SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Alamat :
Adalah pesanggem di :
1. RPH :
2. Petak :
3. Luas :
Menyatakan bersedia untuk memperbaiki dan memelihara tanaman pinus dilahan
garapan saya sampai dengan tahun 2023.
Dan apabila terdapat kelalaian yang menyebabkan tanaman rusak/mati, saya
bersedia mengganti bibit tanaman dengan biaya pribadi.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan dari petani
penggarap hutan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Ngebel, ............................ 2021

Asper/KBKPH Wilis Barat KRPH Wayang Yang Membuat Pernyataan

PURWANTO SARIJAN ...................................