuai
dengan tanggal dan bulan
berjalan
14 Data yang direkap sudah
dilakukan ferifikasi oleh
ferifikator
15 Pengumpulan data di komite
PMKP sesuai dengan waktu yang
ditentukan, yaitu sebelum
tanggal 10 pada bulan
berikutnya

4
5
 DAFTAR PUSTAKA

Daly, M., 2008, ‘Health Care Audit Criteria and Guidance’, diakses 2 Januari 2020,
www.hse.ie

Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and Indicators
of Best Practice in Clinical Audit’, diaksess www.hqip.org.uk tgl 1 Januari
2020

Travaglia J., Debono, D. 2009, ‘Clinical audit: a comprehensive review of the

literature’, Centre for Clinical Governance Research in Health, University of
New South Wales.