Lampiran 2

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOL.III ANGKATAN I, II, III dan IV
KOTA LUBUKLINGGAU TAHUN 2021

DATA PRIBADI PESERTA

Nama Lengkap
(berikut gelar pendidikan
Nomor Induk Pegawai (NIP)

Tempat/ Tanggal Lahir

Pendidikan S1/ S2/ S3 Bidang Studi*

Alamat Rumah

Email (Wajib diisi)

No. Telp./ HP/ WA

Agama
Nama Istri/ Suami (berikut
gelar pendidikan)
Nama dan No.Telp Keluarga
Terdekat (Wajib diisi)
DATA ATASAN LANGSUNG PESERTA
Nama Lengkap
(berikut gelar pendidikan
Nomor Induk Pegawai (NIP)

Jabatan

No. Telp/ HP

Instansi/ Unit Kerja

Alamat Kantor
No. Telp/ HP Atasan Langsung Telp.: Fax Email:
Empat Lawang, Januari 2021

Demikian biodata ini dibuat,

untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

(________________________________________)
Nama dan Tanda Tangan
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan III Pada UPT. Diklat BKPSDM Kota Lubuklinggau angkatan ... (sesuai
pembagian angkatan) tahun 2021, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap (dengan gelar) :

NIP :
Instansi :
Jabatan :
Menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemdian hari terrnyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Empat Lawang, Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

NIP.

Lampiran 4

SURAT IZIN MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga dengan Peserta
Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama :
NIP :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja :
Untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Pemerintah Kota Lubuklinggau Tahun 2021,
saya tidak akan menuntut apapun atas segala resiko yang diakibatkan oleh Penyelenggaraan
Pelatihan tersebut.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Empat Lawang, Januari 2021

Suami/ Istri/ Orang Tua, Peserta,

Materai
6000

_____________________ _________________________
NIP.