Format Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Medis :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur                                 :
Pekerjaan                          :
Pendidikan                        :
Jenis Kelamin                    :
Agama                              :
Alamat                             :
Hubungan dengan pasien  :

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit :.....................................................................................................
b. Saat Pengkajian :......................................................................................................
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
..............................................................................................................
b. Q = Quality
..............................................................................................................
c. R = Regio
..............................................................................................................
d. S = Severity
..............................................................................................................
e. T = Time
..............................................................................................................
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri
2 Nyeri Ringan
3 Nyeri Sedang
Pasien mengatakan tidak nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
 ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak
Berat tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD :
ND :
SH :
RR :
BB :
TB :
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
..................................................................................................................
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel
chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafsn cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih
bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :.............detik
d. Akral hangat panas dingin kering
basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot

Oedem
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
makan dan
Minum
1 Jumlah / Pagi :.............. Pagi :.................
Waktu Siang :.............. Siang :.................
Malam :............... Malam :..................
2 Jenis Nasi :............... Nasi :..................
Lauk :................ Lauk :...................
Sayur :................ Sayur :...................
Minum :............... Minum / Infus:........
3 Pantangan /
Alergi
4 Kesulitan
makan dan
minum
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi :................. Pagi :................
Waktu Siang :................. Siang :.................
Malam :................. Malam :.................
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah
eliminasi
6 Cara
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :............. Pagi :................
Siang :............. Siang :................
Malam :............. Malam :................
2 Gangguan tidur
3 Upaya mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang
mempermudah
tidur
5 Hal yang
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Personal
Hygiene
 1 Frekuensi
mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok
gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
 USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN :

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesuai prioritas)

1. ..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
4. ..............................................................................................................
5. ..............................................................................................................

................ , ........................

( .............................................)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………

Dx Medis : ………….…..
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI PARAF

DX (SOAP)
S:

O:

A:

P: