LEMBAR KERJA

PRAKTIKUM FARMAKOLOGI II
PROGRAM STUDI D3 FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Nama Praktikan : Tanggal Praktikum :

NPM : Gol/Kel :
No. Resep : Dosen Pembimbing :

CHECK LIST
ITEM KRITERIA PEMERIKSAAN CATATAN
ADA TIDAK ADA
Informasi Terkait Penulis Resep

1. Nama Dokter

2. Nomor SIP

3. Alamat dan Nomor Telpon Dokter

4. Paraf Dokter

Informasi Terkait Penerima Resep

Skrining Administratif 5. Nama Pasien

6. Alamat Pasien

7. Umur Pasien

8. Jenis Kelamin Pasien

9. Berat Badan Pasien

 Informasi Administratif Lainnya

10. Tempat dan Tanggal Penulisan Resep

Kesimpulan

11. Nama Obat

12. Bentuk Sediaan

13. Kekuatan Sediaan / Potensi Obat

Skrining Farmasetik 14. Jumlah Obat

15. Dosis dan Aturan Penggunaan Obat

16. Stabilitas

17. Kompatiblitas (Ketercampuran Obat)

Kesimpulan

22. Kesesuaian Indikasi

23. Kesesuaian Dosis

24. Kesesuaian Aturan Pakai

25. Kesesuaian Cara Penggunaan

Skrining Klinis
 26. Kesesuaian Durasi Penggunaan
Skrining Klinis
27. Duplikasi dan atau Polifarmasi

28. Reaksi Obat Yang Tidak Diinginkan

(Adanya Alergi, Efek Samping Obat,
Manifestasi Klinis Lain)

29. Kontra Indikasi

30. Interaksi Obat

Kesimpulan