ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN An. A DENGAN Nyeri Akut

DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

PERIODE TANGGAL 04 – 09, Januari 2021

Oleh :

NAMA : Wahida Humtaza Anggraini

NIM : 182303101032

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL 07, Januari 2021

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... Wahida Humtaza Anggraini

NIP. .............................................. NIM. 182303101032

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

NAMA : Wahida Humtaza Anggraini

NIM : 182303101014
TINGKAT / SEMESTER : 3A/5
TANGGAL PRAKTIK : 04 – 09 Januari 2021
TEMPAT PRAKTIK : Ruang Bougenville

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1 Identitas klien
Inisial pasien :An. A
Umur :7 bulan
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :Belum sekolah
Alamat :Tambakrejo
Diagnosa penyakit :
Tgl MRS/ pukul :03, Januari 2021/ 08.30 WIB
Tgl pengkajian/ pukul :04, Jnaunari 2021/08.30 WIB

2 Identitas penanggung jawab

Nama : Ny D
Umur : 26 tahun
Hubungan dg klien : Ibu Kandung
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Status perkawinan :Menikah
Agama :Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Tambakrejo
No. telp :
3 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Ibu klien mengatakan anaknya rewel (menangis) kesakitan bila BAB, BAK, dan
kentut. Disertai batuk dan pilek.

2) Keluhan saat pengkajian

Ibu klien mengatakan anaknya kesakitan rewel (menangis) apabila BAB, BAK,
kentut.

b. Riwayat kesehatan dahulu

1) Penyakit pada masa kanak-kanak. :
2) Penyakit akut/ kronik yang diderita :
3) Trauma :
4) Riwayat pernah dirawat :
5) Riwayat operasi :
6) Allergi (makanan, obat) :
7) Immunisasi :
8) Pengobatan/ transfusi darah :

c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1) Pre natal care
Ibu klien mengatakan An. A merupakan anak ke dua dari dua besaudara
2) Natal care
Ibu klien mengatakan anaknya melahirkan secara spontan dibidan, ketuban keruh,
dan kehamilan 10 bulan

3) Post natal
Ibu mengatakan anaknya setelah lahir langsung menangis, dengan BBL 2,6 kg
d. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram
 Keterangan:

Laki-laki

perempuan

Pasien

2) Riwayat imunisasi

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan fisik
 Berat badan 7,5 kg
 Tinggi badan …………………..cm
 Waktu pertama tumbuh gigi ………………………………..bulan
b. Perkembangan tiap tahap menggunakan format DDST

5. Riwayat pemberian nutrisi

a. pemberian Asi dan susu formula
ibu klien mengatakan anaknya diberi ASI ekslusif yaitu sejak lahir hingga usia 6
bulan
b. pemberian makanan tambahan
ibu klien mengatakan anaknya diberikan makanan tambahan seteh usia 6 bulan,
yaitu bubur
6. Riwayat psikososial
(berisi hubungan dan pola interaksi dalam keluarga dan masyarakat)
Ibu klien mengatakan pola interaksi dalam keluarga dan masyarakat cukup baik,
didalam keluarga klien lebih banyak berinteraksi denga ibunya
7. Riwayat psikososial
…………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………..
8. Reaksi hospitalisasi, fokus pada pengkajian :
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
.............................................................................................................
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat
inap .............................................................................................................

9. Pola Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

.
1. Nutrisi Sebelum MRS ibu klien Saat MRS ibu klien
 Jenis mengatakan anaknya mengatakan anaknya
 Jumlah diberikan makanan bubur, diberikan hanya ASI saja

 Frekuensi sertaa ASI. Adanya

 Keluhan keluhan apabila ketika

makan dan minum pada
perutnya.
2. Eliminasi (BAB dan Sebelum MRS ibu klien Saat MRS ibu klien
BAK) mengatakan anaknya BAB mengatakan anaknya BAB,
 Jumlah dan BAK 1-3 kali sehari BAK 3-5 kali sehari. Warna
 Frekuensi warna BAK bening, dan urine bening, warna feses

 Warna feses kadang kuning, kehijaun dan bentuknya cair

 Konsistensi kadang, coklat, kadang, berlendir.

hijau. Feses cair, keluhan
 Keluhan
nyeri (rewel, menangis)
ketika BAB, BAK, kentut
3. Personal Hygiene Sebelum MRS ibu klien Setelah MRS ibu klien
(mandi, keramas, mengatakan anaknya mengatakan anaknya mandi
gosok gigi) mandi 2x perhari sehari sekali dengan diseka
 Frekuensi menggunakan air hangat
 Cara dan sabun, serta keramas
pemenuhan menggunakan sampo
4. Istirahat tidur Sebelum MRS ibu klien Saat MRS ibu klien
 Jumlah jam mengatakan terkadang mengatakan anaknya
tidur tidur pada di jam sekarang lebih sering tidur,
 No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
.
 Pola 09.00/10.00 WIB dan mungkin karena efek obat
 Keluhan bangun di jam 14.00/13.30 jadi lebih nyenyak.
wib. Dan malamnya
kadang tidur di pukul
19.00/20.00 WIB dan
bangun di sekitar pukul
06.00. keluhan kadang
kebangun nangis rewel
dikarenakan kesakitan di
perutnya sehingga tidur
tidak nyenyak.
5. Latihan/ olahraga
 Jenis
 Frekuensi
6. Gaya hidup

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum.
1) Kesadaran : Composmentis
2) Penampilan secara umum : Baik, terlihat pucat dan tidak bersemangat
3) Lingkar kepala : ....................................
4) Lingkar dada : .....................................
5) Lingkar perut : .....................................
6) Lingkar lengan : .....................................
7) Tanda-tanda vital :
TD : ....... mmhg
Frek nafas : 48 kali/menit
Nadi : 110 kali/menit
Suhu : 36  C
b. Kepala Dan Leher :
Kepala :bentuk kepala agak bulat lonjong tidak ada benjolan
Rambut :rambut berwarna hitam, sedikit kotor , tidak ada
 ketombe, tidak ada kutu kepala
Wajah :wajah kanan dan kiri simetris, sedikit pucat
Mata
Conjungtiva : Conjungtiva tidak anemis
Sclera : sclera non ikterik
cornea : cornea normaal/transparan
Palpebra : tidak dikaji
Pupil & refleks cahaya : pupil isokor
tio : tidak dikaji
visus : fungsi otot mata baik
Fungsi otot
Hidung
Obstruksi, simetris/tdk, :ada obstruksi, hidung simetris ada sekret
sekret
Perubahan suara, : Tidak ada perubahan suara, tidak terjadi afasia dan
afasia, dysfonia dysfonia
Telinga
Inspeksi
Telinga luar, : daun telinga normal tidak ada lesi
Membran tympani, : tidak dikaji
Sekret :tidak ada sekret
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

Mulut : mukosa bibir kering, tidak terjadi sianosis

Gigi Geligi : belum mempunyai gigi
Faring : faring tidak kemerahan
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil

Leher
JVP : tidak terjadi distensi pada vena jugularis
Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Trachea : tidak terjadi deviasi trakea

c. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
 Warna kulit sawo matang, kuku pendek, tidak ada edema, tidak ada eritema
Palpasi : CRT, perubahan akral , turgor, nyeri tekan, clubbing finger
CRT < 2 detik, akral hangat, tugor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
clubbin finger
d. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

e. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks, : bentuk dada normochest
struktur, : tidak dikaji
Pergerakan dinding : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
dada, diding dada
Stridor : tidak ada stidor
Palpasi
Vocal fremitus .......................................................................................
...................................
Perkusi
Suara perkusi :
Batas paru hepar : tidak dikaji

Auskultasi
Suara nafas (trakeal, : Vasikuler
bronkhial,
bronkovesikular)
Suara tambahan (rhonci, : tidak ada suara tambahan
wheezing, rales)

f. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis : …………….…….
Heart rate ……………………………………………
(bandingkan dg nadi) : tidak ada thrill
Thrill (+) / (-)
 Perkusi
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :

Auskultasi
A/BJ II : bunyi tunggal
P/BJ II Bunyi tunggal
T/BJ I Bunyi tunggal
M/BJ I Bunyi tunggal
BJ III / BJ IV (+)/(-)
Irama Galop (+)/(-)
Bising jantung / (+)/(-)
Murmur

g. Pemeriksaan Abdomen  :
Inspeksi
Bentuk : bentuk abdomen agak kembung
Bayangan vena : tidak ada bayangan vena
Benjolan / massa : adanya \memar pada perut dekstra

Auskultasi
Peristaltik usus :
Bruit aorta/a renal/a : tidak dikaji
femoralis
Perkusi
Suara perkusi : timpani
abdomen
Perkusi ginjal : tidak dikaji
Ascites (+)/(-)
Palpasi
Tanda nyeri : ada nyeri tekan
Massa : teraba massa
Hidrasi kulit : tugor kulit baik
Hepar : tidak dikaji
 Lien : tidak dikaji

h. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Tapak bersih, tidak berbau, dan tidak ada timbul rasa gatal
2) Pemeriksaan Anus

i. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :

Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
Tidak terjadi perubahan bentuk tulang
Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
Tidak ada atropi, tidak ada nyeri tekan
Edema : Pitting oedem / Non pitting oedem
Rentang gerak : Bebas / Terbatas / Disertai Nyeri

Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5

j. Pemeriksaan Neurologi   :
G.C.S
Orientasi : Tidak menyimpang, klien mampu mengenal/
mengingat orang. tempat, dan waktu.
Memori : Klien dapat mengingat kejadian yang terjadi pada
dirinya (klien tidak kehilangan memori)
Bicara : Klien mampu berbicara dengan jelas, tanpa ada
gangguan (komunikasi secara verbal)
Nervus I : Klien dapat merespon bau
Nervus II : Klien dapat melihat
Nervus III, IV, VI : Pupil klien isokor, klien dapat menggerakan bola mata
ke lateral, medial, atas, bawah, klien dapat membuka
dan menutup kelopak mata secara normal, kedudukan
bola mata normal
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan normal
Nervus VII : Wajah klien kiri dan kanan simetris, klien dapat
 menunjukkan ekspresi wajah
Nervus VIII : Fungsi pendengaran klien normal
Nervus IX : Indera pengecapan klien normal, klien mampu
merasakan makanan itu manis, gurih, atau pedas
Nervus X : Suara klien normal
Nervus XI : Klien mampu menoleh ke kanan dan kiri, serta klien
memiliki otot bahu yang kuat
Nervus XII : Lidah klien normal, klien mampu menggerakan
lidahnya
Fungsi Serebral & : Fungsi serebral (status mental normal), fungsi sensori
Sensoris baik tidak ada gangguan (klien mampu merasakan
sentuhan)

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella : Normal (ekstensi tungkai bawah)
- Biceps : Normal (fleksi lengan pada sendi siku)
- Triseps : Normal (ekstensi lengan bawah di sendi siku)
- Brachioradialis : Tidak dikaji
- Tendon Achilles : Tidak dikaji
Patologis
- Babinski : Normal (ekstensi ibu jari kaki & pengembangan jari-
jari kaki)
- Chadock : Tidak dikaji
- Openheim : Tidak dikaji
- Gonda : Tidak dikaji
- Shneffer : Tidak dikaji
- Meningeal Sign : Tidak dikaji

k. Data Penunjang
Hasil laboratorium : Terlampir
 Hasil Rontgen :
Hasil USG, EEG, CT scan :
l. Program dan Rencana Pengobatan

- Inj. Dexs ¼ gr 700cc/24 jam

- inj. Ranitidine 10 mg
- inj antrineum 100mg

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : Nyeri adanya di Nyeri akut berhubungan
Ibu klien mengatakan pembengkakan pada usus dengan agens cedera
anaknya ketika BAB,
BAK, dan kentut rewel
(menangis)
NO DATA PENYEBAB MASALAH

DO :
- rewel (menngis) merasa
tidak nyaman
- skala nyeri 9
- TTV :
Suhu : 36
N : 98 x/menit
RR : 48 x/ menit

2. DS : Adanya sekresi pada Bersihan jalan napas tidak

Ibu klien mengatakan dinding jalan nafas efektif
ananya batuk dan flu

DO :
- terlihat sesekali batuk dan
bersin-bersin
- adanya secret pada hidung
- RR: 48x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera ditandai dengan adanya memar pada perut
disertai pasien rewel kesakitan bila BAB dan BAK
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk secara
efektif ditandai dengan batuk disertai bersin dan adanya secret pada hidung, dengan RR
48x/menit
3. ..............................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan 04/01/2021 04/01/202
1
agens cedera ditandai dengan
adanya memar pada perut disertai
pasien rewel kesakitan bila BAB
dan BAK

2 Bersihan jalan napas tidak efektif 04/01/2021

04/01/202
berhubungan dengan
1
ketidakmampuan batuk secara
efektif ditandai dengan batuk
disertai bersin dan adanya secret
pada hidung, dengan RR
48x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut berhubungan Tujuan : 1. Melakukan BHSP 1. Agar pasien merasa
dengan agens cedera Setelah dilakukan tindakan 2. Melakukan pengkajian nyeri yg nyaman dengan kita
ditandai dengan adanya keperawatan selama 1x24 jam komprehensif meliputi lokasi, 2. Data dibutuhkan dlm
memar pada perut diharapakan nyeri berkurang karakteristik, awitan & durasi, mengevaluasi nyeri,
disertai pasien rewel frekuensi, kualitas, intensitas / menentukan pilihan
kesakitan bila BAB dan Kriteria Hasil : keparahan nyeri, & factor intervensi &
BAK - Keparahan nyeri yang presipitasinya menentukan
bias diamati dengan 3. Kendalikan faktor lingkungan yg bias efektivitas terapi
skala nyeri FACES mempengaruhi respons pasien terhadap 3. Teknik
- Tidak rewel Ketidaknyamanan nonfarmakologis bias
4. Mengajarkan orangtua klien tentang membantu
penggunaan teknik non farmakologis mengurangi nyeri.
(misalnya dengan menggendong) 4. Lingkungan yang
5. Kolaborasi dgn tim medis buat nyaman bisa
pemberian obat analgetik membantu relaksasi
5. Agen farmakologi
memiliki komposisi
yang bisa mengurangi
/menghilangkan nyeri
 dengan menekan
system saraf simpatis.

1. Agar pasien merasa

1. Melakukan BHSP nyaman dengan kita
2. Tujuan : 2. TTV : RR kali permenit, auskultasi 2. Mendapatkan data
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan suara napas catat adanya suara dan analisis keadaan
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam tambahan pasien untuk
berhubungan dengan diharapkan bisa 3. Posisikan klien untuk memaksimalkan memastikan
ketidakmampuan batuk mempertahankan ventilasi kepatenan jalan napas
secara efektif ditandai bersihan jalan nafas 4. Ajarkan pada keluarga bagaimana cara 3. Agar pasien bisa
dengan batuk disertai melakukan inhalasi uap mengoptimalkan
bersin dan adanya secret Kriteria hasil : 5. Berikan penjelasan pada pasien ventilisasi
pada hidung, dengan RR - Batuk efektif bagaimana cara penanganan gangguan 4. Supaya keluarga
48x/menit - suara napas yang bersih bersihan jalan napas dapat mengotimalkan
- menunjukan jalan nafas penggunaan inhalasi
yang paten dalam uap dalam
rentan normal pengobatan
- 5. Supaya paham
mengenai gangguan
apasaja penyebab
gangguan bersihan
jalan nafas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
04/01/ Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan BHSP
2021
dengan agens cedera - Keluarga klien dan klien
ditandai dengan adanya kooperatif
memar pada perut disertai 2. Melakukan tindakan mengukur
pasien rewel kesakitan bila Tanda-tanda vital
BAB dan BAK - Suhu : 36
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 48 x/menit
3. Melakukan pengamatan skala
nyeri menggunakan skala nyeri
FACES
4. Pemeriksaan bising usus (+)
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan mendukung
- Tidak ada lagi suara ribut
- Apabila rewel dialihkan
dengan memutar video kartun
di HP keluarga pasien
- Terapi bermain
(menggunakan media
boneka)

6. Edukasi nutrisi perkembangan usia

7. Sesuaikan suhu ruangan yang
menyamankan individu
- Suhu di ruangan klien sesuai
dengan keinginan klien
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
04/01/ Bersihan jalan napas tidak 1. Melakukan BHSP
2021 - Keluarga pasien kooperatif
efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan batuk 2. Melakukan tindakan mengukur

secara efektif ditandai Tanda-tanda vital

dengan batuk disertai bersin - Suhu : 36

dan adanya secret pada - Nadi : 98 x/menit

hidung, dengan RR - RR : 48 x/menit

48x/menit 3. Nebulizer 1 kali perhari

4. Menyarankan fisioterapi nafas
- keluarga pasien kooperatif
5. kondisi lingkungan penyebabnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX KEP HARI / TANGGAL

05-01-2021
1. Nyeri akut S:
ibu klien mengatakan
berhubungan
anaknya sudah bisa tidur
dengan agens nyenyak, rewel bekurang,
bisa terseyum, BAB 4 kali
cedera ditandai
cair dan masih berlendir
dengan adanya
O:
memar pada
- Pasien masih
perut disertai nampak lemah
- RR : 38
pasien rewel
- Suhu : 36,9
kesakitan bila - N : 98
- Kesadaran :
BAB dan BAK
composmentis

A : Masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
 NO DX KEP HARI / TANGGAL
05-01-2021
2. Bersihan jalan
napas tidak S:
efektif ibu klien mengatakan batuk
berhubungan berkurang
dengan
ketidakmampua O:
n batuk secara - Pasien masih
efektif ditandai nampak lemah
dengan batuk - RR : 38
disertai bersin - Suhu : 36,9
dan adanya - N : 98
secret pada - Kesadaran :
hidung, dengan composmentis
RR 48x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
NO DX KEP HARI / TANGGAL
05-01-2021
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
05/01/ Nyeri akut S:
2021 berhubungan ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa tidur
dengan agens nyenyak, rewel bekurang, bisa terseyum, BAB 4 kali
cedera ditandai cair dan masih berlendir
dengan adanya
memar pada perut O:
disertai pasien - Pasien masih nampak lemah
rewel kesakitan bila - RR : 38
BAB dan BAK - Suhu : 36,9
- N : 98
- Skala nyeri 8
- Kesadaran : composmentis

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

05/01/ Bersihan jalan S:

2021 napas tidak efektif ibu klien mengatakan batuk berkurang
berhubungan secret berkurang
dengan O:
ketidakmampuan - Pasien masih nampak lemah
batuk secara efektif - RR : 38
ditandai dengan - Suhu : 36,9
batuk disertai - N : 98
bersin dan adanya - Suara tambahan:
secret pada hidung, - grok-grok
dengan RR
48x/menit - Kesadaran : composmentis

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
06/01/ Nyeri akut S:
2021 berhubungan ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa tidur
dengan agens nyenyak, rewel bekurang, bisa terseyum, BAB 3 kali
cedera ditandai cair dan masih berlendir
 dengan adanya
memar pada perut O:
disertai pasien - Pasien masih nampak lemah
rewel kesakitan bila - RR :
BAB dan BAK - Suhu : 36,2
- N:
- Skala nyeri 7
- Kesadaran : composmentis

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

06/01/ Bersihan jalan S:

2021 napas tidak efektif ibu klien mengatakan batuk berkurang
berhubungan
dengan O:
ketidakmampuan - Pasien masih nampak lemah
batuk secara efektif - RR :
ditandai dengan - Suhu : 36,9
batuk disertai - N:
bersin dan adanya - Suara tambahan:
secret pada hidung, - sudah tidak ada
dengan RR
48x/menit - Kesadaran : composmentis

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi