PT.

SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK

FORMULIR DATA PELAMAR
NO. ABSEN : JABATAN YANG DILAMAR :

TANGGAL TES : TEMPAT TES :

INFORMASI LOWONGAN : BRANCH : BOGOR

NAMA LENGKAP :

NAMA IBU KANDUNG : PEKERJAAN IBU :

NAMA AYAH KANDUNG : PEKERJAAN AYAH :

NO HP DARURAT (ORANG TUA/ SAUDARA KANDUNG) :

TEMPAT / TGL. LAHIR : USIA : Thn JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

NO KTP : BERLAKU KTP :

ALAMAT SEKARANG :

Kode Pos : Status Rumah : (Nama Jalan, No Rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten)

ALAMAT KTP :

Kode Pos : Status Rumah : (Nama Jalan, No Rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten)
NO TELEPHONE/
: SIM : A / C / B1 / B2 AGAMA :
HANDPHONE

EMAIL : STATUS PERKAWINAN : HOBBY :

JUMLAH SAUDARA GOLONGAN

: ANAK KE : : A / B / O / AB
KANDUNG DARAH

PENDIDIKAN TERAKHIR

PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH JURUSAN TAHUN LULUS KOTA/ KAB NOMOR IJASAH*

SD -

SMP -

SMA

DIPLOMA / SARJANA

PENGALAMAN PEKERJAAN (*CONTOH NO IJASAH : DN-02MK0001234, 02PC00123456, MA10005232)

PERIODE KERJA (BULAN – TAHUN)

NAMA PERUSAHAAN JABATAN / POSISI KOTA PERUSAHAAN ALASAN KELUAR
MASUK KELUAR

KETERANGAN (DIISI OLEH TIM RECRUITMENT) :

 LEMBAR PERNYATAAN CALON KARYAWAN ALFAMART
Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda " √ " pada pernyataan yang sesuai.

1 . Apakah anda pernah bekerja di ALFA GROUP (ALFAMART, ALFAMIDI, LAWSON, DAN+DAN)? YA TIDAK
Posisi terakhir................ kapan................ di................

2 . Apakah anda mempunyai keluarga kandung yang bekerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk (ALFAMART)? YA TIDAK

3 . Apakah anda sudah menikah / sudah pernah menikah? YA TIDAK

4 . Apakah anda memiliki rencana pasti untuk menikah dalam waktu 1 tahun kedepan ? YA TIDAK

5 . Apakah anda sedang kuliah / cuti kuliah ? YA TIDAK

Jika ya, semester................ waktu................ / skripsi bab................

6 . Apakah anda memiliki rencana pasti untuk melanjutkan pendidikan dalam waktu 1 tahun kedepan ? YA TIDAK

7 . Apakah anda memakai alat bantu penglihatan atau alat bantu pendengaran ? YA TIDAK
Plus/minus/silinder (kanan..........................kiri.........................)

8 . Apakah anda mempunyai penyakit kronis / patah tulang ? Penyakit................................. / Bagian ….................. YA TIDAK

( ) Jantung ( ) Asma ( ) Liver/Hepatitis A/B/C ( ) Anemia

( ( ) Cedera Kepala ( ) Ginjal ( ) Alergi (Dingin, Debu, DLSB) ( ) Hipertensi

( ) Epilepsi / Ayan ( ) Typus ( ) Maag (Ringan / Kronis) ( ) Paru-paru

9 . Apakah anda pernah menjalani rawat inap (opname) di rumah sakit ? YA TIDAK
Tanggal........ Bulan........ Tahun........ / Lama Sakit........ hari/bulan. (penyakit.............................................)

10 . Apakah anda bersedia menanggung resiko NSB (Nota Selisih Barang) ? YA TIDAK

11 . Apakah Anda siap mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak Anda berakhir ? YA TIDAK

12 . Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh area dan unit kerja PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk (ALFAMART) ? YA TIDAK

13 . Apakah anda bersedia dengan sistem kerja shift ? YA TIDAK

14 . Apakah anda bersedia dengan sistem kerja mutasi ? YA TIDAK

15 . Apakah anda sudah terdaftar di BPJS kesehatan ? YA TIDAK

No. Kartu BPJS (cantumkan) : …........................
Mandiri / Pemerintah / Perusahaan Sebelumnya.

Jawaban yang saya berikan diatas adalah benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak-pihak manapun dan dapat saya pertanggungjawabkan di kemudian hari
berdasarkan hukum dan peraturan perusahaan PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk yang berlaku. Apabila terdapat ketidaksesuaian, maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.

…..................., ….........................20...

(........................................................)
Nama Lengkap