SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :01/PPK/PREK/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Nomor SIPA : 158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi/PBF : PT Kimia Farma (Persero) Tbk

Alamat : Jalan Veteran No. 9
Telp : 0213847709

Jenis obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi

1 Ergotamin 1 mg Ergotamin + Kafein Tablet Tablet 2200 Dua Ribu

+ Kafein 50 mg Ergotamin 1 mg + Dua Ratus
Kafein 50 mg

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Puskesmas : Puskesmas Prambanan Klaten
Alamat : Jalan Raya Yogya-Solo KM 19 Kemudo Prambanan, Klaten, Jawa Tengah

Klaten, 2 September 2020

Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt

158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
awa Tengah
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :01/PPK/PREK/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Nomor SIPA : 158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi/PBF : PT Kimia Farma (Persero) Tbk

Alamat : Jalan Veteran No. 9
Telp : 0213847709

Jenis obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi

1 Ergotamin 1 mg Ergotamin + Kafein Tablet Tablet 2200 Dua Ribu

+ Kafein 50 mg Ergotamin 1 mg + Dua Ratus
Kafein 50 mg

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Puskesmas : Puskesmas Prambanan Klaten
Alamat : Jalan Raya Yogya-Solo KM 19 Kemudo Prambanan, Klaten, Jawa Tengah

Klaten, 2 September 2020

Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt

158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
 SURAT PERMINTAAN OBAT

Nomor SP :01/PPK/PREK/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Nomor SIPA : 158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi/PBF : PT Kimia Farma (Persero) Tbk

Alamat : Jalan Veteran No. 9
Telp : 0213847709

Jenis obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi

1 Ergotamin 1 mg Ergotamin + Kafein Tablet Tablet 2200 Dua Ribu

+ Kafein 50 mg Ergotamin 1 mg + Dua Ratus
Kafein 50 mg

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Puskesmas : Puskesmas Prambanan Klaten
Alamat : Jalan Raya Yogya-Solo KM 19 Kemudo Prambanan, Klaten, Jawa Tengah

Klaten, 26 oK September 2020

Imam Nur Alif Khusnudin, S.Farm., Apt

158a/1/SIPA_33.10/VII/2020
awa Tengah
 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Di KLATEN

SURAT PERMINTAAN OBAT

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1 OSELTAMIVIR 75 MG KAPSUL 10
2 AZITROMICIN TAB 500 MG TABLET 10

Yang Meminta,
Kepala Puskesmas Prambanan

dr. Andi Markoco

NIP. 19770407 2005 01 1 011