SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No.Identitas :
No. Ijazah :
No. Berkas :
No. STR :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
No Identitas :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi Internsip di Konsil Kedokteran Indonesia
dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Indonesia, kode pos 10350.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…..., ………….…. 2020

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(………………………) (………………….)