SURAT PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

DATA PEMOHON :
1. Nama Asuransi : BCA INSURANCE
2. Nama Tertanggung : ____________________________________________________________________________________________
3. Alamat Tinggal sekarang : ____________________________________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________________________________
4. Kota : ____________________________________ 5. Kode Pos : _____________________________________
6. Telepon : ____________________________________ 7. FAX : _____________________________________
8. Contact Person : ____________________________________________________________________________________________
9. Email : ____________________________________________________________________________________________
10. Alamat Pengiriman Dokumen :
Alamat Penagihan Premi : ____________________________________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________________________________
Telepon Penagihan : ____________________________________________________________________________________________

DATA KENDARAAN :
1. Merk : ____________________________________________ 2. Jenis : ______________________________________
3. No Polisi : ____________________________________________ 4. Warna : ______________________________________
5. No. Rangka : ____________________________________________ 6. Tahun : ______________________________________
7. No Mesin : ____________________________________________
8. Perlengkapan Tambahan  Standar (tidak ada)  Ada (harap diperinci), sebagai berikut :

NAMA PERLENGKAPAN TYPE HARGA (Rp)

9. Penggunaan Kendaraan  Pribadi / Dinas Perusahaan  Komersil / Disewakan

10. Klausula / Leasing  TIDAK  Ya, Sebutkan : ____________________________________________
11. Jumlah Pertanggungan / TSI (termasuk Perlengkapan) : Rp. ___________________________________________________________________
12. Periode Pertanggungan ______________________________________ s/d ______________________________________________________
13. Jenis Pertanggungan :  Comprehensive
 Total Loss Only
 Huru Hara (RSCCTS)
 Act Of GOD / Bencana Alam (TSHFL & EQ)
 TJH / TPL Rp. ______________________________________________________
 Personal Accident Driver Rp. ______________________________________________________
 Personal Accident Passenger Rp. ______________________________________________________

14. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
 Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari perjanjian pertanggungan
yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya klaim oleh
Penanggung.
 Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini, baru berlaku setelah premi dibayar lunas kepada Penanggung.

Tanggal ________________________________ Tanggal ________________________________

Tertanggung, Penerima,

Ttd Ttd & Stempel

(__________________________) (__________________________)

Created by : Hendra Wijana