UNIVERSITAS DIPONEGORO

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama :.......................................................................................... No. Test : .................................................
Jenis Kelamin : L / P : Umur : ...................................................Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
( Asal Kota ) : .........................................................................................
Fakultas : ......................................................................................... Program Studi : .................................................

Tensi :…......../ mmHg Nadi :……../mnt, reg / irreg. Paraf Dokter

Cor : d.b.n / Pat :…………………………………………………………………………..
Pulmo : d.b.n / Pat :………… ………………………………………………………………..
Abdomen : d.b.n/ Pat :…………………………………………………………………………..
Cacat fisik :…………………………………………………................................................................ (___________)

Penglihatan : Visus kanan : N / K / 0 Kacamata : .............. Tes Ischihara : CCs / IRB / CRB Paraf Dokter
Visus kiri : N/K/0 Kacamata : .............. IGB / CGB / TCB
Pendengaran : Telinga Kanan N / 0 Telinga Kiri N/0
Bicara : Normal / Tidak Normal (___________)

Narkoba : Positif Negatif : AMP / Mop / THC Paraf Dokter

(__________)

Catatan .................................................................................. Semarang, ..................................................

Tim Kesehatan Universitas Diponegoro

( dr. ..........................................)

................................................................................................................................................................................................................................................................................

REKAP HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Keadaan Fisik Umum :

Penglihatan : Kanan Kiri
Buta Warna Parsial : Merah Hijau

Total : KESIMPULAN :
Tuna Rungu : MEMENUHI
MEMENUHI // TIDAK MEMENUHI
TIDAK MEMENUHI
syarat khusus kesehatan UNDIP **)
Tuna Wicara :
Tes Narkoba :

Cacat Fisik : .............................................................................. *) Semarang,...................................................

Semarang, ...............................................
Tim Kesehatan Universitas Diponegoro
Tim Kesehatan Universitas Diponegoro
Keterangan :
*) diisi sesuai dengan kondisi yang ditemukan
**) coret yang tidak perlu
diisi angka 1 jika BAIK dan angka 2 jika KURANG, atau
tanda + jika POSITIP dan tanda – jika NEGATIP
( dr. ..........................................)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp.(024)76928020 Fax.(024)76928021
laman : rsnd.undip.ac.id e-mail : rsnd@fk.undip.ac.id

SURAT PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................................ (L / P)
Tempat, Tgl Lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
............................................................................
Telp : ..........................................................................
Program Studi/ Fakultas : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / MENOLAK *) untuk
dilakukan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, dan Pemeriksaan NARKOBA,
serta Pemeriksaan Psikiatri (untuk beberapa faktultas tertentu) sebagai Syarat Penerimaan
Mahasiswa Baru Universitas Diponegoro Tahun Ajaran 20__ / 20__, dan menyetujui untuk
menyerahkan hasilnya kepada Panitia Verifikasi dan Registrasi Mahasiswa Baru Universitas
Diponegoro.

Demikian Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan KESADARAN PENUH dan
TANPA PAKSAAN dari pihak manapun.
S Semarang,.........................................20...
Saksi I Yang membuat pernyataan

(.........................................)
Saksi II

(..........................................) (.............................................................)

Catatan :

Dalam 1 (satu) minggu terakhir ini saya menggunakan/ tidak menggunakan *obat- obat :

1 .......................................

2 .......................................

3 .......................................

*Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp.(024)76928020 Fax.(024)76928021
laman : rsnd.undip.ac.id e-mail : rsnd@fk.undip.ac.id

SURAT KETERANGAN

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya, :

Nama : dr.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................ (L / P)
No. Test :............................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
.............................................................................
Telp : ...........................................................................

Program Studi/ Fakultas : ...........................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sebagai salah satu syarat penerimaan mahasiswa baru
UNDIP tahun ajaran 20__ / 20__ (dengan / tanpa catatan).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ..............................................20...
Dokter yang membuat pernyataan

( dr. ................................................................)

Cc: Arsip