DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453

Nomor : 445/Pusk-KKH/2020 Sibiru

Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempat

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode
Januari s/d Maret 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 9,500,000

2 5.2.1.01.03 Alat Listrik dan Elektronik Rp 6,300,000
3 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 9,500,000
4 5.2.1.01.06. BBM Rp 2,255,000
5 5.2.2.06.01. Cetak Rp 7,325,000
6 5.2.2.06.02. Foto copy Rp 5,500,000
7 5.2.2.03.03. Belanja Token Listrik Rp 5,000,000
8 5.2.2.03.06. Biaya Internet Rp 1,212,000
9 5.2.2.05.01. Jasa Servis Kenderaan Bermotor Rp 4,500,000
10 5.2.2.05.02. Pebelian Suku Cadang Rp 7,000,000
11 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 11,500,000
12 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Propinsi Rp 8,894,700
13 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 950,000
14 5.2.3.01.19 Pengadaan Tempat Pembuangan Sampah Sementara Rp 7,300,000
15 5.2.2.17.01. Belanja Kursus (Pelatihan Teknis BLUD) Rp 5,500,000
Sembilan Puluh Dua Juta Dua Ratus Tiga Puluh Enam Ribu
Terbilang Tujuh Ratus Rupiah
Rp 92,236,700

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan
Terima Kasih

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 9,500,000

2 5.2.1.01.03 Alat Listrik dan Elektronik Rp 6,300,000
3 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 9,500,000
4 5.2.1.01.06. BBM Rp 2,255,000
5 5.2.2.06.01. Cetak Rp 7,325,000
6 5.2.2.06.02. Foto copy Rp 5,500,000
7 5.2.2.03.03. Belanja Token Listrik Rp 5,000,000
8 5.2.2.03.06. Biaya Internet Rp 1,212,000
9 5.2.2.05.01. Jasa Servis Kenderaan Bermotor Rp 4,500,000
10 5.2.2.05.02. Pebelian Suku Cadang Rp 7,000,000
11 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 11,500,000
12 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Propinsi Rp 8,894,700
13 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 950,000
14 5.2.3.01.19 Pengadaan Tempat Pembuangan Sampah Sementara Rp 7,300,000
15 5.2.2.17.01. Belanja Kursus (Pelatihan Teknis BLUD) Rp 5,500,000

Sembilan Puluh Dua Juta Dua Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Rupiah Rp 92,236,700

MENGETAHUI Sibiruang 02 Ma
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Peng
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM MUHAMM
NIP. 19690103 198911 2 001 NIP 19721
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453

Nomor : 445/Pusk-KKH/2020 Sibiru

Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempa

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode
Januari s/d Maret 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 6,750,000

2 5.2.1.01.04 Belanja Matrai Rp 390,000
3 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 1,881,000
4 5.2.1.01.06. BBM Rp 990,000
5 5.2.1.01.10 Belanja Spanduk Rp 1,250,000
6 5.2.2.03.05. Belanja Surat Kabar Rp 600,000
7 5.2.2.03.06. Biaya Internet Rp 1,212,000
8 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 126,000,000
9 5.2.2.05.01. Jasa Servis Kenderaan Bermotor Rp 2,500,000
10 5.2.2.06.01. Cetak Rp 6,750,000
11 5.2.2.06.02. Foto copy Rp 3,700,000
12 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 7,400,000
13 5.2.2.15.03. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 11,500,000
14 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 800,000

Seratus Tujuh Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga
Terbilang Ribu Rupiah Rp 171,723,000

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan
Terima Kasih

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
Rincian sbb :

Rp 1,750,000

Rp 171,723,000
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 6,750,000

2 5.2.1.01.04 Belanja Matrai Rp 390,000
3 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 1,881,000
4 5.2.1.01.06. BBM Rp 990,000
5 5.2.1.01.10 Belanja Spanduk Rp 1,250,000
6 5.2.2.03.05. Belanja Surat Kabar Rp 600,000
7 5.2.2.03.06. Biaya Internet Rp 1,212,000
8 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 126,000,000
9 5.2.2.05.01. Jasa Servis Kenderaan Bermotor Rp 2,500,000
10 5.2.2.06.01. Cetak Rp 6,750,000
11 5.2.2.06.02. Foto copy Rp 3,700,000
12 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 7,400,000
13 5.2.2.15.03. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 11,500,000
14 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 800,000
Seratus Tujuh Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah Rp 171,723,000

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
 6750000

`
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453

Nomor : 445/Pusk-KKH/2020/…………. Sibiru

Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempa

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode Bulan
April 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 2,500,000

2 5.2.1.01.06. BBM Rp 990,000
3 5.2.2.02.04. BMHP Rp 6,000,000
4 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 42,000,000
5 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 2,300,000
6 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 600,000
7 5.2.3.10.12. Belanja Modal Pembelian AC Rp 4,870,000
8 5.2.3.19.01. Belanja Modal Pembelian Alkes Rp 2,200,000

Enam Puluh Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu

Terbilang Rupiah Rp 61,460,000

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami
Ucapkan Terima Kasih

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
Rp 325,419,700
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/…………
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 2,500,000

2 5.2.1.01.06. BBM Rp 990,000

3 5.2.2.02.04. BMHP Rp 6,000,000

4 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 42,000,000

5 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 2,300,000

6 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 600,000

7 5.2.3.10.12. Belanja Modal Pembelian AC Rp 4,870,000

8 5.2.3.19.01. Belanja Modal Pembelian Alkes Rp 2,200,000

Enam Puluh Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Rp 61,460,000

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
`
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Propinsi Rp 4,700,000
2 5.2.2.17.01. Belanja Kursus (Pelatihan Teknis BLUD) Rp 7,500,000
Terbilang Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 12,200,000

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
`
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453
Nomor : 445/Pusk-KKH/2020 Sibiru
Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempa

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode
Mei s/d November 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 14,879,000

2 5.2.1.01.03 Alat Listrik dan Elektronik Rp 2,629,000
3 5.2.1.01.04 Belanja Matrai Rp 420,000
4 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 9,866,000
5 5.2.1.01.10 Belanja Spanduk Rp 1,750,000
6 5.2.2.03.06. Biaya Internet Rp 2,424,000
7 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 198,000,000
8 5.2.2.06.01. Cetak Rp 1,200,000
9 5.2.2.06.02. Foto copy Rp 4,900,000
10 5.2.2.15.03. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 2,210,000
Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Rp
Terbilang Delapan Ribu Rupiah 238,278,000

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan

Terima Kasih

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
Rincian sbb :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/…………
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK )
2 5.2.1.01.03 Alat Listrik dan Elektronik
3 5.2.1.01.04 Belanja Matrai
4 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan
5 5.2.1.01.10 Belanja Spanduk
6 5.2.2.03.06. Biaya Internet
7 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan
8 5.2.2.06.01. Cetak
9 5.2.2.06.02. Foto copy
10 5.2.2.15.03. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Kota
Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
PAR

AR HULU
s : 28453

an Tingkat Pertama (JKN-FKTP)

Jumlah
Rp 14,879,000
Rp 2,629,000
Rp 420,000
Rp 9,866,000
Rp 1,750,000
Rp 2,424,000
Rp 198,000,000
Rp 1,200,000
Rp 4,900,000
Rp 2,210,000
Rp 238,278,000
`

Sibiruang 26 November 2020

Bendahara Pengelola JKN

MUHAMMAD SYARIF
NIP 197211041995031001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453
Nomor : 445/Pusk-KKH/2020/…. Sibiru
Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempa

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode
Desember 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 9,237,000

2 5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 6,314,000
3 5.2.1.01.06. BBM Rp 9,794,000
4 5.2.1.03.03. Belanja Token Listrik Rp 7,067,218
5 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 33,000,000
6 5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 39,950,000
7 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 21,352,500
8 5.2.2.17.01. Belanja Kursus pelatihan dan Bimbingan Teknis PNS Rp 14,500,000
9 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 2,440,000
10 5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan Gedung kantor Rp 37,650,000
Seratus Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Ribu
Terbilang Tujuh Ratus Delapan Belas Rupiah Rp 181,304,718

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan

Terima Kasih

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
Rincian sbb :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

5.2.1.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 9,237,000
5.2.1.01.05 Alat Kebersihan Rp 6,314,000
5.2.1.01.06. BBM Rp 9,794,000
5.2.1.03.03. Belanja Token Listrik Rp 7,067,218
5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 33,000,000
5.2.2.15.01. Belajan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 39,950,000
5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 21,352,500
5.2.2.17.01. Belanja Kursus pelatihan dan Bimbingan Teknis PNS Rp 14,500,000
5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan alat kantor / Komputer Rp 2,440,000
5.2.2.20.06. PerbaikanPemeliharaan Gedung kantor Rp 37,650,000
Terbilang Seratus Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Ribu Rp 181,304,718
Tujuh Ratus Delapan Belas Rupiah

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
 Rp 38,100,000
.

`
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU
JALAN RAYA SIBIRUANG KODE POS : 28453
Nomor : 445/Pusk-KKH/2020/…. Sibiru
Lampiran : Kepada
Perihal : Permintaan Pencairan Penggu
Dana JKN Dinas
Di
Tempa

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan Permintaan Pencairan Dana Kapitasi JKN FKTP Priode
Desember 2020 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Koto Kampar Hulu dengan Rincian sbb :

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.02 Honorium Tim Pengadaan Barang Rp 600,000

2 5.2.1.01.03 Honorium Tim Penerima Barang Rp 600,000
3 5.2.2.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 3,285,000
4 5.2.2.01.06. BBM Rp 1,038,000
5 5.2.2.03.03. Belanja Token Listrik Rp 2,006,000
6 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 33,000,000
7 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 2,000,000
8 5.2.2.17.01. Perbaikan alat alat kantor Rp 910,000
9 5.2.3.12.04. Pengadaan Printer Rp 4,000,000
10 5.2.3.10.12. Pembelian AC Rp 6,130,000
11 5.2.3.13.08. Pembelian Kursi Tamu Rp 10,000,000
12 5.2.3.16.04. Pembelian Televisi Rp 7,500,000
13 5.2.3.16.07. Pengadaan Alat Alat Studio Sound Sistem Rp 9,173,580
14 5.2.3.17.08. Pengadaan Alat Komunikasi Rp 2,999,000
15 5.2.3.16.07. Pengadaan Alat Alat Kedokteran Rp 15,250,000
Seratus Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Ribu
Terbilang Tujuh Ratus Delapan Belas Rupiah Rp 97,891,580

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan
Terima Kasih

KUASA PEN
KEPALA PUSKESMAS

ZUR
NIP. 19690103 19891

Tembuasan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
3. Kasi Pembiayan dan Jaminan Kesehatan
Rincian sbb :

`````

NIP. 19690103 198911 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Jalan Raya Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : PUSK-KKH/2020/
Supaya Mencairkan dana Kepada
1 Bendahara JKN MUHAMMAD SYARIF
2 Program Jaminan Kesehatan Naional
3 Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (JKN-FKTP)
4 Nomor KPA-SKPD 1.02.1.02.01.35.26.5.2
5 Tahun Anggaran 2020
6 Jumlah Dana Yang di Terima

Pembayaran Pada Kode Rekening

No Nomor Rekening Uaraian Jumlah

1 5.2.1.01.02 Honorium Tim Pengadaan Barang Rp 600,000
2 5.2.1.01.03 Honorium Tim Penerima Barang Rp 600,000
3 5.2.2.01.01. Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp 3,285,000
4 5.2.2.01.06. BBM Rp 1,038,000
5 5.2.2.03.03. Belanja Token Listrik Rp 2,006,000
6 5.2.2.03.12. Jasa Pelayanan Rp 33,000,000
7 5.2.2.15.02. Belajan Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 2,000,000
8 5.2.2.17.01. Perbaikan alat alat kantor Rp 910,000
9 5.2.3.12.04. Pengadaan Printer Rp 4,000,000
10 5.2.3.10.12. Pembelian AC Rp 6,130,000
11 5.2.3.13.08. Pembelian Kursi Tamu Rp 10,000,000
12 5.2.3.16.04. Pembelian Televisi Rp 7,500,000
13 5.2.3.16.07. Pengadaan Alat Alat Studio Sound Sistem Rp 9,173,580
14 5.2.3.17.08. Pengadaan Alat Komunikasi Rp 2,999,000
15 5.2.3.16.07. Pengadaan Alat Alat Kedokteran Rp 15,250,000
Seratus Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Ribu
Terbilang Tujuh Ratus Delapan Belas Rupiah Rp 98,491,580

MENGETAHUI Sibirua
Kuasa Pengguna Anggaran Bendah
FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu

ZURNI.SKM M
NIP. 19690103 198911 2 001 N
`