Anda di halaman 1dari 21

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN KASUS KELOLAAN PADA Ny.T


DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Oleh :

1. Ni Putu Ayu Dina Febriani (18101110003)

2. Kadek Ayu Indra Lestari (18101110004)

3. Kadek Ayu Pitari Dewi (18101110005)

4. Ni Putu Eka Cintya Dewi (18101110006)

5. Ni Made Marthesa Dwicahyani (18101110007)

STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS
2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGRAWAT : RUANG POLIKLINIK TANGGALRAWAT : 15 JANUARI 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Ruangan Rawat :Ruang Poliklinik Tgl Rawat : 15 Januari 2021
Inisial : Ny.T (Perempuan) Tgl pengkajian : 15 Januari 2021
Umur : 25 tahun No.RM :-
Pekerjaan : Tidak bekerja Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA Informan : Keluarga pasien

II. ALASAN MASUK


Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Bangli di antar oleh keluarganya. keluarga pasien
mengatakan anaknya mengamuk, sering menyendiri, membakar barang, bicara sedikit, sulit
berkomunikasi, bicara sendiri dan sulit tidur. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit
jiwa bangli karena sering mengamuk dan membakar barang. Keluarga Pasien mengatakan sudah
2 bulan pasien tidak mau minum obat. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami hal ini
semenjak ditinggal menikah oleh pacarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah wanita
yang tidak berguna lagi.

III. FAKTORPREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
 Berhasil KurangBerhasil  TidakBerhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik   

Aniaya Seksual   
Penolakan  
Kekerasan dalam   
Keluarga
Tindakan Kriminal   
Jelaskanno. 1,2,3 :
1. Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rs Jiwa Bangli sampai 3 kali.
2. Pasien sempat putus obat selama 2 bulan.
3. Pasien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik maupun seksual.
Tidak Pernah mengalami penolakan tidak pernah mengalami
kekerasan dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakaan
kriminal.

Masalah Keperawatan.: Harga Diri Rendah

3. Penolakan dari lingkungan? Ya Tidak


Jelaskan : pasien tidak mengalami penolakan lingkungan.
4.Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/

Perawatan
Hubungan keluarga 1. Mengejek dan Pasien sebelumnya pernah dirawat
dengan pasien baik
mengkritik diri. di Rumah Sakit Jiwa Bangli
2. Sulit bergaul sampai 3 kali, kurang lebih 2
3. Perasaan tidak bulan pasien ntidak pernah minum
mampu. obat.
4. Penolakan tehadap
kemampuan diri
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien pernah mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan yaitu ia pernah
ditinggal menikah oleh pasanganya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

IV. FISIK
1. TandaVital TD:120/80 mmHg N :80 S :36,5 oC R :20 x/mnt
x/menit

BB: 62kg Turun


2. Ukuran TB : 179 cm Naik

Ya
3. Keluhan fisik
Tidak
Jelaskan:Pasien megalami masalah Harga Diri Rendah , tanda- tanda vital paisen TD : 120/80
mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5oC, R : 20 x/mnt.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal serumah

Hubungan dekat
Jelaskan: Ny.T adalah anak pertama dari dua bersaudara, Ny.T belum menikah, dan Ny.T tinggal
bersama orang tua dan adiknya.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah


2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
Pasien menganggap tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Pasien bersyukur dan
menerima tubuhnya apa adanya
b. Identitas :
Pasien mengatakan merasa puas berjenis kelamin perempuan.
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah anak pertama dari dua bersaudara,
pasien mengatakan dirinya tidak bekerja dan hanya berdiam diri dirumah.

d. Ideal diri :
Pasien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain selain orang
tua dan adiknya, pasien merasa tidak pantas jika berada diantara orang lain,
pasien mengatakan kurang berinteraksi dengan lingkungan disekitar pasien.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat :
Pasien mengatakan orang yang dekat dengan pasien yaitu Ibu.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :


Sebelum pasien sakit: pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan
dimasyarakat. Seperti mengikuti kegiatan di STT

Saat pasien sakit : pasien mengatakan pasien hanya berdiam diri di kamarnya
dan jarang mau berbicara dengan orang lain.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :


Kelurga pasien mengatakan Selama pasien rawat jalan / berobat jalan temannya
berkurang karena klien malu berkomunikasi.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan pasien menganut agama hindu, pasien mengatakan
percaya akan adanya Tuhan dan percaya akan adanya karma.

b. Kegiatan Ibadah:
Pasien mengatakan dirinya jarang sembahyang, ia mengatakan sembahyang
jika ada hari besar keagamaan saja.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian
sesuai tidak seperti biasanya
Tidak rapi
a. Jelelaskan : Penampilan pasien kurang rapi rambut berantakan dan baju sedikit
kotor.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah


2. Pembicaraan
Cepat Keras  Gagap Inkoheren

 Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai


Apatis pembicaraan
Cepat dan keras
Jelaskan: Pasien berbicara cepat dan keras.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah


3. AktivitasMotorik
Lesu Tegang Gelisah  Agitasi

 Tik   Tremor Kompulsif


Grimasen
Jelaskan : Pasien tampak lesu, gelisah dan Pasien labih banyak menunduk, Pasien lebih
banyak menghabiskan waktunya dengan menyendiri.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

4. Alam Perasaaan
Sedih  Ketakutan  Putus asa

 Khawatir  Gembira Berlebihan


Jelaskan : Pasien mengatakan perasaannya pada hari ini merasa sedih karena ingin
segera sembuh

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

5. Afek
Datar  Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan: Afek pasien datar, saat diajak berbicara pasien hanya menunduk, tidak mau
melihat yang mengajak berbicara pasien tidak mau bersosialisasi dengan orang
disekitarnya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

6. Interaksi Selama Wawancara


 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Gagap

Kontak mata kurang  Defensif  Membisu


Kotak mata kurang
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian pasien mau diajak komunikasi, kontak mata
kurang fokus pada lawan bicara, pasien tidak mampu diajak bicara terlalu
lama dan biasanya pasien minta untuk menghindar atau megakhiri
percakapan.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan

 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan : Tidak ada halusinasi

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

8. Proses Pikir
Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi

 Flight of ideas  Blocking Pengulangan


pembicaraan/persevarasi
Sirkumstansial
Jelaskan: Pada saat wawancara pasien mampu menjawab apa yang ditanyakan oleh
perawat namun sesekali pertanyaan yang di berikan harus di ulangi.dan saat
di ajak bicara pasien hanya menunduk.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria

 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis

Waham
 Agama  Somatik Kebesaran  Curiga

 Nihilistik  Sisip piker  Siar pikir  Kontrol pikir


Tidak terjadi gangguan isi pikir seperti obsesi dan waham
Jelaskan : pasien tidak mengalami waham

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

10. Tingkat Kesadaran


Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : Pasien terkadang tampak bingung, menjawab pertanyaan dan tidak konsisten.

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
panjang

 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi


Gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan : Pasien mampu mengingat kegiatan-kegiatan yang dilakukan dirumah.

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


Mudah beralih Tidak mampu  Tidak mampu
berkonsentrasi
berhitung sederhana
Mudah beralih
Jelaskan : Pasien mampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat berkonsentrasi
dan mampu berhitung sederhana. Contoh menghitung 1 – 10

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah

13. Kemampuan Penilaian


 Gangguan ringan  Gangguan
bermakna
Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan diantara dua hal, yaitu saat ditanya
mau makan apa mandi dulu? pasien mengatakan mandi dulu agar ketika
makan klien dalam keadaan bersih baru makan.
Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal di luar
yang diderita Dirinya
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien mengingkari kalu dirinya sakit jiwa.
Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Pasien mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi yang disediakan RSJ. Nafsu makan
pasien baik, makan habis 1 porsi.
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal Bantuan total
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari, BAK kurang lebih 4 – 5x sehari. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan dalam pola BAB dan BAK.

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Pasien mengatakan mandi 2x selama di RSJ, pagi puku 06.00 dan sore pukul 16.00
WITA.

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Pasien tampak bersih, pasien menggunakan pakaian yang disediakan oleh RSJ dan
pasien mampu berhias seperti bersisir dan memotong kuku.

5. Istirahat dantidur
 Tidur sianglama : 13.00 s.d. 14.00

 Tidur malamlama : 20.00 s.d. 06,00

 Aktivitas sebelum/setelahtidur: 16.00 s.d. 19.00

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total


Pasien mengatakan di RS Jiwa ini pasien teratur minum obat, namun harus diawasi
perawat karena ada obat yang dimuntahkan oleh pasien.

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjutan 

Sistem pendukung  

Pasien mengatakan apabila keluar dari RSJ pasien selalu kontrol dan minum obat
teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi, ingin kembali berkumpul dengan orang
tuanya.

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan
Pasien hanya diam diri dikamar saja dan sering menyendiri tidak mau melakukan
aktivitas dirumahnya

Ya Tidak

Belanja 

Transportasi 

Lain-lain 

Pasien mengatakan bahwa jarang melakukan kegiatan diluar rumah. pasien


mengatakan hanya menyendiri.

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah


VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain  Minum alkohol


 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
lambat/berlebihan
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Alasan : Pasien tidak tidak mau berkomunikasi dengan orang lain dan menghindar saat
diajak bicara karena merasa malu dan tidak pantas.

Masalah Keperawatan : Koping Tidak Efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan


Pasien mengatakan lebih sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi karena
mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.
Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan
Pasien tidak mau bersosialisasi dan menarik diri
Masalah dengan pendidikan,uraikan
Pasien mengatakan bahwa dirinya kecewa hanya sempat sekolah sampai SMA dan
pasien tidak dapat melanjutkan kuliah lagi karena masalah biaya.
 Masalah dengan perumahan,uraikan
Tidak ada masalah dalam perumahan.
Masalah dengan ekonomi,uraikan
Pasien mengatakan dan meyadari bahwa keluarganya adalah keluarga tidak mampu.
Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan
Pasien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan.
 Masalah lainnya,uraikan

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah


X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah


XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofernia
Terapi Medik :

No Nama Obat Dosis Rute Fungsi


1. Haloperidol 2 x 5 mg Oral Untuk meredakan ansietas,
ketegangan, psikosomatik
dan psikosis.
2. Trihexiperidine 2 x 2 mg Oral Untuk mengatasi perasaan
gugup dan mengatasi
kecemmasan jangka pendek
                 

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


NO DATA MASALAH
1 DS : pasien mengatakan dirinya ditinggal menikah oleh Gangguan konsep diri :
pacarnya dan merasa menjadi wanita yang tidak Harga Diri Rendah.
beruntung.
  DO : Pasien tampak sering menyendiri saat diajak bicara
pasien hanya menunduk dan kontak mata kurang.
2 DS : Pasien tidak tidak mau berkomunikasi dengan Koping tidak efektif
orang lain dan menghindar saat diajak bicara karena
merasa malu dan tidak pantas.
DO : pasien tampak tidak bersemangat melakukan
kegiatan dan hanya diam saja.
3 DS : pasien mengatakan pasien hanya berdiam diri di Isolasi Sosial
kamarnya dan jarang mau berbicara dengan orang lain
DO : pasien tampak membungkuk dan diam saja saat
diajak bicara.

POHON MASALAH

……………………..Efek
Isolasi sosial
Bu

Harga Diri Rendah


Core Problem

Koping tidak efektif


Etiologi

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKANPRIORITAS


1. Harga Diri Rendah kronis berhubungan dengan ketidak efektifan mengatasi
masalah kehilangan.
2. Isolasi soasial berhubungan ketidak mauan menjalin hubungna yang memuaskan
dan menarik diri.
3. Koping Tidak Efektif berhubungan dengan ketidak percayaan terhadap kemampuan
diri dalam mengatasi masalah.

II. TAHAP PENANGANAN KLIEN/PASIEN GANGGUANJIWA

1. Skor kategori Klien : 70 %


2. Tahap penanganan fase :-
3. Tujuan pengobatan : Agar Pasien dapat memiliki konsep diri yang positif.
4. Pengkajian keperawatan : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami hal ini
semenjak ditinggal menikah oleh pacarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya
adalah wanita yang tidak berguna lagi.
5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO DX.
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
1 Harga Diri TUM : 1. Setelah 3 x 6 jam , kilen 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Rendah kronis Pasien dapat menunjukan tanda–tanda
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
memiliki konsep percaya kepada perawat
diri yang positif. dan mampu merawat diri a. Sapa klien dengan ramah
:
b. Perkenalkan diri dengan sopan
a. Ekspresi wajah
TUK : c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan/
bersahat.
1. Pasien dapat
d. Jelaskan tujuan pertemuan
membina b. Menunjukkan rasa
hubungan saling e. Jujur dan menepati janji
senang.
percaya
f. Tunjukkan sikap empati & menerima klien apa
c. Ada kontak mata.
adanya Perhatikan kebutuhan dasar klien.
d. Mau berjabat tangan.
e. Mau menyebutkan
nama.
f. Mau menjawab
salam.
g. Mau duduk
berdampingan dengan
perawat.
h. Mau mengutarakan
masalah yang
dihadapi
TUK 2 : 1. Setelah 3 x 6 jam, 1.Identifikasi Aspek positif yang dimiliki pasien,
1. Pasien dapat diharapkan pasien mampu keluarga, lingkunagan.
mengidentifikasi : 2.Kemampuan yang dimiliki pasien.
aspek pisitif dan a. Menyebutkan aspek 3.Bersama klien buat daftar tentang : Aspek positif
kemampuan positif dan kemampuan pasien, keluarga, dan lingkungan.
yang dimiliki yang dimiliki klien. 4.Beri pujian yang realistic, hindarkan memberi
b. Menyebutkan aspek penilaian negative.
positif keluarga.
c. Menyebutkan aspek
positif lingkungan pasien.
TUK 3 : 1. Setelah 3 x 6 jam 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
1. Pasien dapat
diharapkan pasien 2.Melatih kemampuan kedua
menilai
kemampuan mampu : 3.Menganjurkan klien memasukkan
yang dimiliki
a. Pasien menyebutkan kedalam jadwal kegiatan harian
untuk
dilaksnakan. kemampuan yang dapat
dilaksanakan.
TUK 4 : 1. Setelah 3 x 6 jam 1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
1. Pasien dapat
Diharpkan pasien mampu : dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuan klien :
menilai
a.Pasien dapat membuat         a. Kegiatan menyapu
kemampuan yang
rencana kegiatan harian. b. Kegiatan merapikan tempat tidur
dimiliki dan
c. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien
dapat
d. Beri contoh cara pelaksanaan kegiata yang dapat
menjadwalkan
klien lakukan.
kegiatan harian
sesuai dengan
kemampuan yang
dimiliki.
TUK 5 : Setelah 3 x 6 jam 1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang
1. Pasien dapat
diharapkan pasien telah direncanakan
melaksanakan
mampu : 2. Pantau kegiatan yang dilakukan klien
kegiatan
a. interaksi pasien 3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
sesuai rencana
melakukan kegiatan 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
yang dibuat.
sesuai jadwal yang setelah pulang.
dibuat.

TUK 6 : Setelah 3 x 6 jam 1. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang


1. Pasien dapat diharapkan pasien mampu : dosis, frekuensi, manfaat serta efek samping obat.
menggunkan obat a. Pasien dapat minum obat 2. Anjurkan pasien minta sendiri obat pada perawat dan
dengan prinsip 6 dengan prinsip 6 benar. merasakan manfaatnya.
benar. 3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konseltasi.
4. Bantu pasien menggunakan obat dengan prinsip 6
benar.

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan Pasien Ny.T


Dengan Harga Diri Rendah
Di Ruang POLI KLINIK 15 Januari-19 Januari 2021
Tindakan Keperawatan Evaluasi
S:
Tanggal/Hari : Jumat 15, Januari ,2021  Pasien mengatakan tidak
Data O:
DS :  Pasien hanya mengatakan tidak, ekspresi wajah datar
 pasien mengatakan dirinya ditinggal menikah oleh tidak ada kontak mata pasien menunduk.
pacarnya dan merasa menjadi wanita yang tidak A:
beruntung.  BHSP tidak tercapai
DO : P:
 Pasien tampak sedih  Ulangi BHSP
 pasien hanya menunduk.
 kontak mata kurang.
 Ekspresi wajah pasien tampak datar

Diagnosa : Harga Diri Rendah


Tindakan : BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya)
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik :
2. Sapa klien dengan ramah
3. Perkenalkan diri dengan sopan
4. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan/
5. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Jujur dan menepati janji
7. Tunjukkan sikap empati & menerima klien apa adanya
8. Perhatikan kebutuhan dasar klien.
Rencana Tindak Lanjut : TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya)
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik :
2. Sapa klien dengan ramah
3. Perkenalkan diri dengan sopan ( Kelompok B )
4. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
5. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Jujur dan menepati janji
7. Tunjukkan sikap empati & menerima klien apa adanya
8. Perhatikan kebutuhan dasar klien.