FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Epsilon Tanggal dirawat: 04 Januari 2021

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T (P)
Umur : 28 Tahun
No. CM : 123456
Tanggal Masuk : 04 Januari 2021

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Ibu klien mengatakan klien sering mengamuk sejak seminggu yang lalu, suka berkata
kasar, marah-marah jika tidak diberi uang, klien hendak memukuli orang disekitar
terutama orang tuanya. Klien juga marah karena tidak bias melanjutkan sekolah ke
perguruan tinggi
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
√ TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan 19 th paman ........... ...........
Kekerasan dalam 23 th Ayah Ny. T Ibu
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan: klien baru mengalami gangguan jiwa sejak seminggu yang lalu, klien tidak
pernaah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, dan tindakan kriminal. Ibu klien
mengatakan sebelum klien mengalami gangguan jiwa klien sering di pukuli ayahnya
karena sering mengamuk, serta klien tidak mau bergabung dengan orang sekitar
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
√ TIDAK
Jika ada

1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Hubungan keluarga
: .......................................................................................................................
..............
Gejala
: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
Riwayat pengobatan
: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien ingin melanjutkan pendidikan ke erguruan tinggi tetai tidak lulus
b. Masalah Keperawatan : harga diri rendah
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 90/70 mmHg
HR : 70 kali / menit
S : 36 oC
RR : 18 kali / menit
2. Ukur
BB : 52 Kg
TB : 156 cm
3. Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………….......................................................................................................................

B. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
x x
x X

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Jelaskan : pasien tingal bersama kedua orang tua, dan adiknya. Klien mengalami
gangguan jiwa sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga klien tidak ada yang mengidap
gangguan jiwa sepertinya.

Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Klien mengeluhkan bahwa dirinya bodoh karena tidak lulus masuk k perguruan
tinggi
b. Identitas :
Klien Ny. T umur 23 tahun , jenis kelamin perempuan, suku bugis, anak
pertama dari 2 bersaudara, alamat : jl.kh m saleh RT O3
c. Peran : sebelum klien mengalami gangguan jiwa, kien sering berinteraksi
dengan tetangga, berkomunikasi dengan baik dan lemah lembut, tidak marah-
marah, suka tersenyum
d. Ideal Diri : klien mengatakan ingin sekali kuliah di perguruan tiggi dan bekerja
agar bisa mendapatkan uang dan membeli baran yang ia sukai
e. Harga Diri : hubungan klien dengan dengan kelurga, tetangga dan temannya
kurang dekat semenjak klien sakit, terkadang tetangga klien menyinggung
perasaan klien dengan kata2 yang menyakitkan.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Orang yang paling dekat dengan klien adalah ayahnya,
setiap kali klien merasa sedih dan ada masalah klien selalu bercerita kepada
ayahnya. Klien mengatakan sangat sayang kepada ayahnya dan ingin
membahagiakan ayahnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sebelum di rawat klien
sering ikut dalam kegiatan di masyarakat seperti kerja bakti, sekarang klien
sudah tidak bisa ikut lagi. Dan klien merasa malu dengan orang-orang di dekat
rumahnya karena klien mengalami sakit kejiwaan.
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan hanya
bergaul dengan orang-orang yang dianggapnya baik saja, klien merasa takut
bergaul dengan yang lain, Takut nanti klien tersinggung dan di hina. Klien juga
susah berhubungan dengan orang lain karena klien mengalami gangguan
penglihatan.
Masalah keperawatan: Harga diri rendah

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan percaya adanya tuhan dan klien
memeluk agama Islam.

3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 b. Kegiatan ibadah : klen mengatakan sebelumnya sering mengikuti pengajian,
saat sakit klien tidk pernah ikut lagi dalam pengajian

C. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

√ Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien tampak berpakaian tidak rapi
2. Pembicaraan

√ Cepat Apatis
V Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Klien tampak berbicara keras, kasar, dan cepat. Sambal
menunjukkan ekspresi marah dan melotot, serta mengepal
tangan, dan ingin memukuli orang

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
√ Tegang Grimasem
√ Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
√ Putus asa

5. Afek
4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Datar Labil
Tumpul √ Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

√ Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
√ Mudah tersinggung
7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Frekuensi : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Situasi saat muncul : ...............................................................................................
Respon pasien : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Data Objektif : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

8. Isi pikir

Obesi Depersonalisasi Waham :

Phobia Ide yang terkait
Hipokondria
Agama Pikiran magis
Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesaran Siar pikir

Curiga Kontrol pikir

Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi √ Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
√ Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
√ Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

D. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

√ Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
√ Pakaian
Jelaskan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

√ Mandi V BAK / BAB

Kebersihan √ Ganti pakaian
√ Makan
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

√ Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 kali
Frekuensi kedapan sehari : kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat

7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Menurun
BB terendah : 49 Kg BB tertinggi : 53 Kg
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? .................................................................................
Tidur malam jam : 23;00 WIB , berapa jam : 04:00
Apakah ada gangguan tidur ?

√ Sulit untuk tidur √ Terbangun saat tidur

√ Bangun terlalu pagi √ Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien mengatakan sulit tidur dan jka tidur mudah terbangun, serta sangat
gelisah
d. Penggunaan Obat

√ Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan v
Menjaga kerapian rumah √
Mencuci pakaian √

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan :

8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: ........................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

Klien merasa kurang diperhatikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien mengatakan malu untuk bergaul dengan lingkungannya karena ia
mengalami ganguan jiwa
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan kurag puas dengan pendidikannya karena ia merasa
bodoh tidak lulus ke perguruan tinggi
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan malu dengan saudara,teman-temannya karena ia
belum pernah bekerja
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
Klien merasa rumahnya sangat kecil
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan uang hanya ayahnya saja yang mencari, klien ingin sekali
membantu ayahnya untuk mencari uang dengan bekerja, tetapi klien
merasa tidak bisa kerena keadaanya sekarang sedang sakit jiwa

Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Klien di rawat di Rumah Sakit Jiwa Jambi dengan jaminan sosial
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
Klien ingin sehat dan marahnya terkontrol

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : resiko perilaku kekerasan

Terapi medis :
9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 1). Trazodon (tablet dosis 50,100,150,300 mg)

2.) karbamazepin (reaksi amuk) (tablet dosis 100 200 mg)

3.) propanolol (dapat efektif dalam menurunkan ledakan kekerasan dan agresif (dosis 80-
800mg/hari)

4.) benzodiazepine

5.) chlorpromazine

6.) lithium

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................

10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 ANALISIS DATA

HARI/ TGL DATA MASALAH KEPERAWATAN PARAF

PERAWAT

04/01/2020 SUBYEKTIF : Perilaku kekerasan

- klien mengatakan kesal sama

ayahnya

- klien suka membentak orang

tuanya

- klien menyerang jika tidak diberi

uang jajan

OBYEKTIF

- Mata merah

- Nada suara tampak tinggi

- Pandangan mata klien tajam

04/12/2020 SUBYEKTIF : Resiko menciderai, orang lain

dan lingkungan : perilaku
- Klien mengatakan sering kekerasan
mengamuk sejak 1 minggu sebelum
masuk kerumah sakit

- klien mengatakan sering gelisah

11 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 dan susah tidur

- klien mengatakan dia suka

meminta uang ke keluarga dan
tetangga jika tidak dikasih klien
marah-marah dan ingin memukuli

OBYEKTIF :

- Klien terkadang tampak mengepal

tangan

- tatapan mata tajam

- Wajah memerah

- mengatupkan rahang dengan kuat

- suara tinggi

SUBYEKTIF : Gangguan harga diri : harga diri

rendah
- Klien mengatakan jarang
ngumpul dengan tetangga
- Klien mengatakan malu tidak
bisa mencari uang sendiri
OBYEKTIF :

- Klien tampak murung dan

jarang berinteraksi
- Klien tampak tidak fokus
- Klien tampak menutupi
muka

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

12 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

1. perlaku kekerasan

2. harga diri rendah

3. perilaku kekerasan

Jambi, desember 2020

Perawat,

(...................)

13 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa