Kegawatdaruratan Yang Berhubungan Dengan
Kegawatdaruratan Yang Berhubungan Dengan
PENDAHULUAN
kematian dan kecacatan. Kegawatdaruratan medis dapat dan memang terjadi dalam
praktek dokter gigi. Dokter gigi memiliki tanggung jawab untuk mengenalinya dan
Salah satu komplikasi yang paling umum dari semua operasi adalah perdarahan
perdarahan dari pembuluh darah vena pada tulang pendukung tetapi juga dapat
1
Pasien yang memiliki hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit liver, defisiensi
platelet, hemofilia, faktor defisiensi von Willebrand, atau defisiensi vitamin K (akibat
menyeluruh dan mendapatkan konsultasi medis yang tepat seperti yang ditunjukkan.2
memberikan perawatan pertama hingga bantuan medis yang lebih ahli dapat
bedah mulut yang behubungan dengan perdarahan, serta bagaimana pencegahan dan
2
BAB II
PEMBAHASAN
penanganan yang tepat merupakan hal utama dalam mengurangi kemungkinan dari
peristiwa yang merugikan. Pengakuan dari pasien yang mungkin pernah mengalamai
memulai.1 Pusat dari hal tersebut adalah memahami dengan menyeluruh riwayat
medis pasien, termasuk riwayat obat. Pengetahuan ini digunakan dalam perencanaan
Pemeriksaan riwayat medis dan obat secara menyeluruh wajib dan harus
mengurangi peluang masalah untuk timbul. Saat pasien memiliki kondisi medis maka
3
pengobatan dan dapat menyoroti pasien dengan pengobatan yang mungkin lebih tepat
dilakukan pada waktu tertentu atau di pusat-pusat spesialis. Catatan medis dan obat
harus diperbarui setiap tahun, dan setiap perubahan diperhatikan selama rencana
perawatan berkelanjutan harus kembali dinilai dan dicatat pada setiap kunjungan. 1,3
sepeerti:4
Dokter gigi harus bertanya apakah ada perdarahan terus-menerus pada prosedur
operasi sebelumnya atau pada saat kecelakaan? Bagaimana dengan operasi pada
rongga mulut sebelumnya? Apakah perdarahan lalu lebih dari 24 jam, atau
apakah Anda memerlukan perhatian khusus dari dokter gigi atau dokter?"
menstruasi berat? Apakah mereka pernah berdarah secara spontan? Jika pasien
menjawab positif terhadap semua pertanyaan ini, maka mereka mungkin harus
dirujuk ke ahli bedah mulut dan maksilofasial untuk pengobatan atau untuk
Jika jawaban untuk pertanyaan ini adalah positif dan jika pasien tidak mengambil
resep atau obat homeopati yang mungkin bertanggung jawab untuk itu, maka
menunjukkan kebutuhan untuk tes waktu perdarahan. Masalah ini bisa menjadi
4
3. Apakah ada riwayat masalah perdarahan dalam keluarga?
Jika kondisi ini diduga, pasien harus dirujuk ke ahli hematologi atau pusat
cacat platelet, seperti mudah memar. Ini bisa bersifat kuantitatif atau kualitatif,
Bagaimana riwayat hepatitis, kanker hati atau jaundice? Apakah ada riwayat
Tekanan darah tinggi sistolik (lebih dari 180) dapat menjadi penyebab
perdarahan yang berlebihan selama operasi. Dalam hal ini, mereka harus dirahut
mulut.
Pertanyaan ini berkaitan dengan obat baik dengan atau tanpa resep. Penggunaan
obat adalah penyebab tak tercatat paling umum dari perdarahan pada pasien
bedah mulut. Pasien mungkin tidak tahu apakah obat yang diberikan memberikan
5
perdarahan atau mengganngu koagulasi antara lain aspirin, obat-obat anti
2.2 PERDARAHAN
pembuluh darah. Perdarahan kapiler dapat terjadi pada keadaan kongesti kronis.
Robeknya suatu arteri atau vena disebabkan oleh cedera vaskular, yaitu trauma,
aterosklerosis, atau erosi karena radang atau neoplasia pada dinding pembuluh darah. 5
Perdarahan mungkin merupakan komplikasi yang paling ditakuti karena oleh dokter
dan sekunder. Perdarahan primer terjadi akibat cedera pada suatu jaringan sebagai
akibat langsung dari rusaknya pembuluh darah. Perdarahan reaksioner terjadi setelah
peningkatan lokal yang membuka dengan paksa pembuluh darah yang dilapisi oleh
sesuatu yang natural ataupun artifisial. Perdarahan reaksioner juga dapat terjadi akibat
sekunder terjadi akibat infeksi yang menghancurkan bekuan darah atau mengulserasi
6
dinding pembuluh darah. Karena perdarahan ini disebabkan oleh infeksi, maka
pada pembuluh kapiler. Perdarahan arteri dapat dikenali dengan warna darah yang
keluar adalah merah cerah (mengandung banyak oksigen) dan semburan darahnya
juga menyebabkan tipe perdarahan ini sulit dikontrol. Sebagaimana jumlah darah
yang beredar dalam tubuh turun begitu juga tekanan darah pasien. Perdarahan vena
darahnya berwarna merah gelap, alirannya kontinyu, dan ritmenya sesuai dengan
pernapasan, bukan detak jantung. Karena tidak berada dalam tekanan, maka
perdarahan vena tidak menyembur dan lebih mudah ditangani. Pada perdarahan
kapiler darah merembes dari luka terus namun perlahan-lahan. Kemungkinan dapat
kejadian yang tidak diharapkan yaitu perdarahan pada arteri atau vena. Regio-regio
yang berisiko tinggi adalah palatum dengan a. palatina mayor, vestibulum bukal
dengan molar bawah dengan a. fasialis, margo anterior ramus mandibulae yang
merupakan jalur perjalanan dari a. buccalis dan region apikal molar ketiga yang
7
dan malformasi arterovenous adalah yang paling berbahaya. Secara umum, adanya
lesi yang tumbuh dengan cepat kemungkinan berbahaya karena pertumbuhan tersebut
2.2.2 Etiologi
dari pembuluh darah vena pada tulang pendukung tetapi juga dapat disebabkan oleh
kegagalan debridement semua jaringan granulasi dari soket, laserasi jaringan lunak,
pasien juga dapat berkontribusi untuk perdarahan pasca-operasi yang berlebihan dan
berkepanjangan.2 Hal tersebut terjadi karena pasien tidak mematuhi instruksi pasca
operasi oleh pasien, tindakan seperti penekanan soket dengan menggunakan lidah
atau kebiasaan pasien menghisap daerah bekas pencabutan, serta berkumur secara
berlebihan.6
Pasien yang mengkonsumsi obat seperti Coumadin, Aspirin, Plavix, dan agen
8
sangat penting dalam konsultasi pra-operasi untuk mendapatkan riwayat kesehatan
menyeluruh dan mendapatkan konsultasi medis yang tepat seperti yang ditunjukkan.2
Ada empat sumber vaskular yang menyediakan darah ke rongga mulut yang
dapat menyebabkan perdarahan serius jika terganggu selama prosedur bedah mulut
yang kadang-kadang mengancam jiwa. Ini adalah arteri lingual, fasial, alveolaris
napas bagian atas dari perdarahan telah terjadi dari luka tusukan lidah, biopsi dari
lidah atau dasar mulut, dan perforasi implan keluar korteks lingual mandibula.
Arteri fasial juga merupakan cabang langsung dari karotid eksternal. A. fasial
didampingi oleh vena Fasial anterior, dan keduanya melintas pada lateral pipi ke
mucobuccal, bukal pada gigi posterior rahang bawah, bisa memotong salah satu dari
merupakan cabang terbesar dari dua cabang terminal dari karotid eksternal. Saat
foramen mandibula dan kanal mandibula. Sebuah cabang mental yang muncul dari
foramen mental untuk menyuplai dagu dan bibir bawah. Arteri mylohyoid melintasi
sepanjang permukaan medial mandibula dalam alur mylohyoid dan menyuplai otot
9
dengan nama yang sama. Kadang-kadang cabang lingual kecil dapat muncul dari
arteri alveolaris inferior dan turun dengan nervus lingualis untuk menyplai mukosa
dasar mulut.
Arteri alveolaris inferior biasanya di atas nervus alveolaris inferior pada kanal
mandibula di daerah molar. Sebuah potongan dengan bur pada kanal kemungkinan
akan melukai arteri sebelum melukai saraf. Saraf akan terus utuh setelah cedera
seperti itu tapi masih bisa mengakibatkan neuropati dari gangguan pasokan darah
saraf.
Arteri palatina mayor muncul dari foramen pada palatum di atas molar kedua
di mana aspek horizontal dan vertikal dari palatum bertemu. Berbeda dengan yang
muncul dari pembuluh darah kanalis insisivus, arteri palatina mayor yang signifikan
dalam ukuran dan akan menghasilkan semburan darah yang sulit dikontrol jika
dipotong. Hal ini dapat terjadi ketika menghilangkan sebuah torus palatal atau
memperoleh donor jaringan untuk gingiva atau cangkok jaringan ikat. Hal ini juga
dapat terjadi dengan operasi periodontal, terutama jika ada kehilangan alveolus dari
penyakit periodontal dan sebagian besar tulang palatal vertikal sakit menyebabkan
dalam diameter lumen. Jika demikian, dengan 0,2 mL per denyut pada 70 denyut per
menit, akan ada kemungkinan 14 mL darah untuk keluar dalam 60 detik. Dalam 30
10
2.2.4 Mekanisme pembekuan darah 9
fibrin pada tempat cedera. Pembentukan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan
individu dari perdarahan massif akibat trauma. Pada keadaan abnormal, dapat terjadi
pembuluh darah.
Pada saat cedera, ada tiga proses utama yang menyebabkan hemostatis dan
koagulasi: (1) vasokontriksi sementara; (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi,
reaksi pelepasan, dan agregasi trombosit; serta (3) aktivasi faktor-faktor pembekuan.
Langkah-langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan, dan
mengalami agregasi.
11
VII Proconvertin Diperlukan untuk merubah protrombin menjadi PT
trombin
VII Faktor antihemofilik Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PTT
I Komponen plasma Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PTT
IX thrombo plastin
Faktor Stuart-Prower Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PT
X dan perubahan dari protrombin menjadi
thrombin
Anteseden Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PTT
XI tromboplastin plasma
Faktor Hageman Mengawali proses pembekuan darah in vitro PTT
XII Faktor stabilisasi Merubah fibrin menjadi polimer fibrin PTT
XII fibrin
I
*) PT: Waktu protrombin
PTT: Paruh waktru tromboplastin
Fase-fase Koagulasi
adanya adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan degan
cedera. ADP dilepas oleh trombosit, menyebabkan agregasi trombosit. Sejumlah kecil
12
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa, seiring dengan
terbentuknya bentuk aktif suatu faktor. Faktor X dapat diaktivasi melalui dua
jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. Karena
faktor jaringan tidak terdapat dalam darah, maka faktor ini merupakan faktor
ekstrinsik koagulasi, dengan demikian disebut jalur ekstrinsik untuk rangkaian ini.
dalam sistem vascular plasma. Dalam rangkaian ini terjadi reaksi “kaskade”, aktivasi
dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh
darah yang rusak. Faktor jaringan tidak diperlukan, tetapi trombosit yang melekat
pada kolagen sekali lagi berperan. Seperti yang ditunjukkan pada tabel 6, faktor-
faktor XII, XI IX harus diaktivasi secara berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan
sebelum faktor X dapat diaktivasi. Zat-zat prakalikrein dan HMWK juga turut
Dari hal ini, koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama.
Seperti yang diperlihatkan oleh gambar, aktivasi faktor X terjadi sebagai akibat reaksi
jalur ekstrinsik atau intrinsik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kedua jalur
13
Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa,
fibrin.Fibrin ini, yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut, distabilkan oleh
faktor XIIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit,
bekuan), mendejatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup
daerah tersebut.
Penanganannya
14
a. Perdarahan primer yang berlanjut, perdarahan reaksioner, dan
perdarahan sekunder
inflamasi dari soket gigi yang diekstraksi atau dari dinding abses yang telah
Perdarahan reaksioner 7
15
Perdarahan reaksioner biasanya terjadi pada perdarahan yang dimulai
Sebagai contoh, Hasil dari hiperemis lokal sebagai efek dari vasokonstriktor
yang sama.
lidah atau tangan maupun gangguan lainnya yang dapat merusak klot yang
pencabutan gigi adalah hal lain yang dapat mengganggu klot. Setelah
Perdarahan sekunder 7
16
mekanisme hemostatik, dan langkah-langkah lokal yang diterapkan dengan
Penanganan
dengan jari atau kasa steril.6 Sering dengan hanya melakukan penekanan 10-
7
20 menit atau pasien diisntruksikan menggigit kasa selama 30 menit
6
sampai 1 jam sudah dapat mengatasi perdarahan. Jika keluarnya darah
melakukan klem saja biasanya sudah cukup, karena daerah luka cukup
diikat. Alternatif yang lain yang biasa digunakan hanya pada pembedahan
keputusan ini adalah kondisi fisik dan mental pasien (tanda-tanda vital),
perkiraan jumlah darah yang dikeluarkan dan waktu yang digunakan untuk
mengontrol perdarahan.6
17
Bila terjadi perdarahan ringan 12-24 jam setelah pencabutan atau
perdarahan cukup banyak, lebih dari satu unit (450 ml) pada 24 jam pertama
dan cepat serta pernapasan yang dangkal dan cepat disertai dengan turunnya
tekanan darah atau kondisi pasien sedang akan menuju syok, maka
maka alveolus diisi dengan sponge gelatin yang dapat diabsorbsi (gel foam)
18
tidak ditambahkan trombin pada bagian tersebut. Meskipun demikian sponge
gelatin mungkin mengandung trombin bovine topikal baik yang kering atau
cairan (Thrombinar atau Thrombostat 5000 US) unit standar dengan air
kurangnya satu jam dengan pasien tetap di kamar bedah. Daerah tersebut
jaringan lunak, biasanya tepian flap, tekanlah dengan sponge bedah (2x2).
Jika hal ini gagal mungkin perlu dilakukan penjahitan, pengikatan atau klem,
atau kauter.6,7
antibiotik sistemik. Insisi yang dibuat untuk drainase abses yang terus
19
A B
b. Hematoma
20
lokal dari tampon), pembekuan atau keduanya. Hematom biasanya bermula
sebagai pembengkakan rongga mulut atau fasial atau keduanya, yang sering
menjadi noda memar berwarna biru dan hitam. Pada bedah mulut mayor,
waktu operasi, pemasangan drain atau suction pasca bedah atau keduanya,
21
mudah terinfeksi (beku darah septik). Infeksi seperti ini kadang-kadang
hematoma terbentuk pada spasium yang lebih dalam, maka perlu dilakukan
c. Syok Hipovolemik
organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat
pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok hipovolemik merupakan
lebih dari 15%. Kerurangan dari volume darah dapat terjadi internal atau
dalam kasus luka bakar; cairan tubuh, dalam kasus keringat berlebihan,
22
Patofisiologi syok hipovolemik adalah bahwa ketika volume
jantung, dan tekanan darah menurun. Hasil akhirnya adalah perfusi jaringan
metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi anaerob. Hal ini
metabolik.12
perifer, dan pemeliharaan cairan ginjal. Pembuluh darah jantung dan otak
Tahap progresif
23
Ditandai oleh hipoperfusi jaringan dan awal manifestasi dari
Tahap ireversibel
Muncul setelah jejas sel dan jaringan yang berat sehingga walaupun
darah, dapat pula muncul syok endotoksik. Pada tahap ini, pasien
24
25
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1)
sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat. (2)
perdarahan internal. 12
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk
darah jika diperlukan. Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium klorida 0,9 %,
26
(DDVP) untuk diabetes insipidus, preparat anti diare untuk diare dan anti
koroner. 12
hipovolemik sering dimulai pada tempat kejadian atau di rumah. Tim yang
cedera lebih lanjut, membawa pasien ke rumah sakit sesegera mungkin, dan
dari immobilisasi (pada pasien trauma), menjamin jalan napas yang adekuat,
27
Keuntungan pemberian cairan intravena segera pada tempat kejadian tidak
jelas. Namun, infus intravena dan resusitasi cairan harus dimulai dan
hemofilia mungkin didiagnosis pertama kali pada umur 50 tahun atau lebih).
disfungsi trombosit mulai dalam beberapa detik setelah luka dan berlanjut
setelah beberapa jam, dan berulang selama empat atau lima hari berikutnya.13
28
protrombin, waktu pembekuan, dan bila ada kecurigaan, pengujian faktor
Trombositopenia
ketika jumlah ini menurun dibawah 50.000, bisa ada perdarahan abnormal,
(hidung berdarah), ecchymosis, darah dalam tinja atau urin, atau periode
menstruasi yang luar biasa berat. Bedah mulut atau trauma juga dapat
29
3. Penggunaan atau penghancuran trombosit meningkat. (Infeksi virus seperti
sebagainya).
operasi, jika pasien secara aktif perdarahan dengan jumlah trombosit yang
transfusi ini rentan terhadap nasib yang sama seperti trombosit endogen pasien
Hemofilia
Hal ini ditandai dengan penurunan jumlah faktor pembekuan VIII atau
IX. Klasik hemofilia (A) membentuk sekitar 80 persen dari kasus dan
30
dan IX. Kondisi pembekuan seorang pasien mungkin melibatkan salah satu
spontan.
berpotensi berbahaya.
bentuk tablet dan larutan intravena, 10 kali lebih poten daripada asam epsilon-
aminocaproik in vitro. Hal ini dibuktikan oleh FOA untuk pemakaian dalam
jangka waktu yang singkat (2-8 hari) sebelum dan sesudah pencabutan gigi
pada pasien hemofilia dan dianggap sebagai obat cadangan karena ditujukan
31
untuk pasien yang mempunyai penyakit langka. Hemofilia B diatasi dengan
yang memanjang. Di samping kadar faktor VIII yang rendah, terdapat juga
cacat fungsi trombosit. Nyata bahwa produksi faktor VIII yang bertanggung
operasi. Namun, jika ada pertanyaan dari perdarahan yang berlebihan dalam
sejarah pasien atau dalam sejarah medis keluarga, konsultasi dari hematologis
4,14
harus diperoleh. Pasien mungkin memerlukan Desmopressin pra operasi
(DDAVP)4 atau penyakit yang ditemukan pada kedua jenis kelamin ini
32
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
riwayat obat sangat diperlukan untuk skrining pasien dengan risiko tertentu.
kedokteran gigi
Perdarahan merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi dan
paling ditakuti oleh pasien dan dokter gigi karena dianggap mengancam
kehidupan.
3.2 Saran
medis, riwayat dental, dan obat-obat yang dikonsusmsi oleh pasien sebagai
33
langkah pencegahan terjdinya kegawatdaruratan dalam praktik kedokteran
gigi.
Apabila dokter gigi merasa tidak mampu atau khawatir untuk menindaki
spesialis.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Wilson MH, McArdle NS, Fitzpatrick JJ, Stassen LFA. Medical emergencies in
dental practice. Journal of the Irish Dental Association 2009; 55 (3): 134 – 5
2. Le BT, Woo I. Management of complications of dental extraction. A peer
reviewed publication. p. 2-3 [online] Available at:
www.ineedce.com/courses/1457/pdf/managmnt_comp_xtraction.pdf. Accessed
on December 2, 2013.
3. Lawrence H. Risk assessment for medical emergencies in dental practice,
2010.p.1. Available at:
http://www.dentalprotection.org/adx/aspx/adxGetMedia.aspx?
DocID=5f268611-078d-4e21-8aba-d0ce230152fb. Accessed on December 4,
2013.
4. Koerner KR. Manual of minor oral surgery for the general dentist. Iowa:
Blackwell Munksgaard, 2006.p.277-9, 281-4
5. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. Vol.I. Alih bahasa:
Awal Prasetyo. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007.p.90, 110-1
6. Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Alih bahasa: Purwanto dan
Basoeseno. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1996.p.36, 83-5, 93-4,
112
7. Seward GR. Emergency dentistry for general practitioner – bleeding tooth
sockets and trauma. British Medical Journal, 1966:629-30.
8. Nel L. Bleeding and shock. Educational Subcommittee – Paramedic
Association of Manitoba. 2010.p8, 12, 18-9
9. Price SA, Wilson ML. Patofisiologi – konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005.p.292-5, 298
10. Patton LL. Bleeding and clotting disorders. p.471. Available at:
http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/oral
%20medicine/docs/ch17.pdf. Accessed on December 5, 2013
35
11. Moghadam HG, Caminiti MF. Life-threatening hemorrhage after extraction of
third molars: case report and management protocol. J Can Dent Assoc 2002;
68(11):670-4
12. Dewi E, Rahayu S. Kegawatdaruratan syok hipovolemik. Berita Ilmu
Keperawatan, 2010;2(2):93-6
13. Bayley TJ. Leinster SJ. Ilmu penyakit dalam untuk profesi kedokteran gigi.
Alih bahasa: Iyan Darmawan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
1991.P.198-208
14. Wray D, Stenhouse D, Lee D, Clark AJE. Textbook of general and oral surgery.
London: Churchill Livingstone, 2003.p.278
36