DAFTAR PENERIMAAN BARANG BELANJA MODAL DARI PIHAK KETIGA

NAMA PUSKESMAS : ………………..

KECAMATAN : ………………..
SKPD : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR
PROVINSI :NTB

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah

No. Sertifikat Tahun Pembelian/ Asal Usul/Cara Perolehan Nama Penyumbang/ Keadaan Barang Keterangan
No. Kode Register Nama Barang/ Merk/ No. Pabrik No. Satuan
Bahan Pengadaan Barang Pihak ketiga (B/KB) Barang Harga Satuan (Rp) Harga Total (Rp) (Bulan SPTJB, dll)
Urut Barang Barang Jenis Barang Type Chasis No.
Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………, ……………..
MENGETAHUI, PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/PUSKESMAS________________
( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..
 KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..
UNIT KERJA : ………………..
SUB UNIT KERJA : ………………..
RUANGAN : ………………..

Tahun
No. No. Kode
Nama Barang/ Jenis Barang Merk/Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/
Urut Barang
Pembelian

1 2 3 4 5 6 7 8

Dilarang memindahkan barang dalam ruangan ini tanpa sepengetahuan Penyimpan/Pengurus Barang dan Kepala SKPD/Unit Kerja/Pu

MENGETAHUI,
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………….……….………………..)
NIP. …………………………

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 LAMPIRAN. 33
NGAN (KIR)

NO. KODE LOKASI ………… 1)

Keadaan Barang
Jumlah Harga Beli Keterangan Mutasi
Kurang Rusak
Barang /Perolehan Baik dll
Baik Berat

9 10 11 12 13 14

Kepala SKPD/Unit Kerja/Puskesmas ………………………………………………………

……………………………….………..
PENGURUS BARANG

( ………………….………………………)
NIP. …………………………………
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ……………….. NO. KODE LOKASI ………… 1)
KECAMATAN : ………………..

Tahun Status Tanah

Nomor Harga
Pengada Sertifikat
No. Nama Barang/Jenis Letak/Alama Dalam Keteranga
Kode Luas an/ Hak Penggunaan Asal Usul
Urut Barang Register t Tanggal Nomor Ribuan n
Barang ( m2 ) Peroleha (Rp.)
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

………………, …………………………….
MENGETAHUI, PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

(SITI PITROH, ST) ( ………………………………)

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. PERALATAN DAN MESIN
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ……………….. NO. KODE LOKASI ………… 1)
KECAMATAN : ………………..

Harga
Nama Barang/ Tahun Nomor Asal Usul
No. Kode Nomor Merk/ Ukura
Bahan Pembeli Cara Dalam Ket.
Urut Barang Register Type n/ CC
Jenis Barang an Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan Ribuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………, …………………………….
MENGETAHUI, PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. GEDUNG DAN BANGUNAN

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR

PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ……………….. NO. KODE LOKASI ………… 1)
KECAMATAN : ………………..

Harga
Kondisi Kontruksi Luas Dokumen
Nomor
Jenis Barang/ Banguna Bangunan Letak/Lok Gedung Luas Nomor
No. Status Asal
Nama n Bertingk Lantai asi Kode Dalam Ket.
Urut Kode Beton/ Tanah Usul
Barang Register (B,KB,R at / Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Ribuan
Barang Tidak
B) Tidak (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (Rp.)
16 17
 ………………, …………………………….
MENGETAHUI, PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..

Nomor Dokumen
No. Jenis Barang/ Panjang Lebar Luas
Kontruksi Letak/ Lokasi
Urut Nama Barang Kode (Km) (M) (M2)
Register Tanggal
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI,
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………)
NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 LAMPIRAN. 37
ARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

Harga
Dokumen Nomor
Status Kondisi
Asal-usul Dalam Ket.
Tanah Kode (B/KB/RB)
Nomor Ribuan
Tanah
(Rp.)
11 12 13 14 15 16 17

………………, …………………………….
PENGURUS BARANG

( ………………………………)
NIP. ………………………..
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..

No. Barang Bercorak

Nomor Buku/Perpustakaan
Nama Barang/ Kesenian/Kebudayaan
Jenis barang Kode Register Judul/Pencipta Spesifikasi
Asal
Pencipta Bahan
Urut Barang Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI,
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………)
NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 LAMPIRAN. 38
U INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA

NO. KODE LOKASI ………… 1)

Harga
Hewan/Ternak
Tahun Asal usul
dan
Cetak/ Cara
Tumbuhan Jumlah Dalam Ket.
Jenis Ukuran Pembelia Peroleha
Ribuan
n n
10 11 12 13 14 15 16
(Rp.)

………………, …………………………….
PENGURUS BARANG

( ………………………………)
NIP. ………………………..
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR

PROVINSI :NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..

No.
Bangun Konstruksi
Jenis Barang/ Luas Letak/Lokasi Dokumen
an Bangunan
Nama
(P, SP, Bertingk Beton/
Barang at (M2) Alamat Tanggal Nomor
Uru D)
t1 /Tidak Tidak
2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI,
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS
 ( ………………………………)
NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang
 LAMPIRAN. 39
NVENTARIS BARANG ( KIB )
RUKSI DALAM PENGERJAAN

NO. KODE LOKASI ………… 1)

Tgl,
Nilai
Bln
Nomor
Status Asal-usul
Kode Kontrak Ket.
Thn Tanah Pembiayaan
Tanah
(Ribuan Rp)
Mulai
10 11 12 13 14 15

………………, …………………………….
PENGURUS BARANG
 ( ………………………………)
NIP. ………………………..

Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )

 BUKU INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
SKPD : DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..

No. NOMOR SPESIFIKASI BARANG No. Sertifikat

No. Asal/Cara
Nama/ Merk/
Kode Registe Pabrik Bahan Perolehan
Jenis
Barang r No. Barang
Barang Type
Uru Chasis
1t 2 3 4 5 6 Mesin 7 8
No.

MENGETAHUI,
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………)
NIP. ………………………..

1) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
 LAMPIRAN. 40
BUKU INVENTARIS
AHUN ANGGARAN …………..

NO. KODE LOKASI ………… 1)

Harga
Ukuran Keadaan JUMLAH
Tahun
Barang/ Barang
Peroleha Satuan Keterangan
Kontruksi (B/KB/RB Barang Dalam
n
(P,S,D) ) Ribuan
9 10 11 12 13 14 15
(Rp.)

………………, …………………………….
PENGURUS BARANG

( ………………………………)
NIP. ………………………..

u Kode Lokasi dan Kode Barang )

KABUPATEN : ……………….. LAMPIRAN. 41
PROVINSI : ………………..
SKPD : ………………..
UNIT KERJA : ………………..
SUB UNIT KERJA : ……………….. NO. KODE LOKASI ………… *)

RINCIAN REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

TAHUN ANGGARAN …………

JUMLAH HARGA
KODE
NO JUMLAH DALAM
GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG KETERANGAN
URUT BARANG RIBUAN
BARANG
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1 01 TANAH
01 Tanah

2 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat-alat Angkutan
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat-alat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat-alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN

11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI, DAN JARINGAN

13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/Irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA

17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 20 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN - -

Total

………………, …………………………….
MENGETAHUI, PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/UNIT KERJA/PUSKESMAS

( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

*) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
KABUPATEN : Batang Hari LAMPIRAN. 41.A
PROVINSI : JAMBI
SKPD : ………………..
UNIT KERJA : ………………..
SUB UNIT KERJA : ……………….. NO. KODE LOKASI ………… *)

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

TAHUN ANGGARAN …………

JUMLAH HARGA
KODE
NO JUMLAH DALAM
GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG KETERANGAN
URUT BARANG RIBUAN
BARANG
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN

4 04 JALAN, IRIGASI, DAN JARINGAN

5 05 ASET TETAP LAINNYA

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN - -

Total

………………, …………………………….
MENGETAHUI, PENYIMPAN/PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/UNIT KERJA
 ( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

*) Diisi berdasarkan Kode Lokasi masing-masing SKPD/Unit Kerja ( lihat Buku Kode Lokasi dan Kode Barang )
Data Rekapitulasi berdasarkan data pada Rincian Rekapitulasi