Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir:

Alamat sekarang:

Berdasarkan surat keterangan pembagian waris no, Dengan ini menyatakan bahwa telah menyetujui
dan menerima uang pembagian (warisan) dari hasil penjualan tanah waris dari alm................ yang
beralamat di ......................... dengan jumlah Rp..........................., Oleh sebab itu saya beserta istri
dan ataupun ahli waris dikemudian hari tidak akan menuntut hal apapun di kemudian hari karena
saya sudah menerima apa yang menjadi bagian saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat
walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini saya siap
menerima sanksinya.

SAKSI-SAKSI:

........................, 15 Agustus 2009

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui,