Formulir 2 : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja/OPD :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang dan/atau tingkat berat, dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian dinas atau ujian
kenaikan pangkat penyesuaian ijazah di Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Jombang

Jombang,…………....................2019

Mengetahui,
Kepala OPD Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

Nama Nama
NIP. NIP.