FARMASI KLINIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Disusun oleh :

Riski Amalia P. 21904101013

Safira Wahyu N. 219041014

Rahma Auri W. 21904101015

Dipranastri W. 219040101016

Pembimbing:

Apt. Wara Rejeki, S.Si

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

LABORATORIUM ILMU FARMASI KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2020
 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah,

serta inayah-Nya kepada penyusun sehingga laporan farmasi klinis dengan judul

“Farmasi Klinis” ini dapat diselesaikan sesuai dengan rencana yang diharapkan.

Tujuan penyusunan laporan farmasi klinis ini guna memenuhi tugas Kepaniteraan

Klinik Madya bagian Ilmu Farmasi Kedokteran serta melatih dalam menggunakan

ilmu farmasi klinis di kegiatan sehari-hari sebagai seorang dokter nantinya.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan.Untuk itu,

saran dan kritik dari para pembaca sangat diharapkan demi perbaikan laporan ini.

Atas saran dan kritik pembimbing dan pembaca, penyusun ucapkan terimakasih.

Semoga laporan ini bermanfaat bagi penyusun, pembaca serta rekan-rekan lain

yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang farmasi

kedokteran.

Malang, 26 September 2020

Penulis
 3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................... 4

1.2 TUJUAN......................................................................................…..………………. 5

BAB II PEMBAHASAN

2.1 REKONSILIASI OBAT ……………….................................................................... 6

FORMULIR REKONSILIASI OBAT…………................................................... 8

PEMANTAUAN TERAPI OBAT…………......................................................... 9

FORMULIR KONSELING PASIEN…………................................................... 11

BAB III PENUTUP

3.1 KESIMPULAN ....................................................................................................... 12

3.2 SARAN..................................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 13

 4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan
pasien, penyediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat termasuk pelayanan
farmasi klinik. Farmasi klinik adalah pelayanan langsung yang diberikan tenaga
farmasi kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan
meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena obat. Pelayanan farmasi klinik
terbukti efektif dalam menangani terapi pada pasien. Selain itu, pelayanan tersebut
juga efektif untuk mengurangi biaya pelayanan kesehatan dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.1
Rumah sakit memiliki dua kegiatan utama dalam aspek Pelayanan Kefarmasian di
yaitu penyediaan perbekalan farmasi dan pelayanan farmasi klinik. Pelayanan
Kefarmasian oleh seorang apoteker yang beriorientasi pada pasien di rumah sakit
lebih dikhususkan pada pemberian pelayanan farmasi klinik dengan tujuan untuk
meminimalkan terjadinya permasalahan terkait obat atau Drug Related Problems
(DRPs) dan meningkatkan keselamatan pasien.1 Pelayanan farmasi klinik di rumah
sakit meliputi : Pengkajian dan pelayanan Resep, Penelusuran riwayat penggunaan
obat, Rekonsiliasi obat, Pelayanan Informasi Obat (PIO), Konseling, Visite,
Pemantauan Terapi Obat (PTO), Monitoring Efek Samping Obat (MESO), Evaluasi
Penggunaan Obat (EPO), Dispensing sediaan steril, Pemantauan Kadar Obat dalam
Darah (PKOD), dan Rekonsiliasi obat yang akan dibahas dalam makalah ini.2
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah
terjadinya kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan, duplikasi,
kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication error) rentan terjadi
pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang
perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan
primer dan sebaliknya.1

1.2 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui bagaimana cara rekonsiliasi obat
 5

2. Mengetahui bagaimana cara konseling

3. Mengetahui bagaimana cara pemantauan terapi obat

BAB II
PEMBAHASAN
 6

2.1 Rekonsiliasi obat

Standar pelayanan kefarmasian di rumah sakit ditetapkan antara lain dalam upaya
melindungi keselamatan pasien (patient safety) dari penggunaan obat yang tidak rasional.
Pelayanan kefarmasian di rumah sakit dilakukan oleh apoteker meliputi kegiatan
pengelolaan obat dan pelayanan farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinik merupakan
pelayanan langsung yang diberikan apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan
outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping obat, salah satunya
adalah kegiatan rekonsiliasi obat5.

Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan antara instruksi pengobatan

dokter dan obat yang telah didapatkan atau dibawa pasien sebelum masuk rawat inap.
Rekonsiliasi obat dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan obat (medication error)
sepperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis, atau interaksi obat. Tujuan
dilakukan rekonsiliasi obat yaitu memastikan informasi yang akurat tentang obat yang
digunakan pasien, mengidentifikasi ketidak sesuaian akibat tidak terdokumentasinya
instruksi dokter, dan mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi
dokter5.

Tahap proses rekonsiliasi obat yang dilakukan oleh apoteker di rumah sakit
dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan dengan mencatat dan memverifikasi obat
yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi data karakteristik pasien, nama obat,
dosis, frekuensi, rute pemberian, obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan
dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping obat yang pernah terjadi. Semua obat
yang digunakan pasien tiga bulan terakhir, baik obat resep, obat bebas maupun herbal
harus dilakukan proses rekonsiliasi obat5.

Data pada proses rekonsiliasi obat dicatat pada formulir rekonsiliasi obat.
Kesimpulan rekonsiliasi obat yaitu : pengobatan tidak dilanjutkan, pengobatan
dilanjutkan pada saat pasien masuk RS dengan perubahan regimen dan diskrepansi
pengobatan antara profil pasien sebelum rawat inap dan hasil wawancara pasien. Tujuan
rekonsiliasi obat adalah melindungi pasien dari penggunaan obat tidak rasional. Kriteria
pengunaan obat rasional adalah : tepat diagnosis, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis,
tepat cara pemberian, tepat waktu pemberian, dan tepat lama pemberian6.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa peran farmasi klinik dalam rekonsiliasi

obat dapat menurunkan medication error, penurunan biaya terkait medication error dan
menyediakan dokumentasi pengobatan pasien yang akurat. Penelitian menunjukkan
 7

bahwa sejumlah besar diskrepansi yang signifikan dapat dideteksi melalui proses
rekonsiliasi obat7,8.

Pada kasus ini rekonsiliasi dilakukan pada pasien yang datang ke IGD pada
tanggal 8 21 september 2020 dengan keluhan lemah pada pemeriksaan fisik TD: 170/100,
HR:110, T: 40,3℃, GDA: 590. Pasien didiagnosa CVA+Diabetes Melitus +Hipertensi+
Psikosis. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien
disarankan untuk rawat inap. Tatalaksana yang didapatkan di IGD atau tahap setelah
admisi yaitu, pemberian cairan ringer asetat 20 tpm, injeksi Omeprazol 40 mg IV, injeksi
santagesik 1 gr, injeksi ondansetron 4 mg, injeksi apidra IV 20 IU, injeksi levofloksasin
750 mg, dan paracetamol 1 gr.
 8

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

NAMA PASIEN : Ny. K Alergi/Intoleransi:
Riwayat NAMA DOKTER : DR.G dan DR.B
NO. RM : 11****
TANGGAL MRS : 21 September 2020
Tidak Ada Riwayat Alergi Obat
OBAT RESEP
Jml Obat Status Obat Status Obat
No Nama Dagang Nama Generik Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Tersisa Saat Admisi Saat Pindah* Catatan

1 Infus RA Ringer acetated 20 tetes per menit IGD 20-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
2 Levofloxacin Levofloxacin Injeksi 1x750mg Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
3 Neurobion 5000 Multivitamin B1, B6, B12 1x 1 ampul (3ml) IGD 20-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
4 Apidra Insulin glulisin 20 IU, 16 IU, 6 IU Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
5 Omeprazole Omeprazole Injeksi 40mg Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
6 Santagesik Paracetamol Injeksi 1gram Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
7 Ondansentron Ondansentron Injeksi 8gram/12 jam Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
8 Piracetam Piracetam PO 2x1 gram Ruang Rawat inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
9 Prorenal Esensial ketoacid 3x 1 tablet Ruang Rawat inap 22-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
10 Candesartan Candesartan PO 1x16mg Ruang Rawat inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S L/S Obat dilanjutkan diruangan
11 Citicolin Citicolin Injeksi 2x500mg Ruang Rawat inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S
m
L/S Obat dilanjutkan diruangan
12 Pregabalain Pregabalain 3x75mg Ruang Rawat inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S Lm/S Obat dilanjutkan diruangan
13 Simvastatin Simvastatin PO 1X20mg Ruang Rawat inap 23-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S
m
L/S Obat dilanjutkan diruangan
14 Clopidogrel Clopidogrel Injeksi 1x75mg Ruang Rawat inap 22-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S m
L/S Obat dilanjutkan diruangan
15. Lantus Insulin glargine Injeksi 1 x 8 IU, 10 IU Ruang Rawat Inap 21-9-2020 Masih dilanjut - L/T/S
m
L/S Obat dilanjutkan diruangan
16 D40% Dextrose 40% 1 flacon 25 ml Ruang Rawat Inap 23-9-2020 23-9-2020 - L/T/S L /mS Obat dilanjutkan diruangan
m
OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll)
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Jml Obat Status Obat Status Obat Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang

1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh:
Status pasien di Medical Record Apoteker : Ayu Riski Tgl:26.09.20
Pasien / Keluarga Pasien Nama: Telepon :
Kunarcik Telp: - Keterangan
TABEL 2.1. FORMULIR REKONSILIASI OBAT Formulir diisi lengkap lingkari salah satu huruf dibawah ini:
L : lanjut
Apotek di luar RS Nama: T : Tunda
Telp: S : Stop
Lainnya (sebutkan) :
 9
TABEL 2.2. PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

No Identitas Nama obat dan Dosis Cara Lama Masalah yang berkaitan dengan penggunaan Rekomendasi
. pasien komposisi pemberian pemberian obat
1. Nama 1. Omeprazole 1 x 40 mg IV Masih 1. Monitoring
Pasen : 2. 1 x 1 gr IV lanjut efektivitas
Ny.K Acethaminophen IV Masih fungsi motorik
Diagnosa : (Paracetamol) 1 x 4-8 mg IV lanjut dan
CVA + 3. ondansetron 1 x 750 IV Masih neurologis.
Diabeters 4. Levofloksasin mg P.O lanjut 2. Monitoring
mellitus + 5. Piracetam 2 x 1 gr P.O Masih keadaan klinis
Hipertensi + 6. Candesartan 1 x 16 mg P.O lanjut pasien.
Psikosis 7. Simvastatin 1 x20mg I.V Masih Monitoring
8. Clopidogrel 1 x 75 mg I.V lanjut penggunaan
9. Citikolin 2 x 500 PO Masih clopidogrel
10.Neurobion mg PO lanjut karena dapat
11. Pregabalin 1x IV Masih meningkatkan
12. Infus RA 5000mg IV lanjut resiko
13. D40% 2 x SC Masih perdarahan.
14. Lantus 75mg SC lanjut 3. Monitoring
15. Apidra 20 tpm Masih kadar gula
1 flacon PO lanjut darah pasien
16. Prorenal 25 ml Masih MAYOR dan tanda
8 IU, 10 lanjut 1.omeprazole + clopidogrel hipoglikemia.
IU Masih Interaksi Obat : 4. Monitoring
20 IU, 16 lanjut omeprazole menurunkan efek clopidogrel tekanan darah
IU, 6 IU Masih dengan mempengaruhi metabolisme enzim hati pada pasien
3x1 lanjut yaitu CYP2C19. untuk
tablet Masih Hindari atau Gunakan Obat Alternatif. mencegah
lanjut Khasiat Clopidogrel dapat dikurangi dengan perburukan
Masih obat yang menghambat CYP2C19. kondisi pasien.
lanjut 5. Monitoring
 10

Masih Penghambatan agregasi platelet oleh kadar

lanjut clopidogrel sepenuhnya disebabkan oleh kolesterol
Masih metabolit aktif. pada darah
lanjut Clopidogrel dimetabolisme menjadi metabolit karena
aktif, sebagian oleh CYP2C19.3 penderita
Masih diabetes yang
lanjut 2.levofloxacin + insulin glargine menunjukkan
levofloxacin meningkatkan efek insulin glargine peningkatan
dengan sinergisme farmakodinamik. prevalensi
abnormalitas
3. levofloxacin + insulin glulisine dari profil
levofloxacin meningkatkan efek insulin lipid beresiko
glulisine dengan sinergisme farmakodinamik. terjadinya
penyakit
MODERATE kardiovaskuler
1.omeprazole x simvastatin .
Interaksi Obat : 6. Monitoring
Kombinasi obat-obatan ini dapat meningkatkan efek samping
kadar dan efek simvastatin dalam darah. Hal ini dari
dapat meningkatkan risiko efek samping seperti lefofloxaxin
kerusakan hati dan kondisi langka namun yaitu mual dan
serius, yang disebut rhabdomyolysis yang muntah.
melibatkan kerusakan jaringan otot rangka. 7. Monitoring
Dalam beberapa kasus, rhabdomyolysis dapat ada atau tidak
menyebabkan kerusakan ginjal bahkan gejala
kematian. Diperlukan penyesuaian dosis atau rhabdomiolisis
pemantauan lanjutan untuk menggunakan karena
kombinasi kedua obat dengan aman, atau interaksi obat
menggunakan obat alternatif yang tidak dari
berinteraksi. 4 omeprazole
dan
simvastatin.
2.Lefofloxaxin+Ondansetron 8. Penderita
 11

Interaksi Obat : harus selalu

Menggunakan levofloxacin bersama dengan menjaga berat
ondansetron dapat meningkatkan risiko irama badan ideal,
jantung tidak teratur yang berpotensi makan
mengancam nyawa, meskipun efek sampingnya makanan
relatif jarang. Pasien yang rentan karena sehat,
interaksi obat ini yaitu jika memiliki kondisi melakukan
jantung yang disebut congenital long QT aktifitas fisik,
syndrome, penyakit jantung lainnya, kelainan dan tidak
konduksi, atau gangguan elektrolit (misalnya, merokok
kehilangan magnesium atau kalium karena diare
atau muntah yang berat atau berkepanjangan). 4
3.Levofloxacin+ multivitamin dengan
mineral (pro renal)
tidak boleh dikonsumsi secara bersamaan.
Produk yang mengandung magnesium,
aluminium, kalsium, zat besi, dan / atau mineral
lain dapat mengganggu penyerapan levofloxacin
ke dalam aliran darah dan mengurangi
efektivitasnya.

4.Candesartan + Insulin glulisine (Apidra)

Menggunakan candesartan bersama dengan
insulin atau obat diabetes tertentu lainnya dapat
meningkatkan risiko hipoglikemia, atau gula
darah rendah.

5.Candesartan + Insulin glargine

Menggunakan candesartan bersama dengan
insulin atau obat diabetes tertentu lainnya dapat
meningkatkan risiko hipoglikemia, atau gula
darah rendah
 12

6.Pregabalin x Candesartan
Menggunakan pregabalin bersama dengan
candesartan dapat menyebabkan angioedema,
suatu kondisi yang berhubungan dengan
pembengkakan pada wajah, mata, bibir, lidah,
tenggorokan, dan kadang-kadang juga tangan
dan kaki. Angioedema dapat terjadi dengan
dosis obat pertama atau setelah banyak dosis. 4
7.piracetam + clopidogrel
piracetam meningkatkan efek clopidogrel
dengan sinergisme farmakodinamik

INTERAKSI DENGAN MAKANAN

Simfastatin + anggur :
anggur dapat secara signifikan meningkatkan
kadar simvastatin dalam darah. Hal ini dapat
meningkatkan risiko efek samping seperti
kerusakan hati dan rhabdomyolysis yang
melibatkan kerusakan jaringan otot rangka.
Dalam beberapa kasus, rhabdomyolysis dapat
menyebabkan kerusakan ginjal bahkan
kematian. Anda harus menghindari konsumsi
anggur selama pengobatan dengan simvastatin.

Pregabalin + alkohol :
 13

Alkohol dapat meningkatkan efek samping

pregabalin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Beberapa
orang mungkin juga mengalami gangguan
dalam berpikir dan menilai. Anda harus
menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan pregabalin.

insulin glargine (lantus) + alkohol :

Alkohol dapat mempengaruhi kadar glukosa
darah pada pasien diabetes. Hipoglikemia (gula
darah rendah) dan hiperglikemia (gula darah
tinggi) dapat terjadi, tergantung pada seberapa
banyak dan seberapa sering Anda minum. Anda
harus menghindari penggunaan alkohol jika
diabetes Anda tidak terkontrol dengan baik atau
jika Anda memiliki trigliserida tinggi, neuropati
(kerusakan saraf), atau pankreatitis.

Candesartan + makanan dengan kalium

tinggi :
Jika menggunakan candesartan, harus
menghindari pengganti garam yang
mengandung kalium atau suplemen kalium
karena menyebabkan tingginya kadar kalium
dalam darah. Kadar kalium yang tinggi dapat
menyebabkan kelemahan, detak jantung tidak
teratur, kebingungan, kesemutan pada
ekstremitas, atau perasaan berat di kaki.

Lefofloxaxin sebagai larutan oral diberikan

dengan makanan enteral :
levofloxacin mungkin tidak bekerja dengan
 14

baik. Anda dapat menghentikan pemberian

makan selama 1 jam sebelum dan 2 jam setelah
dosis levofloxacin. Namun, ini masih tidak
sepenuhnya menghindari interaksi dan mungkin
tidak selalu dapat dilakukan. Tablet oral
Levofloxacin dapat dikonsumsi tanpa
memperhatikan makanan.

Apidra (insulin glulisine) + alkohol :

Alkohol dapat mempengaruhi kadar glukosa
darah pada pasien diabetes. Hipoglikemia (gula
darah rendah) dan hiperglikemia (gula darah
tinggi) dapat terjadi, tergantung pada seberapa
banyak dan seberapa sering minum alkohol.
Pasien harus menghindari penggunaan alkohol
jika diabetes tidak terkontrol dengan baik atau
jika memiliki trigliserida tinggi, neuropati
(kerusakan saraf), atau pankreatitis.
 15

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Farmasi klinik adalah pelayanan langsung yang diberikan tenaga farmasi kepada pasien
dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping
karena obat. Dalam mengembangkan kemampuan dan pengetahuan terkait farmasi klinis
mahasiswa Program Pendidikan Dokter UNISMA melakukan telaah pada salah satu pasien RSI
UNISMA yang berupa rekonsiliasi obat, pemantauan terapi obat dan konseling pasien.

3.2 Saran

Bagi mahasiswa perlu meningkatkan kemampuan dalam kemandirian pencarian

informasi dan referensi sehingga tidak mengurangi ilmu yang bisa didapatkan. Dikarenakan
keterbatasan tersebut, penulis sadar dalam laporan ini masih terdapat kekurangan dan jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, dibutuhkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna
memperbaiki laporan selanjutnya.
 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan RI. 2019. Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di

Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.
2. Kementrian Kesehatan RI. 2016. Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.
3. Anonim. 2020. Prescription Drug Information,Interaction & Side effects, Terdapat di
http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Diakses tanggal 26 September 2020 pukul
15.00 WIB)
4. Anonim. 2020. Drug Interaction Checker (online) http://www.reference.medscape.com
(Diakses tanggal 26 September 2020 pukul 15.30 WIB)
5. Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
6. Mueller SK, Sponsler KC, Kripalani S, Scnipper JL. Hospital-based medication
reconciliation practices. Arch Intern Med.2012;172(7):1057-69.
7. World Health Organization. The Rational use of drugs: Report of the Conference of
Experts.1985.
8. Komisi Akreditasi Rumah sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit: Standar Akreditasi
Versi 2012.2012;(12):142-165.