PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 4 POLEWALI
TERAKREDITASI A
Alamat: Jl.HOS Cokroaminoto No.01 Kel. Pekkabta Kec. Polewali Kab. Polewali Mandar
Prop. Sulawesi Barat email_smpnegeri4polewali@gmail.com Telp. (0428) 21232 Kode Pos 91314

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

BLANGKO IJAZAH SMP
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
No. B-495/SMPN.4/Kasek/421.3/10/2020
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh dua bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh
bertempat di Mapolres Polewali Mandar. Panitia pemusnahan sisa blangko ijazah SMP tahun
pelajaran 2019/2020. Pada SMP Negeri 4 Polewali Kabupaten Polewali Mandar Provinsi
Sulawesi Barat yang ditetapkan oleh Kepala SMP Negeri 4 Polewali yang terdiri dari:
No Nama Jabatan
1 Arisal, M.Pd Ketua
2. Muhammad Rum, S.Kom Sekretaris
3. Nasri, S.Kom Anggota

Melakukan pemusnahan dokumen negara berupa :

Nomor Blangko Cara

No Jenis Dokumen Kurikulum Jumlah
Ijazah Pemusnahan
1 Blangko Ijazah SMP 2013 1 DN-32/D-
Tahun Pelajaran SMP/13/2811464 ……………...
2019/2020

Proses pemusnahan blangko ijazah disaksikan Polres dan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Polewali Mandar.
Demikian berita acara pemusnahan blangko ijazah dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

No Nama Jabatan Tandatangan

1 Arisal, M.Pd Ketua 1. ………………

2. Muhammad Rum, S.Kom Sekretaris 2. ………………

3. Nasri, S.Kom Anggota 3. ……………….

Saksi-saksi
No Nama Jabatan Tandatangan

1 …………………………… Ketua 1. ………………

2. …………………………… Sekretaris 2. ………………

3. …………………………… Anggota 3. ……………….

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 4 Polewali

KAMALUDDIN, S.Pd
Pangkat : Pembina
NIP. 19811222 200502 1 004