Anda di halaman 1dari 118

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG C
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA

Disusun Oleh: Kelompok 5

1. Aprillyani Rika Susanti (2004026)


2. Cola Miranda (2004029)
3. Menik Pusparany (2004052)
4. Ni Putu Ira Sudiantari (2004054)
5. Yohana Fransiska TK (2004065)
6. Yovita Kondo (2004066)
7. Yunus Harianto (2004067)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2020
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG C
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA

Dosen Pembimbing:
Nimsi Melati, S.Kep.,Ns.,MAN.

Disusun Oleh: Kelompok 5

1. Aprillyani Rika Susanti (2004026)


2. Cola Miranda (2004029)
3. Menik Pusparany (2004052)
4. Ni Putu Ira Sudiantari (2004054)
5. Yohana Fransiska TK (2004065)
6. Yovita Kondo (2004066)
7. Yunus Harianto (2004067)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2020

i
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. D


dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit Bethesda
Yogyakarta” ini telah diperiksa dan disahkan/disetujui oleh pembimbing klinik
Rumah Sakit Bethesda dan pembimbing akademik STIKES Bethesda Yakkum
Yogyakarta.

Yogyakarta, 23 November 2020

Pembimbing Akademik

(Nimsi Melati, S.Kep.,Ns.,MAN.)

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan dan
kasih karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Asuhan
Keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Chronic
Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta” .
Dalam proses penyusunan laporan ini kami telah dibantu oleh berbagai pihak,
untuk itu kami ucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Vivi Retno Intening, S. Kep., Ns., MAN., selaku Ketua STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta.
2. Ibu Nimsi Melati, S.Kep.,Ns.,MAN. selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bimbingan dan saran dalam penyusunan laporan lain.
3. Semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini, yang tidak dapat
kami sebutkan satu persatu.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan ini, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi meningkatkan
kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini bermanfaat sebagaimana mestinya.
Tuhan memberkati.

Yogyakarta, 23 November 2020

Penyusun Kelompok 5

iii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i


HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
A. Latar Belakang ...........................................................................................1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................................2
BAB II LANDASAN TEORI ................................................................................4
A. Konsep Teori ...............................................................................................4
1. Definisi ................................................................................................ 4
2. Anatomi Fisiologi ................................................................................. 4
3. Etiologi ..................................................................................................7
4. Patofisiologi ........................................................................................10
5. Maninfestasi Klinis .............................................................................15
6. Pemeriksaan Penunjang .....................................................................16
7. Penatalaksanaan .................................................................................16
8. Komplikasi .........................................................................................17
9. Discharge Planning............................................................................. 18
B. Konsep Keperawatan ................................................................................18
1. Pengkajian .........................................................................................18
2. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 21
3. Nursing Care Plan (NCP) ................................................................... 22
BAB III : PENGELOLAAN KASUS ...................................................................28
A. Pengkajian Keperawatan ..........................................................................28
B. Diagnosis Keperawatan ............................................................................44
C. Rencana Keperawatan ..............................................................................45
D. Catatan Perkembangan ............................................................................. 59

iv
BAB IV : PEMBAHASAN ...................................................................................97
A. Pengkajian Keperawatan ...........................................................................97
B. Diagnosis Keperawatan ..........................................................................101
C. Intervensi ................................................................................................103
D. Catatan Perkembangan ............................................................................105
E. Evaluasi ...................................................................................................108
BAB V : PENUTUP ...........................................................................................111
A. Kesimpulan ............................................................................................111
B. Saran ......................................................................................................111
DAFTAR USTAKA ............................................................................................112

v
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Chronic Kidney Disease (CKD) atau gagal ginjal kronik adalah suatu
penyakit dimana ginjal mengalami penurunan fungsi yang progresif dan
ireversibel. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of
The National Kidney Foundation menyebutkan bahwa CKD adalah penyakit
ginjal yang telah berlangsung selama lebih dari 3 bulan dan penurunan LFG
(Laju Filtrasi Glomerulus) sebanyak 60 ml/min/1.73m2 (Lewis, 2011).

Data dari United States Renal Data System (USRDS) pada tahun 2014
menunjukan bahwa prevalensi kejadian CKD di Amerika Serikat meningkat
setiap tahunnya, tercatat sebanyak 2,7 juta jiwa pada tahun 2011 dan tercatat
menjadi 2,8 juta jiwa ditahun 2012. Prevalensi penyakit CKD di Indonesia
pada tahun 2013 sebanyak 0,2% sedangkan di Jawa Tengah prevalensinya
sebanyak 0,3% (Riskesdas, 2013).

Penyakit CKD sering tidak teridentifikasi sampai pada tahap 3 karena bersifat
asymptomatic atau tanpa gejala hingga tahap uremik akhir tercapai. Uremia
adalah sindrom atau gejala yang terkait dengan CKD. Adanya uremia tersebut
akan mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, pengaturan dan
fungsi endokrin ginjal rusak, dan akumulasi 2 produk sisa secara esensial
memengaruhi setiap sistem organ lain (Lemone, 2012; Black & Hawks, 20
14). Penyakit CKD akan mempengaruhi penurunan LFG dan fungsi ginjal
memburuk lebih lanjut, retensi natrium dan air biasa terjadi. Hal ini dapat
menyebabkan resiko edema dan hipertensi, pasien juga akan merasa cepat
lelah, sesak nafas, dan nafsu makan menurun. Penanganan pada pasien CKD
tahap akhir dilakukan terapi pengganti ginjal seperti trnsplantasi ginjal,

1
dialisis peritoneal, maupun hemodialisa (Lemone, 2012; Tanto, dkk, 2014;
Black & Hawks, 2011).

Hemodialisa (HD) adalah sebuah proses yang bertujuan untuk mengeluarkan


produk limbah dan cairan yang berada didalam tubuh, serta menggantikan
fungsi ginjal dalam tubuh yang tidak dapat berfungsi dengan baik (Smeltzer
& Bare, 2013). Didunia saat ini tercatat ada lebih dari 2 juta pasien yang
menjalani terapi HD. Pasien HDdi Amerika Serikat mencapai 350 ribu orang,
Jepang 300 ribu orang, sedangkan di Indonesia hampir mencapai 15 ribu
orang (Setiati, dkk, 2014).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada kasus Chronic
Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
tahun 2020.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan secara tepat
pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Ruang C
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta tahun 2020.
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta tahun 2020.
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pasien
dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta tahun 2020.
d. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di
Ruang C Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta tahun 2020.

2
e. Mahasiswa mampu membuat evaluasi keperawatan pada pasien
dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta tahun 2020.

3
BAB II
LANDASAN TEORI

A. Konsep Medis
1. Definisi
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
kondisi menurunnya fungsi ginjal secara progresif dan irreversible yang
menyebabkan gangguan kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit, sebagai akibat dari uremia
atau azotemia (Smeltzer dan Bare, 2012).

Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan kondisi penyakit pada ginjal


yang persisten (keberlangsungan ≥ 3 bulan) dengan kerusakan ginjal dan
kerusakan Glomerular Filtration Rate (GFR) dengan angka GFR < 60
ml/menit/1.73 m2. Kerusakan ginjal mengakibatkan ginjal tidak dapat
mengekskresikan sisa metabolik dan mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit secara adekuat (Lemone, Burke, Bauldoff, 2016).

2. Anatomi Fisiologi
Anatomi ginjal menurut Wijaya dan Putri (2013) ginjal merupakan organ
yang berada di rongga abdomen, berada di belakang peritoneum, dan
terletak di kanan kiri kolumna vertebralis sekitar vertebra T12 hingga
L3.13 Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7
cm, tebal 2,3-3 cm, berbentuk seperti biji kacang dengan lekukan
mengahadap ke dalam, dan berukuran kira-kira sebesar kepalan tangan
manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh
atau kurang lebih antara 120-150 gram.

4
Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak yaitu lemak pararenal
dan lemak perirenal yang dipisahkan oleh sebuah fascia yang disebfascia
gerota. Dalam potongan frontal ginjal, ditemukan dua lapisan ginjal di
distal sinus renalis, yaitu korteks renalis (bagian luar) yang berwarna
coklat gelap dan medulla renalis (bagian dalam) yang berwarna coklat
terang. Di bagian sinus renalis terdapat bangunan berbentuk corong yang
merupakan kelanjutan dari ureter dan disebut pelvis renalis. Masing-
masing pelvis renalis membentuk dua atau tiga kaliks mayor dan masing-
masing kaliks mayor tersebut akan bercabang lagi menjadi dua atau tiga
kaliks minor.

Gambar 1. Anatomi Ginjal

5
Menurut Price & Wilson (2012), ginjal merupakan alat tubuh yang
strukturnya amat rumit, berperan penting dalam pengelolaan berbagai
faal utama tubuh yaitu :
a. Regulasi volume dan osmolalitas cairan tubuh
b. Regulasi keseimbangan elektrolit
c. Regulasi keseimbangan asam basa
d. Ekskresi produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama
urea, asam urat dan kreatinin.
e. Fungsi endokrin (Pengaturan produksi 1,25-dihidroksi vitamin D3,
partisipasi dalam eritropoiesis, pengatur tekanan arteri, sintesa
glukosa)
f. Memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan darah.
g. Pembentukan urine

Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan proses


pembentukan urine, yaitu :
a. Filtrasi (penyaringan) :
Proses pertama dalam pembentukan urine adalah proses filtrasi yaitu
proses perpindahan cairan dari glomerulus menuju ke kapsula
bowman dengan menembus membrane filtrasi. Membran filtrasi
terdiri dari tiga bagian utama yaitu: sel endothelium glomerulus,
membrane basiler, epitel kapsula bowman. Di dalam glomerulus
terjadi proses filtrasi sel-sel darah, trombosit dan protein agar tidak
ikut dikeluarkan oleh ginjal. Hasil penyaringan di glomerulus akan
menghasilkan urine primer yang memiliki kandungan elektrolit,
kritaloid, ion Cl, ion HCO3, garam-garam, glukosa, natrium, kalium,
dan asam amino. Setelah terbentuk urine primer maka didalam urine
tersebut tidak lagi mengandung sel-sel darah, plasma darah dan
sebagian besar protein karena sudah mengalami proses filtrasi di
glomerulus.

6
b. Reabsorbsi (penyerapan kembali)
Reabsorpsi merupakan proses yang kedua setelah terjadi filtrasi di
glomerulus. Reabsorpsi merupakan proses perpindahan cairan dari
tubulus renalis menuju ke pembuluh darah yang mengelilinginya yaitu
kapiler peitubuler. Sel-el tubulus renalis secara selektif mereabsorpsi
zat-zat yang terdapat pada urine primer dimana terjadi reabsorpsi
tergantung dengan kebutuhan. Zat-zat makanan yang terdapat di urine
primer akan direabsorpsi secara keseluruhan, sedangkan reabsorpsi
garam-garam anorganik direabsorpsi tergantung jumlah garam-garam
anorganik di dalam plasma darah. Proses reabsorpsi terjadi dibagian
tubulus kontortus proksimal yang nantinya akan dihasilkan urine
sekunder setelah proses reabsorpsi selesai. Proses reabsorpsi air di
tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal. Proses
reabsorpsi akan terjadi penyaringan asam amino, glukosa, asam
asetoasetat, vitamin, garam-garam anorganik dan air. Setelah
pembentukan urine sekunder maka di dalam urine sekunder sudah
tidak memiliki kandungan zat-zat yang dibutuhkan oleh tubuh lagi
sehingga nantinya urine yang dibuang benar-benar memiliki
kandungan zat yang tidak dibutuhkan tubuh manusia.
c. Ekskesi (pengeluaran)
Urine sekunder yang dihasilkan tubulus proksimal dan lengkung
Henle akan mengalir menuju tubulus kontortus distal. Urine sekunder
akan melalui pembuluh kapiler darah untuk melepaskan zat-zat yang
sudah tidak lagi berguna bagi tubuh. Selanjutnya, terbentuklah urine
yang sesungguhnya. Urine ini akan mengalir dan berkumpul di
tubulus kolektivus (saluran pengumpul) untuk kemudian bermuara ke
rongga ginjal.

7
3. Etiologi
Menurut Price & Wilson (2012) dan Wijaya dan Putri (2013) etiologi dari
CKD adalah:
a. Glomerulonefritis
Glomerulonefritis adalah inflamasi nefron, terutama pada glomerulus.
Glomerulonefritis terbagi menjadi dua, yaitu glomerulonefritis akut
dan glomerulonefritis kronis. Glomerulonefritis akut seringkali terjadi
akibat respon imun terhadap toksin bakteri tertentu (kelompok
streptokokus beta A). Glomerulonefritis kronis tidak hanya merusak
glomerulus yang diakibatkan infeksi streptokokus, tetapi juga
merupakan akibat sekunder dari penyakit sistemik lain atau
glomerulonefritis akut.
b. Pielonefritis kronis
Pielonefritis adalah inflamasi ginjal dan pelvis ginjal akibat infeksi
bakteri. Inflamasi dapat berawal di traktus urinaria bawah (kandung
kemih) dan menyebar ke ureter, atau karena infeksi yang dibawa darah
dan limfe ke ginjal. Obstruksi kaktus urinaria terjadi akibat
pembesaran kelenjar prostat, batu ginjal, atau defek kongenital yang
memicu terjadinya pielonefritis.
c. Batu ginjal
Batu ginjal atau kalkuli urinaria terbentuk dari pengendapan garam
kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. Batu-batu kecil dapat
mengalir bersama urine, batu yang lebih besar akan tersangkut dalam
ureter dan menyebabkan rasa nyeri yang tajam (kolik ginjal) yang
menyebar dari ginjal ke selangkangan.
d. Penyakit polikistik ginjal
Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista multiple, bilateral, dan
berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan
parenkim ginjal normal akibat penekanan.
e. Penyakit endokrin (nefropati diabetik)

8
Nefropati diabetik (peyakit ginjal pada pasien diabetes) merupakan
salah satu penyebab kematian terpenting pada diabetes mellitus yang
lama. Lebig dari sepertiga dari semua pasien baru yang masuk dalam
program ESRD (End Stage Renal Disease) menderita gagal ginjal.
Diabetes mellitus menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam berbagai
bentuk. Nefropati diabetik adalah istilah yang mencakup semua lesi
yang terjadi di ginjal pada diabetes mellitus.
f. Infeksi : E.Coli yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus
urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau
yang lebih sering secara asenden dari traktus urinarius. Infeksi dari
bawah melalui ureter ke ginjal sehingga dapat menimbulkan kerusakan
irreversible ginjal yang disebut plenlonenefritis.
g. Kelainan konginital dan herediter : poikstik, asidosis tubulus ginjal
h. Gangguan imunologis : SLE
i. Penyakit vaskuler : hipertensi, nefrosis benigna, stenosis arteria
renalis.
j. Nefrotik toksik: Penyalahgunaan analgetik.

9
4. Patofisiologi

Obstruksi saluran Obesitasis Pemyakit ginjal


SLE Hipertensi DM tidak Zat toksik kemih (batu ginjal) polikistik
terkontrol
Pembuluh darah Ganggan Kista multiple
Ploriferasi Laju filtrasi
ke ginjal toleransi glukosa Bersifat nefrotoksik Penembusan cairan glomerolus bilateral
sel endotel,
me dapat tertimbun di di pelvis ginjal
Kerusakan vaskuler Restensi ginjal ureter Menghancurkan
pembuluh darah ke ginjal insulin parenkim ginjal
Nikrosis Beban kerja ginjal
glomerolus Atrofi parenkim
Perunahan struktur Gangguan ginjal
pembluh darah sekresi insulin
Kerusakan glomerulus
secara progresif
Glomerulonefritis Vasokonstriksi Kegagalan sel beta pankreas Hidronefrosis
PD untuk memproduksi insulin

Lesi pada Tubuh kekurangan Kerusakan


glomerolus Tekanan insulin struktur ginjal

Nefon rusak Pecahnya Pembuluh Glukosa tidak


darah di ginjal dapat diserap sel
tubuh
GFR Gangguan
metabolisme E.Coli
Gangguan sirkulasi
CKD Lemak karbohidrat Protein Inflamasi Pelvis
ginjal
Peningkatan Glukogenesis
Iskemia BUN
Nekrosis Lipolisis
Ginjal
Glukosa menumpuk Iskemik
Gliserol asam dalam darah jaringan
lemak 10 GFR

Hiperglikemi
Hipetrigliserida Ketogenesis
Gangguan glukosuria
LDL Kerussakan Kerusakan
keseimbangan asam
glomerulus nefrom
HDL basa
secara progesif

Diabetes Sekresi air


GFR
Endapan lipid ketoasidosis
di vaskuler
poliuria
Kompensasi ginjal yang
Koma
sehat : hipertrofi ginjal
diabetikum
Aterosklerosis Tekanan osmotic
koloid plasma Fungsi ginjal

Ketematian
Tekanan osmotic
Ganguan mekanisme
glukosa sel
regulasi & homeostasis
dalam darah
Mekanisme
MK kerusakan energy
integritas jaringan
CKD
Osmolaritas Komposisi pecah
intravaskuler protein
Ulkus deabetik

Jejas osmotik pada sel Lipolysis,


Gangren glikogenesis

Sel schwan rusak

Ikemik dan Hipoksia perifer BB turun


kerusakan
jaringan Suplai nutrisi,
O2, leukosit MK : Difisit
terganggu Nutrisi
Luka tidak mendapat
suplai nutrisi Luka

11
Menyumbat PD Menyumbat PD Otak Menumbat PD ginjal
Jantung

Penyumbatan Ginjal tidak dapat


Kerusakan anterior pembuluh darah otak mereabsorbsi glukosa
jantung

Glukosa dalam urine


Penyakit jantung Penurunan kesadaran
koroner
Glukosuria
Penurunan suplai O2 MK Ketidakfektifan
& Nutrisi ke otot perfusi jaringan Kerusakan
jantung serebral glomerulus ginjal

Iskemia miokard Nefropati


Sel otak kekurangan
nutrisi dan O2
Daya ejeksi otot
jantung berkurang CKD
Iskemia

Penurunan Kardiac
output Infark serebral

Penurunan aliran Defisit neurologis


oksigen ke PD perifer

Kemampan
Akral dingin dan komunikasi menurun
pucat

MK Gangguan
komunikasiverbal
MK ketikdakefektifan
perfusi jaringan perifer
12
Gagal ginjal kronis / CKD

Sekresi protein terganggu Retensi Na Sekresi eritropoetin terganggu


Gangguan keseimbangan
asam basa
Total CES Produksi HB menurun
Sindrom uremia Produksi asam meningkat
meningkat Anemia
Urokrom tertimbun
dibawah kulit Tekanan kapiler
Asam lambung meningkat
meningkat Suplai O2
Perubahan warna Suplai nutrisi Malaise
ke jaringan
kulit dalam darah menurun
Iritasi lambung Volume interstisial menurun
meningkat MK :
Perpospatemia Intoleransi
Gastritis aktivitas
MK : MK : Gangguan
Edema
Pruritus Ketidakseimbangan perfusi jaringan
Nausea & nutrisi kurang dari perifer
MK Kerusakan Perdarahan muntah Preload kebutuhan tubuh
integritas kulit meningkat

Hematemesis, Beban jantung


melena MK :
meningkat
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Hipertrofi
Anemia ventrikel kiri

13
Hipertrofi Bendungan Tekanan vena
ventrikel kiri Payah jantung ventrikel kiri pulmonalis
meningkat Edema paru
meningkat
COP menurun Gangguan
pertukaran gas

Suplai O2 ke Suplai O2 ke otak


Aliran darah ginjal jaringan menurun menurun
menurun
Sinkope
Metabolisme
RAA menurun
anaerob

Retensi H2O dan Timbunan asam


Na meningkat laktat

Kelebihan Fatigue
volume cairan

Intoleransi
aktivitas

14
5. Manifestasi Klinis
Menurut Haryono (2013) manifestasi klinis pada pasien dengan CKD,
yaitu:
a. Gejala dini
Lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi.
b. Gejala yang lebih lanjut
Anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik
waktu ada kegiatan ataupun tidak, edema yang disertai lekukan, pruritis
mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
c. Sistem kardiovaskuler
Hipertensi, pitting edema, edema periorbital, pembesaran vena leher,
friction subpericardial.
d. Sistem pulmoner
Nafas dangkal, krekel, kusmaul, dan sputum kental.
e. Sistem gastrointestinal
Anoreksia, mual dan muntah, perdarahan saluran GI, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas berbau amoniak.
f. Sistem musculoskeletal
Kram otot, kehilangan kekuatan otot, fraktur tulang.
g. Sistem integument
Warna kulit abu-abu mengkilat, pruritis, kulit kering bersisik, ekimosis,
kuku tipis dan rapuh, rambut tipis.
h. Sistem reproduksi
Amenore, atrofi testis.

15
6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Haryono (2013) pemeriksaan penunjang pada pasien dengan
CKD, yaitu:
a. Urine
1) Volume : < 400 ml/24 jam (oliguria) / anuria
2) Warna : urine keruh
3) Berat jenis : < 1,015
4) Osmolitas < 350m osm / kg
5) Kliren kreatinin :
6) Natrium dan protein : proteinuria (3 – 4 +)
b. Darah
1) BUN :
2) Kreatinin :
3) Hematokrit :
4) Hb : < 7-8 gr %
5) Elektrolit : Na + serum : , K+ :
6) Protein ( albumin) :
c. Pielgram retrogrand : identifikasi ekstravaskuler, masssa
d. Sistem retrogram berkemih : refluks kedalam ureter, retensi
e. Ultrasonografi ginjal : sel jaringan untuk diagnosis histologist
f. Endoskopi ginjal nefroskopi : batu, hematuria, tumor

7. Penatalaksanaan
Menurut Haryono (2013) penatalaksanaan pada pasien dengan CKD,
yaitu:
a. Medis
1) Obat-obatan
Antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen
kalsium, furosemide (membantu berkemih), tranfusi darah.

16
2) Hemodialisa
Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi penganti
fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun
tertentu dari perearahan darah manusia, seperti air, natrium, kalium,
hydrogen, ura, kreatinin, asam urat dan zat-zat lain melalui membran
semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisis pada ginjal
buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi.
3) Tranplantasi ginjal
Tranplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara
memanfaatkan sebuah ginjal sehat (yang diperoleh melalui proses
pendonoran) melalui prosedur pembedahan.
b. Keperawatan
1) Minum yang cukup
2) Pengaturan diet rendah protein (0,4 – 0,8 gram/kg BB) bisa
memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis.
3) Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema
(penimbunan cairan didalam jaringan) atau hipertensi.
4) Asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu kadar garam
(natrium) dalam darah.

8. Komplikasi
Menurut Haryono (2013) komplikasi pada pasien dengan CKD, yaitu:
a. Hiperkalemia, akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolic,
katabolisme, dan masukan diit berlebih.
b. Pericarditis, efusi pericardial dan temponade jantung, akibat retensi
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat.
c. Hipertensi, akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
renin, angiotensin, endosteron.
d. Anemia, akibat penurun eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi.

17
e. Penyakit tulang, akibat retensi fosfat, kadar kalium serum yang rendah
metabolisme vitamin D, abnormal dan peningkatan kadar aluminium.

9. Discharge Planning
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015) discharge planning pada pasien
dengan CKD, yaitu:
a. Diet tinggi kalori dan rendah protein
b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam
c. Kontrol hipertensi
d. Kontrol ketidakseimbangan elektrolit
e. Deteksi diri dan terapi infeksi
f. Dialysis atau cuci darah
g. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat,
suplemen kalsium, furosemide.
h. Tranplantasi ginjal

B. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas pasien meliputi nama, tempat/tanggal lahir (umur), jenis
kelamin, agama, suku bangsa, status pernikahan, pendidikan,
pekerjaan, alamat
2) Keluarga/Penanggungjawab meliputi nama, hubungan, umur,
pendidikan, pekerjaan, alamat
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan pasien sebelum CKD menderita DM, nefroskeloris,
hipertensi, glomerulo nefritis chronic (GNC) atau gagal ginjal akut
(GGA) yang tidak teratasi, obstruksi/infeksi traktus urinarius,
penyalahgunaan analgetik.

18
2) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat asidosiis tubulus ginjal dan penyakit polikistik dalam
keluarga.
3) Pengkajian
a) Bio-psiko-sosial
(1) Aktivitas/istiirahat
Kelelahan yang ekstrem, kelemahan, malaise
(2) Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama adalah berat, palpitasi, nyeri dada
(3) Integritas ego
Faktor stress, contoh: finansial, hubungan dan sebagainya.
Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
(4) Eliminasi
Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen
kembung, diare, konstipasi
(5) Makanan/cairan
Peningkatan berat badan karena edema, penurunan berat
badan karena malnutrisi, anoreksia, nyeri ulu hati, mual,
muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (nafas amoniak),
penggunaan diuretic
(6) Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom
kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas
kesemutan dan kelemahan terutamaekstremitas bawah
(neuro perifer)
(7) Nyeri/kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki yang
memburuk pada malam hari
(8) Pernafasan

19
Nafas pendek, dispnoe nocturnal paraksismal, batuk dengan
atau tanpa sputum kental dan banyak
(9) Keamanan
Kulit gatal, ada atau berulangnya infeksi
(10) Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilitas
b) Pengkajian Fisik
(1) Keadaan umum
Lemah, aktiifitas dibantu, terjadi penurunan sensitifitas
nyeri
Kesadaran pasien dari compos mentis sampai koma.
(2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah naik, respirasi naik dan terjadi dyspnea.
(3) Antropometri
Penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir karena
kekurangan nutrisi atau terjadi peningkatan berat badan
karena kelebihan cairan
(4) Kepala
Rambut kotor, mata kuning, telinga kotor, hidung terdapat
secret, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah
(5) Leher
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid
pada leher
(6) Dada
Dyspnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-
debar
(7) Abdomen
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan peristaltic perut
buncit
(8) Genetalia

20
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, terdapat ulkus
(9) Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang
(10) Kulit
Terjadi edema, kulit bersisik dan terjadi pericarditis.

2. Diagnosis Keperawatan
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan: mual, muntah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume
cairan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
5. Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis: CKD

21
3. Rencana Keperawatan
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Hipervolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hipervolemia
gangguan mekanisme regulasi kepada pasien selama ….. x 24 jam, - Periksa tanda dan gejala hypervolemia
diharapkan hipervolemi teratasi seperti ortopnea, dyspnea, edema,
JVP/CVP meningkat, reflek
Kriteria Hasil hepatojugular positif, suara nafas
- Asupan cairan seimbang tambahan
- Haluaran urin seimbang - Identifikasi penyebab hipervolemia
- Membrane mukosa lembab - Monitor status hemodinamik
- Tidak terjadi edema - Monitor intake dan output cairan
- TTV dalam rentang normal - Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar
- Berat badan dalam renatng ideal natrium, BUN, hematokrit, berat jenis
urine)
- Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tingikan kepala tempat tidur 30-40o
- Ajarkan cara melaporkan jika haluaran
urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Ajarkan cara melaporkan jika berat
badan bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat

22
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
asupan dan haluaran urin
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Kolaborasi pemberian diuretik
Pemantauan cairan
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pematauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan menelan kepada pasien selama ….. x 24 jam, - Identifikasi status nutrisi
makanan: mual, muntah diharapkan defisit nutrisi dapat teratasi - Identifikasi kebuthan kalori dan jenis
nutrient
Kriteria Hasil - Monitor asupan berat badan
- Porsi makanan yang dihabiskan sesui - Monitor berat badan

23
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
dengan diit yang dianjurkan - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Pasien mengetahui tentang pilihan - Lakukan oral hygiene sebelum makan
makanan yang sehat jika perlu
- Pasien mengetahui tentang pilihan - Anjurkan posisi duduk jika mampu
minuman yang sehat - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
- Indeks massa tubuh (IMT) dalam akan jika perlu
rentang normal
- Frekuensi makan meningkat Edukasi diet
- Nafsu makan meningkat - Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga dalam menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat
ini dan masa lalu
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
- Persiapkan materi, media dan alat olah
raga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
untuk bertanya
- Sediakn rencana makan tertulis
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
- Ajarkan cara merencanakan makanan

24
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga

Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan integritas kulit
berhubungan dengan kelebihan kepada pasien selama ….. x 24 jam, - Identifikasi penyebab gangguan
volume cairan diharapkan gangguan integritas kulit dapat integritas kulit
teratasi - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Gunakan produk berbahan petroleum
Integritas kulit atau minyak untuk kulit kering
- Kulit elastis - Anjurkan menggunakan pelembab
- Kerusakan lapisan kulit menurun Edukasi perawatan diri
- Suhu kulit teraba tidak panas - Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan diri
- Rencanakan strategi edukasi, termasuk
tujuan yang realistis
- Berikan penguatan positif terhadap
kemmapuan yang didapat
- Ajarkan perawatan diri, praktik
perawatan diri, dan aktivitas kehidupan
sehari-hari

25
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen energi
dengan ketidakseimbangan antara kepada pasien selama ….. x 24 jam, - Identifikasi ganguan ungsi tubuh yang
suplai dan kebutuhan oksigen diharapkan intoleransi aktifitas dapat teratasi mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
Tingkat keletihan - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika
- Menyatakan energi sudah pulih tidak dapat berpindah atau berjalan
- Tenaga meningkat - Anjurkan tirah baring
- Dapat melakukan aktivitas rutin harian - Anjurkan melakukan aktivitas secara
- Motivasi untuk bisa beraktivitas bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

Terapi aktivitas
- Identifikasi tingkat aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan social
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin
- Libatkan keluarga dalam aktivitas jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas

26
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
Tujuan dan Kriteria Tindakan
komunitas jika perlu
Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan infeksi
penyakit kronis: CKD kepada pasien selama ….. x 24 jam, - Monitor tanda dan gejala infeksi baik
diharapkan risiko infeksi dapat teratasi local maupun sistemik
- Berikan perawatan kulit pada area edema
Kontrol risiko - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Pasien mampu mencari informasi dengan pasien dan lingkungan pasien
tentang factor risiko infeksi - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Pasien mampu melakukan strategi - Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
untuk mengontrol risiko infeksi - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Pasien mampu mengubah perilaku yang - Kolaborasi pemberian imunisasi jika
berisiko perlu
- Pasien mampu melakukan pemantauan
perubahan status kesehatan yang terjadi

27
BAB III
PENGELOLAAN KASUS

A. Pengkajian

Tgl Pengkajian: 23 November 2020 Pukul: 01.45 Oleh: Cola Miranda

I. IDENTITAS

A. Pasien
Nama : Ny.D
Tempat/tgl lahir (umur) : 31 Desember 1955
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja : 30 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa
Tgl. Masuk RS : 23 November 2020
No. RM : 00-69-3xxxx
Ruang : Ruang C
Diagnosis Kerja/Medis : CKD,DM,Anemia
Alamat :
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : Tn. H
Hubungan : Suami
Umur : 68 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bantul, Jawa Tengah

28
A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji
Penurunan Kesadaran ( Pasien Tidak Sadar )
2. Keluhan tambahan saat dikaji
Pasien tidak sadar
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Pasien sulit diajak komunikasi dan badannya lemas pada
siang hari.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien memiliki riwayat penyakit lalu stroke di tahun 2015
dan sembuh, kemudian keluarga mengatakan bulan
Desember 2019 Ny. D pernah sakit Infeksi Saluran Kemih
namun sudah sembuh, lalu pada bulan Januari 2020 pasien
mengalami CKD dan sempat melakukan hemodialisa satu
kali. Saat sebelum dibawa ke IGD Rs Bethesda Pasien
mengalami sulit berkomunikasi dan badannya lemas saat
siang hari di Rs H dan terpasang imfus D 10, setelah itu Rs H
memberikan rujukan untuk ke Rs.Bethesda Setelah sampai di
IGD Rs Bethesda Perawat melakukan pemeriksaan kepada
pasien dengan hasil dilakukan tindakan keperawatan
pemeriksaan vital sign TD 130/80 mmHg, HR 113 x/mnt, RR
30 x/mnt, S 367oC, Pemeriksaan Darah Lengkap,
Elektrokardiogram, terapi O2 binasal kanul 3 lpm,
Ro.Thorax, Inj. Ceftriaxone 2x1gr, Lasix 5×40mg dalam
NaCl 500cc. Hasil pemeriksaan EKG: HR: 113 x/menit, sinus
tachycardia, normal axis. Hasil pemeirksaan rontgen thorax
peningkatan bronchovaskuler pulmo dengan awal edema
pulmo, tampak adanya cardiomegaly. Hasil pemeriksaan
darah lengkap: Hb 6,9 g/dL, AL 8,7 ribu/mmk,
eosinophil3,1%, basophil 0,5%, Segmen netrofil 76,5%,

29
limfosit 13,3%, monosit 6,6%, Hct 21,2%, eritrosit 2,63
juta/mmk, At 457 ribu/mmk, ureum 157,5 mg/dL, creatinine
8,50 mg/dL, GDS 108 mg/dL. Dan dokter menyarankan
pasien dirawat inap untuk mendapatkan pengobatan lebih
lanjut
5. Riwayat Penyakit yang lalu:
Pasien memiliki riwayat penyakit lalu stroke di tahun 2015
dan sembuh, kemudian keluarga mengatakan bulan
Desember 2019 Ny. D pernah sakit Infeksi Saluran Kemih
namun sudah sembuh, lalu pada bulan Januari 2020 pasien
mengalami CKD dan sempat melakukan hemodialisa satu
kali
6. Alergi
Pasien tidak ada alergi

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Meninggal

30
II. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan
kasus)
A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
Pasien makan sehari 3x . Pasien menyukai hampir semua jenis
makanan namun tidak menyukai makanan asam dan pahit.
Pasien mempunyai selera makan yang baik karena selalu
menghabiskan porsi makan yang disediakan. Pasien
menggunakan sendok sebagai alat makan. Pasien makan pagi
pukul 07.00; makan siang pukul 12.00 dan makan malam
pukul 18.00. pasien tidak memiliki masalah pada makanan dan
juga alergi makanan.
Pasien tidak ada pantangan minum, pasien minun bisa 5-7 kali
dalam satu hari dan dengan air putih.
2. Selama sakit
Selama sakit pasien tidak sadarkan diri, pasien hanya mendapat
Nutrisi dari cairan infus

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
Pasien BAB 1 x/hari diwaktu pagi dengan feces
berwarna kekuningan, konsistensi lembek berbentuk dan
berbau khas
b. Buang air kecil (BAK)
Pasien BAK 5-6 x/hari berwarna kuning jernih dan
berbau khas Pasien tidak perlu bantuan saat toileteling.
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar BAB
Pasien belum BAB selama di rawat di Rs

31
b. Buang air kecil (BAK)
Pasien BAK dengan terpasang selang kateter dengan
Volume 1500 cc/ 24 jam

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur


1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
Pasien jarang melakukan olahraga Lingkungan
rumah/tempat kerja: Lingkungan Rumah aman, dan
nyaman, lantai rumah belum berkeramik, pasien dalam
kehidupan sehari hari tidak memerlukan bantuan khusus

AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdand √
an
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat √
Tidur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
Ket.
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan tidur
Pasien tidak terbiasa tidur siang dan jarang, pasien hanya
tidur pada malam hari pukul 21.00 pasien terbiasa tidur
menggunakan bantal dan guling
c. Kebutuhan Istirahat
Pasien akan istirahat jika merasa sangat lelah dengan aktivitas

32
yang dilakukan

2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas
Selamat sakit aktivitas pasien sangat dibatasi, apalagi
keadaan pasien tidak sadar jadi perawat sangat perlu
memantau perkebangan pasien
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

b. Kebutuhan Tidur
Selama dirawat di RS kebutuhan istirahat pasien
terpenuhi
c. Kebutuhan Istirahat
Kebutuhan pasien terpenuhi karena keadaan pasien tidak
sadar diri
D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
1. Kebersihan kulit
Kulit pasien sawo matang dan terdapat luka DM
2. Kebersihan rambut

33
Pasien mencuci rambut setiap pagi hari.
3. Kebersihan telinga
Telinga Pasien bersih dan tidak ada kotoran karena pasien
sering membersihkan
4. Kebersihan mata
Mata pasien bersih

E. Pola Pemeliharaan Kesehatan


1. Penggunaan tembakau
Pasien tidak pernah merokok
2. NAPZA:
Tidak Pernah
3. Alkohol
Tidak Pernah
4. Intelektual
Pasien mengetahui keadaannya dan pasien berharap ingin
segera sembuh

F. Pola reproduksi-seksualitas
1. Gangguan hubungan seksual:
Tidak ada gangguan hubungan seksual

G. Pola kognitif-persepsi/sensori
1. Keadaan mental
Tingkat Kesadaran (kuantitatif/kualiatif)
Keadaan umum: pasien lemas dan tidak sadarkan diri,
terbaring di tempat tidur, terpasang infus di tangan kiri.
Kesadaran: Semi Koma, GCS: 15 E2 V1 M1, pasien tidak
dapat berbicara karena keadaannya tidak sadar diri.

34
H. Pola Konsep Diri
Identitas diri : Tidak terkaji, karena pasien tidak sadar
Ideal diri : Tidak terkaji, karena pasien tidak sadar
Harga diri : Tidak terkaji, karena pasien tidak sadar
Gambaran diri : Tidak terkaji, karena pasien tidak sadar
Peran diri : Tidak terkaji, karena pasien tidak sadar

I. Pola Koping
Keluarga Pasien mengatakan dalam menggambil keputusan
pasien sangat perlu peran keluarga dalam memutuskan suatu
masalah dan pasien lebih kepada sabar saat ada masalah

J. Pola Peran – berhubungan


1. Status pekerjaan
Bekerja jenis pekerjaan pasien adalah Petani
Pasien tidak terlibat kegiatan selama di kampung, keadaan pasien
selama sakit lebih sering menerima keadaannya dan pasrah

K. Pola Nilai dan keyakinan


1. Sebelum sakit
Pasien sholat 5 waktu
2. Selama sakit
Pasien sholat namun tidak 5 waktu

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Pengukuran TB
TB: 162 cm
B. Pengukuran BB
BB: 53 kg
C. Pengukuran tanda vital
Suhu: 37,8 oC, diukur di axila kanan

35
Nadi: 96x/menit kuat dan teratur, diukur di nadi radialis dextra
Pernapasan : 26x/menit, irama reguler
Tekanan darah: 130/90 mmHg
GDS : 451 mg/dl

D. Tingkat Kesadaran (kuantitatif & kualitatif)


E : 2 V: - M: 1

E. Keadaan umum: pasien tampak sakit berat, E : 2 V: - M: 1, terpasang


NGT dan OPA, terpasang dower kateter dan infus.

F. Urutan Pemeriksaan Fisik:


1. Kepala : Kepala simetris, rambut tebal, tidak kusam, warnan rambut
hitam, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
2. Mata :Mata bersih, conjungtiva anemis, sclera anikterik, otot-otot
ekstraokuler mampu mengikuti gerak, tekanan bola mata normal,
visus normal, reflek cahaya positif, pupil anisokor.
3. Telinga : Bentuk simetris, telinga bersih, membran tympany utuh,
tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran normal, tidak
menggunakan alat bantu dengar, tidak ada nyeri, tidak ada nyeri
tekan pada tulang mastoid.
4. Hidung : Pasien terpasang NGT
5. Mulut dan tenggorokan : mulut tidak ada bibir sumbing, gusi
berwarna kemerahan, mukosa bibir kering, lidah merah, palatum
utuh, gigi-geligi bersih,susunan gigi utuh, tidak ada gigi palsu, tidak
ada dahak. Tonsil:T1 (tidak ada pembesaran). Pasien terpasang
OPA.
6. Leher : Tidak ada pemebsaran JVP, tidak ada pembesaran tyroid,
tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, gerakan leher normal

36
7. Dada
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada
retraksi dada dan ketinggalan gerak, jenis pernapasan reguler,
ukuran dada normal perbandingan 1:2, ictus cordis terlihat.
b. Palasi
Pergerakan dada simetris, suara fremitus normal, tidak ada rasa
sakit, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, RR: 26x/menit,
Nadi: 96x/menit, irama suara napas ronchi di seluruh lapang
paru.
c. Perkusi
Suara perkusi sonor, batas kiri jantung ICS 2, batas atas kanan
jantung ICS 2 linea sternalis kanan, batas kiri bawah jantung
linea media clavicularis ICS 5 kiri, batas paru dan hepar ICS 4
sampai ICS 6.
d. Auskultasi : Terdengar suara napas suara napas ronchi di seluruh
lapang paru
8. Payudara : payudara simetris, putting susu keduanya menonjol,
payudara bersih, tidak ada terapa benjilan pada payudara.
9. Punggung : Tidak ada kelainan tulang punggung, ada luka Dm
dibagian Punggung pasien area thoracal dan lumbal, berbau, terdapat
rembesan kuning pada kassa.
10. Abdomen
a. Inspeksi : Warna kulit kemerahan, perut simetris, tidak terdapat
luka
b. Palpasi : tidak ada acites, tidak ada benjolan pada perut
c. Auskultasi : Bising usus 14x/menit, bising aorta tidak terdengar
d. Perkusi : Suara tympani
11. Anus dan rectum : Tidak ada kelainan pada anus, tidak ada luka,
tidak ada hemoroid.

37
12. Genetalia
Pada wanita Penis bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan,
posisi meatus uretrae normal tidak ada hipospadia, rambut kemaluan
ada, testis teraba halus kenyal tidak ada nodul.
13. Ekstremitas
Ekskremitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada
jari,tonus otot 1 1 1 1│ 1 1 1 1, terdapat luka DM pada tumit pasien
Ekskremitas bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada
jari, tonus otot 1 1 1 1│1 1 1 1, gerak simetris, tidak ada clubing
finger, tidak ada varices, bentuk kaki dan telapak kaki
normal.
14. Refleks-Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan refleks

IV. RENCANA PULANG


1. Perawatan Luka DM
2. Mengetahui tanda-tanda hiperglikemi
3. Pasien akan pulang bersama suami menggunakan angkutan umum dan
pasien selama dirumah bersama dengan Suami dan Anak

V. Diagnostik Test

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Hemoglobin 6,4 g/dL 11,7 – 15,5
Lekosit 1,39 ribu/mmk 4,5 – 11,5
Eosinophil 0,0% 2–4
Basophil 0,0% 0–1
Segmen Neutrofil 38,4% 50 – 70
Limfosit 51,8% 18 – 42
Monosit 9,8% 2–8
Hematokrit 40,3% 35 – 49
Eritrosit 5,08 juta/mmk 4,,2 – 5,4
RDW 13,1% 11,5 - 14,5
MCV 79,3 fL 80 – 94
MCH 26,0 pg 26 – 32
MCHC 32,6 g/dL 32 – 36
Trombosit 64 ribu/mmk 150 – 450
MPV 12,0 fL 6,5 – 11,0
PDW 14,1 fL 8,7 – 15,7
38
VI. PROGRAM PENGOBATAN

Analisis Obat

No. Nama Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi


Obat Keperawatan
1. Paracetamo Mengobati nyeri Hipersensitivitas Efek jangka Observasi
l 3×500mg ringan sampai paracetamol panjang dalah derajat
sedang dan penurunan demam,
dapat fungsi hati skala nyeri
menurunkan dan pantau
demam adanya efek
samping

2. Domperidon Meredakan mual  Memiliki riwayat Sakit kepala, Observasi


3×10mg dan muntah kanker payudara Merasa mual dan
dan intoleransi kepanasan, Mata pantau
laktosa. merah adanya efek
samping
3. Furosemide Mengatasi Dapat menyebabkan Pusing,VertigoM Observasi
1×40mg penumpukan terjadinya ual dan muntah, TTV dan
cairan di dalam kerusakan jantung, Diare, pantau
tubuh jika digunakan Penglihatan adanya efek
bersama dengan buram samping
obat glikosida
jantung,
seperti digoxin
4. Asam folat mengurang angan diberikan Demam tinggi, Observasi
3×5mg i risiko penyakit secara tunggal kulit TTV dan
jantung untuk anemia memerah,nafas pantau
pernisiosa Addison menjadi pendek, adanya efek
dan penyakit dada sesak samping
defisiensi vitamin
B12 lainnya karena
dapat menimbulkan
degenerasi
majemuk dari
medula spinalis
5. CaCo3 Obat ini juga Hipersensitivitas,Ka Mual muntah, Observasi
3×5000mg dapat digunakan lkus ginjal nafsu makan asupan
untuk mencegah menurun,mulut Nutrisi dan
atau mengobati kering,sembelit pantau
kadar kalsium adanya efek
darah yang rendah samping

39
pada orang yang
tidak mendapatkan
cukup kalsium
dari makanan
6. Novorapid Insulin, untuk Obat ini tidak boleh Kulit Observasi
3×22iU mengatasi diberikan kepada kemerahan,kenaik Gds dan
Glukosa Darah pasien yang an berat badan pantau
mengalami: - Alergi adanya efek
atau hipersensitif samping
terhadap komponen
obat ini. -
Hipoglikemia.

VII. RENCANA PROGRAM TINDAKAN


1. Observasi GDS Pasien, Luka DM
2. Pematauan kesadaran
3. Perawatan luka DM
4. Observasi stastus cairan
5. Posisi: supine, semi fowler
6. Pembatasan cairan
7. Pendidikan kesehatan: sementara mengurangi makanan manis dan
mengurangi garam

VIII. RENCANA PULANG


1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang
Pasien makan diet tinggi karbohidrat tinggi protein, tidak ada pantangan
makan kecuali pasien mempunyai alergi terhadap makanan tertentu,
hindari makanan pedas dan asam, banyak minum air putih untuk
memenuhi kebutuhan cairan, minum dapat diselingi dengan jus.
2. Antisipasi masalah perawatan diri di rumah
Pasien dibantu oleh keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan merawat
luka Dm

40
3. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan suami dan 3 anak laki laki
4. Keinginan tinggal setelah pulang
Pasien tetap ingini tinggal bersama ibu, nenek dan kakeknya
5. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
Pasien menggunakan layanan rumah sakit
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang
Pasien menggunakan mobil
7. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
Kebutuhan keuangan pasien ditanggung oleh orang tua pasien

ANALISA DATA

Data Penunjang Masalah Penyebab


DS: - Bersihan jalan napas Sekresi yang tertahan
DO: tidak efektif

41
- Suara napas rochi di
seluruh lapang paru
- Frekuensi pernapasan
26x/menit
DS: - Gangguan integritas Perubahan sirkulasi
DO: kulit
- Terdapat luka decubitus
di punggung are troracal
dan lumbal, dan tumit
kiri
- Luka berwana merah
- Luka mengalami
perdarahan
DS: - Ketidakstabilan kadar resistensi insulin
DO: glukosa darah
- GDS: 451 mg/dL
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Mulut pasien terlihat
kering
DS: Keluarga pasien Defisit perawatan diri Gangguan
mengatakan ingin dimandikan neuromuskuler
oleh perawat
DO:
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS: E2, V-, M1
- Aktivitas pasien dibantu
total dengan alat dan
orang lain
DS: - Hipervolemia Gangguan mekanisme

42
DO: regulasi
- Pitting udema +2 pada
ekstremitas
- Terdapat suara napas
tambahan ronchi pada
seluruh lapang paru
- HB: 6,4 g/dL
- Hematokrit: 21,2%
DS: - Risiko infeksi Penyakit kronis:
DO: Diabetes Mellitus
- Terdapat luka decubitus
pada punggung (area
thoracal dan lumbal),
dan tumit kiri
DS: - Risiko perfusi serebral Penurunan kinerja
DO: tidak efektif ventrikel kiri
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Terdapat peningkatan
broncovaskuler pulmo
dengan awal udema
pulmo pada hasil
rontgen thorax
- Terdapat cardiomegaly
pada hasil rontgen
thorax
- Pitting udema pada
ekstremitas +2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

43
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor resiko
penurunan kinerja ventrikel kiri dibuktikan dengan:
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan dengan suara napas rochi di seluruh lapang paru,
frekuensi pernapasan 26x/menit.
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
dibuktikan dengan pitting udema +2 pada ekstremitas, terdapat suara
napas tambahan ronchi pada seluruh lapang paru, HB: 6,4 g/dL,
Hematokrit: 21,2%.
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi
insulin dibuktikan dengan: GDS: 451 mg/dL, pasien mengalami
penurunan kesadaran E : 2 V : - M: 1,
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
dibuktikan dengan terdapat luka decubitus di punggung area troracal dan
lumbal, dan tumit kiri, luka berwana merah, luka mengalami perdarahan
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
dibuktikan dengan Keluarga pasien mengatakan ingin dimandikan oleh
perawat, Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS: E2, V-, M1,
Aktivitas pasien dibantu total dengan alat dan orang lain.
7. Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor resiko penyakit kronis: diabetes

Hari/tanggal: Senin, 23 November 2020 Tanda tangan : Ira

44
RENCANA KEPRAWATAN

Nama Pasien : Ny. D


Ruangan : Ruang C
Tanggal : Senin, 23 November 2020
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
1. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Pemantauan TIK 1. Penurunan kesadaran
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor tingkat kesadaran menandakan adanya masalah
jam, diharapkan perfusi 2. Monitor peningkatan tekanan yang serius pada pasien yang
serebral pasien efektif, dengan darah. harus ditangani degan cepat
kriteria hasil: 3. Pertahankan posisi kepala dan 2. Tekanan jaringan otak yang
Perfusi Serebral leher netral. tinggi menyebabkan gagalnya
1.Tingkat kesadaran pasien 4. Jelaskan kepada keluarga tujuan fungsi pembuluh darah sebagai
composmentis dan prosedur pemantauan. respon serebrovaskuler.
2. Tekanan darah pasien 5. Kolaborasi bersama keluarga 3. Posisi kepala netral akan

45
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
dalam rentang sistolik (120- untuk memonitor tanda dan membantu mengurangi tekanan
130 mmHg) diastolik (80- gejala peningkatan TIK seperti pada otak hingga akan
90). pasien mengalami penurunan menghambat terjadinya
kesadaran, pusing dan muntah peningkatan tekanan intra
proyektil. kranial.
4. Pemberian informasi yang jelas
April
kepada keluarga mengenai
April
tujuan dari pemantauan pada
April
pasien akan mengurangi
kecemasan pada keluarga.
5. Deteksi dini tanda-tanda PTIK
akan mengurangi komplikasi
yang lebih parah pada pasien

April

46
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
2. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas 1. Perubahan pola napas
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi, menandakan kerja paru yang
- Suara napas ronchi diharapkan masalah bersihan kedalaman, usaha napas) tidak normal yang dapat
di seluruh lapang jalan napas tidak efektif 2. Monitor bunyi napas tambahan disebabkan oleh adanya
paru teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor sputum (jumlah, penumpukan cairan atau
- Frekuensi warna, aroma) sputum
pernapasan Bersihan jalan napas 4. Beri posisi semi fowler 2. Deteksi dini adanya
26x/menit - produksi sputum berkurang 5. Lakukan penghisapan lendir ketidaknormalan napas pada
- tidak terjadi dyspnea kurang dari 15 detik pasien
- frekuensi napas: 18 – 6. Berikan oksigen 3. Jumlah, warna dan bau
20x/menit 7. Kolaborasi pemberian sputum dapat menjadi
- pola napas regular bronkodilator, ekspektoran, indicator kondisi tidak normal
mukolitik 4. Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi

47
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
paru dan menurunkan upaya
pernapasan
5. Pembersihan secara mekanik
Rani Rani Rani membantu untuk
mengeluarkan lendir pada
pasien yang tidak sadar atau
tidak memiliki reflek batuk
6. Oksigen yang cukup menjaga
fungsi pernapasan tetap baik
7. Obat bronkodilator akan
membantu mengencerkan
dahak pasien

Rani
3. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia 1. Melakukan tindakan

48
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
- piting udema +2 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Periksa tanda dan gejala selanjutnya yang akan
pada ekstremitas diharapkan masalah hipervolemia : edema & suara dilakukan
- terdapat suara nafas hipervolemia dapat teratasi, nafas tambahan 2. Mengetahui intake dan output
tambahan ronchi dengan kriteria hasil: 2. Monitor intake dan output cairan yang dibutuhkan pasien
pada seluruh lapang - Suara ronchi menurun/ cairan 3. Tetesan infus yang tepat
paru tidak ada 3. Monitor kecepatan infus menjaga volume cairan tubuh
- Hb: 6,5 g/dl - Hb : 10 g/dl secara ketat tetap stabil
- Hematokrit: 21,2% - Hematokrit : 40- 50 % 4. Batasi asupan cairan dan 4. Menjaga agar kelebihan cairan
- Edema perifer tidak ada garam tidak bertambah parah, garam
- Tekanan darah 100-120/80- 5. Ajarkan keluarga cara dapat mengikat air sehingga
90 mmHg. membatasi cairan memperparah kelebihan cairan
- Nadi 60-100x/menit 6. Beri Furosemide 1x 40 mg 5. Pembatasan cairan
membutuhkan kerjasama dari
berbagai pihak termasuk
keluarga
6. Diuretic dapat meningkat kan

49
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
Yunus Yunus Yunus laju aliran urine sehingga
produksi urine meningkat guna
mengurangi kelebihan volume
cairan dalam tubuh

Yunus

4. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Managemen Hiperglikemia 1. Gula darah yang terlalu tinggi
gula darah keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor kadar glukosa darah dapat menyebabkan
- GDS: 451 mg/dL diharapkan masalah resiko 2. Monitor peningkatan keton yang bisa
tanda gejala

50
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
- Pasien mengalami ketidakstabilan kadar gula hiperglikemia (poliuria, memicu ketoasidosis diabetik.
penurunan kesadaran darah tidak terjadi dengan polifagia, kelemahan, 2. Monitor tanda gejala
- Mulut pasien terlihat kriteria hasil : penurunan kesadaran) hiperglikemia secara dini akan
kering 1. Kesadaran meningkat 3. Lakukan pengukuran kadar gula mencegah komplikasi penyakit
E : 2 V: 3 M: 3 darah sewaktu lebih lanjut.
2. Kadar glukosa dalam 4. Edukasi pentingya pengeloaan 3. Gula darah yang terlalu tinggi
darah 200-300 mg/dL diabetes (diet DM) dapat menyebabkan
Yohana 3. Tidak terjadi tanda-tanda 5. Beri Novorapid 3 x 22 iU peningkatan keton yang bisa
hiperglikemia (poliuria, memicu ketoasidosis diabetik.
polifagia, kelemahan, 4. Kebutuhan diet penderita harus
penurunan kesadaran) disesuaikan dengan kebutuhan
kalori jika tidak terkontrol akan
Yohana membaut pasien terus
Yohana mengalami hiperglikemi.
5. Pemberian novorapid akan
diserap ke dalam aliran darah

51
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
dan dibawa ke seluruh tubuh
yang akan menurunkan kadar
gula darah

Yohana

5. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Identifikasi secsara dini
kulit/jaringan keperawatan selama 3x24 jam integritas kulit penyebab integritas dapat
- Terdapat luka diharapkan masalah 2. Monitor karakteristik luka mengetahui tindakan/intervensi
decubitus di keperwatan pasien teratasi (warna, kuran, bau) yang tepat

52
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
punggung area dengan kriteria hasil: 3. Bersihkan luka dengan cairan 2. Monitor karakteristik luka
thoracal dan lumbal, 1. Tidak terjadi perdarahan NaCl dapat mengetui derajat luka dan
dan tumit kiri pada luka 4. Pertahankan teknik steril saat cara perawatan yang tepat.
- Luka berwana merah 2. Tidak terjadi kemerahan melakukan perawatan 3. Melakukan tidankan pearwatan
- Luka mengalami pada luka 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi luka dengan benar.
perdarahan 3. Tidak ada nekrosis pada keluarga pasien 4. Mempertahankan teknik steril
6. Ajarkan prosedur perawatan dapat mencegah terjdinya
luka secara mandiri infeksi
7. Anjurkan kelurga untuk 5. Peningkatan informasi akan
meningkat asupan nutrisi pasien menambah wawasan dan
8. Kolaborasi pemeberian pengetahui keluarga tentang
antibiotik tanda-tanda dan gejala
terjadinya infeksi
6. Peningkatan kemampaun
Yovita
pearwatan luka ada keluarga.
Yovita
Yovita 7. jika kebutuhan nutrisi pasien

53
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
terpenuhi dapat mempercepat
proses penyembuhan.
8. membantu proses
penyembuhan luka.

Yovita

6. Tanggal 23 November Tanggal 23 November 2020, Tanggal 23 November 2020, Jam Tanggal 23 November 2020, Jam
2020, Jam 09.00 Jam 09.00 09.00 09.00
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
Pasien mengalami keperawatan selama 3x24 jam Dukungan Perawatan Diri
penurunan kesadaran diharapkan defisit perawatan 1. Monitor tingkat kemandirian. 1. Dengan memonitor tingkat
- GCS 4: E=2, V=1, diri membaik dengan kriteria 2. Identifikasi kebutuhan alat kemandirian pasien, perawat
M1 hasil: bantu kebersihan diri, dapat membantu perawatan

54
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
- Aktivitas pasien 1. Perawatan diri mandi, berpakaian, behias, dan diri sesuai dengan kebutuhan
dibantu total dengan makan, minum, toileting makan. pasien.
alat dan orang lain pasien terpenuhi. 3. Fasilitasi untuk menerima 2. Dengan mengidentifikasi
2. Kebersihan diri pasien keadaan ketergantungan. kebutuhan pasien, perawat
dapat diperahankan 4. Jadwalkan rutinitas perawatan dapat membantu perawatan
Ira
diri diri sesuai dengan kebutuhan
5. Anjurkan melakukan pasien.
Ira perawatan diri secara 3. Pada pasien yang tidak
konsisten sesuai kemampuan. mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
perawat memiliki tanggung
jawab untuk membantu
perawatan diri pasien.
Ira
4. Adanya jadwal rutinitas
perawatan diri, pasien
maupun perawat mampu

55
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
melakukan perawatan diri
secara rutin.
5. Pasien mampu melakukan
perawatan diri dengan
mandiri secara bertahap.

Ira
7. 23 Nov 2020 23 Nov 2020 09.00 23 Nov 2020 09.00 23 Nov 2020 09.00
09.00
Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi tanda vital. 1. Tanda vital salah satu kondisi
Risiko infeksi keperawatan selama 3x24 jam 2. Observasi tanda gejala infeksi yang mengambarkan kondisi
- Terdapat luka diharapakan tidak terjadi 3. Lakukan perawatan luka pasien.
decubitus pada infeksi dengan kriteria hasil: DM secara steril 2. Pemantauan secara dini ada
punggung (area Mampu mengidentifikasi 4. Jelaskan tanda-tanda infeksi tidaknya tanda gejala infeksi
thoracal dan lumbal), faktor risiko. 5. Kolaborasi pemberian RL pada pasien

56
No Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional
. & Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan
dan tumit kiri 1. Mampu mengenali untuk perawatan luka 3. Agar tidak terjadi infeksi dan
perubahan status terpapar oleh kuman atau
kesehatan. bakteri.
2. Mampu melakukan 4. Pemberian edukasi dapat
kontrol risiko infeksi menigkatka
5. Mengurangi faktor terjadinya
Cola infeksi.
Cola
Cola

Cola

57
B. Implementasi Keperawatan
CP 1

Masalah Tanggal/ Perkembangan Tanda Tangan


Keperawatan Jam
Risiko perfusi 23 November I:
serebral 2020 1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
10.00 O: Tingkat kesadaran coma dengan GCS E:2 V:-, M: 1
2. Memonitor tekanan darah pasien.
April
O: Tekanan darah pasien 120/90 mmHg.
E:
13.30 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terlihat tidak
sadarkan diri.

58
O:
- TD: 120/90 mmHg
- Tingkat kesadaran pasien coma dengan GCS: E: 2, V: -, M: 1
April
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

April
Bersihan jalan napas 23 Nov 2020 I:
10.00 1. Memonitor pola napas
S: -
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan Rani
thorachoabdominal

10.30 2. Memonitor bunyi napas tambahan


S: -
O: ronchi diseluruh lapang paru
Rani
11.00 3. Memberikan posisi semi fowler
S: -
O: pasien sudah diposisikan semi fowler
Rani

59
11.20 4. Memberikan oksigen
S: -
O: terpasang oksigen 11 liter/menit menggunakan NRM Rani
12.00 5. Melakukan penghisapan lendir
S: -
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10
Rani
12.30 6. Memonitor sputum
S: -
O: sputum ±3cc, kental, warna putih, tidak berbau
12.40 7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
S: -
O: obat diberikan melalui nebulizer, pasien tenang saat dilakukan Rani
nebu

13.10 8. Melakukan penghisapan lendir


S: -
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10
Rani
13.30 9. Memonitor sputum
S: -
O: sputum ±5cc, encer, warna putih, tidak berbau
13.40 10. Memonitor pola napas

60
S: -
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal Rani
14.00 E:

S: -
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal, posisi pasien semi fowler, terpasang oksigen NRM 11 Rani
liter/menit, dilakukan tindakan suction dengan jumlah dahak ±8cc, dahak
encer, berwarn aputih, tidak berbau
A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi Rani

P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7


Hipervolemia 23 Nov 2020 I:
10.00 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia : edeme & suara nafas
tambahan yunus
S: -

O: - piting udema +2 pada ekstremitas


- terdapat suara nafas tambahan ronchi pada seluruh lapang paru
11.20 yunus
2. Memonitor intake dan output cairan

61
S: -
O: terpasang kateter 1500cc/ 24 jam

3. Memonitor kecepatan infus


12.30 yunus
S:-
O: infus Nacl 500 cc, dengan faktor tetesan 15X/menit

4. Membatasi asupan cairan dan garam


12.50 yunus
S: -
O: infus Nacl 500 cc
13.00
5. Mengajarkan keluarga cara membatasi cairan
yunus
S: keluarga mengatakan tidak sembarangan memberikan minum
O: keluarga paham tentang keadaan pasien yg mengalami kelebihan
cairan
13.10
6. Pemberian diuretik furosemide 1x 40 mg
S:-

62
O: di berikan melalui intra vena dengan furosemide 1x40 mg
14.00
E:
S: -
O: volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas
A: Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi
P: Lanjutkan rencana intervensi keperawatan nomor 2,3, 4,5,6

Ketidakstabilan kadar 23 November I


glukosa darah 2020 1. Memonitor tanda gejala hiperglikemia
10.00 S : tidak dapat dikaji
O: pasien mengalami penurunan kesadaran E:2 V: - M:1
12.00 2. Memberikan Novorapid 22 iU
Y
S :-
Yohana
O: novorapid 22iU sudah diberikan melalui IV.
13.00 E:
S : tidak dapat dikaji
Y
O: kesadaan pasien masih menurun

63
E:2 V: - M:1, GDS 451mg/dL Yohana
A: Masalah keperawatan belum teratasi.
P : Lanjutkan tindakan keperawatan 1,2,3,4,5
Gangguan integritas 23 Nov 2020 I.
kulit 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
10.30 S:-
O: yovita

- Terdapat luka decubitus di punggung area thoracal dan lumbal, dan


tumit kiri
- Luka berwana merah
- Luka mengalami perdarahan
11.20 2. Memonitor karakteristik luka
S:-
O:
- luka berwarna kemerahan dan berbau
- luka mengalami perdarahan
yovita
11.30 3. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
S:-

64
O: -Luka sudah dibersihkan dengan teknik steril
11.40 4. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri kepada keluarga
S: Keluarga mengatakan sudah paham cara membersihkan luka dengan
benar yovita

O: - keluarga pasien terlihat lebih tenang


E.
S: -
yovita
11.50 O: -Terdapat luka decubitus di punggung area thoracal dan lumbal, dan
tumit kiri
-Luka masih berwana merah
A: Masalah belom teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Defisit perawatan diri 23 November I:


2020 1. Memonitor tingkat kemandirian.
10.10 S: -
O: Ira

- Pasien mengalami penurunan kesadaran

65
- Aktivitas pasien dibantu total
- Keluarga pasien terlihat membantu perawatan diri pasien
10.30 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
behias, dan makan.
S: - Ira

O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Kebersihan diri pasien dibantu total oleh alat dan orang lain
11.00 3. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan.
S: Keluarga pasien mengatakan akan selalu membantu kebersihan diri
Ira
pasien
O: Keluarga pasien membantu kebersihan diri pasien
12.00 4. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
S: -
Ira
O:
- Pagi dan sore hari pasien dibantu mandi oleh perawat
- Pagi, siang, dan malam pasien dibantu toileting oleh perawat
dengan membuang urine yang ada pada urine bag.

66
13.40 E:
S= -
O=
- Tingkat kesadaran coma Ira

- GCS: (E2, V-, M1)


- Terdapat respon cahaya isokor
- Ukuran pupil 2,5 mm
- TTV: TD = 120/70 mmHg, Nadi = 98 x/menit, RR = 26 x/menit
A= Masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
Risiko infeksi 23 November I
2020 1. Mengobservasi tanda vital.
- TD : 120/70 mmHg
10.30 - Nadi 98 x/ menit Cola
- Suhu 36,5 0C
- RR 26x/menit
- GDS 451
10.50 2. Melakukan perawatan luka steril

67
- Luka berbau
- Terdapat warna kuning di area luka Dm
- Terdapat Pus pada luka Dm
- Kedalaman Luka Dm 5-8 cm
11.00 3. Mengkolaborasikan perawatan luka dengan larutan NACL
E:
12.30 S: -
O : TD 120/70 mmHg
Nadi 98x/menit Cola

Suhu 37,8 oC
RR 26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

68
CP 2

Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan


Keperawatan m
Risiko perfusi 24 November S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum sadarkan diri.
serebral tidak efektif 2020 O:
08.00 - Tingkat kesadaran coma dengan GCS E:2 V:-, M: 1
April
- TD: 130/80 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I
09.05 1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
O: Tingkat kesadaran coma dengan GCS E:2 V:-, M: 1 April
09.15 2. Memonitor tekanan darah pasien
O: TD: 130/90 mmHg

69
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
09.30 3. Mempertahankan posisi kepala dan leher April
O: Pasien terlihat tidak aspirasi dan terlihat tenang.
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada keluarga
S: keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengerti dengan
informasi yang dijelaskan oleh perawat
O: keluarga terlihat tidak kebingungan dan tidak bertanya.
09.40 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk memantau kondisi pasien
April
S: Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka akan memantau kondisi
pasien sesuai dengan anjuran perawat.
O: Keluarga terlihat tidak kebingungan.
E April
S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terlihat belum
14.00 sadarkan diri dan hanya terbaring lemah ditempat tidur.
O:
- Tingkat kesadaran coma dengan GCS E:2 V:-, M: 1
- Tekanan darah: 130/80 mmHg

70
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
Bersihan jalan napas 24 Nov 2020 S: -
07.30
tidak efektif O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
Rani
thorachoabdominal, posisi pasien semi fowler, masih terpasang oksigen
NRM 11 liter/menit
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
Rani
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I:
07.45
1. Memonitor pola napas
S: - Rani
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal

2. Memonitor bunyi napas tambahan Rani


S: -
O: ronchi diseluruh lapang paru

3. Memberikan posisi semi fowler


09.00 Rani
S: -

71
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
O: pasien sudah diposisikan semi fowler

4. Melakukan penghisapan lendir


S: -
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10 Rani
13.00
5. Memonitor sputum
S: -
O: sputum ±3cc, encer, warna putih, tidak berbau
Rani
6. Memberikan oksigen
S: -
O: terpasang oksigen 11 liter/menit menggunakan NRM Rani
7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
13.20 S: -
O: obat diberikan melalui nebulizer, pasien tenang saat dilakukan
nebu

8. Melakukan penghisapan lendir


Rani
S: -
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10

72
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
9. Memonitor sputum
S: -
O: sputum ±4cc, encer, warna putih, tidak berbau Rani
10. Memonitor pola napas
S: -
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal
Rani
E:

13.45 S: -
O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan Rani

thorachoabdominal, posisi pasien semi fowler, terpasang oksigen NRM 11


liter/menit, dilakukan tindakan suction dengan jumlah dahak ±7cc, dahak
encer, berwarn aputih, tidak berbau
A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6,7

73
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
Hipervolemia 24 November S: -
2020 O: volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas
11.00 A: Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi yunus

P: Lanjutkan rencana intervensi keperawatan nomor 2,3, 4, 5,6


I:
1. Mengidentifikasi Memonitor intake dan output cairan
yunus
S: -
O: terpasang kateter 1500cc/ 24 jam
11.30
2. Memonitor kecepatan infus
yunus
S:-
12.00
O: infus Nacl 500 cc, dengan faktor tetesan 15X/menit

3. Membatasi asupan cairan dan garam


12.20
S: -

74
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
O: infus Nacl 500 cc
13.00
4. Mengajarkan keluarga cara membatasi cairan
yunus
S: keluarga mengatakan tidak sembarangan memberikan minum
O: keluarga paham tentang keadaan pasien yg mengalami
kelebihan cairan

5. Pemberian diuretik furosemide 1x 40 mg


S:-
13.30 yunus
O: di berikan melalui intra vena dengan furosemide 1x40 mg

E:
S: -
O: volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas
A: Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi

P: Lanjutkan rencana intervensi keperawatan nomor 2,3, 4,5,6

75
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m

Ketidakstabilan kadar 24 November E :


glukosa darah 2020 S : tidak dapat dikaji
O: kesadaan pasien masih menurun
07.00 E:2 V: - M:1
Y
A: Masalah keperawatan belum teratasi.
P : Lanjtkan tindakan keperawatan 1,2,3,4,5 Yohana
I:
1. Monitor kadar gula darah sewaktu
2. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah sewaktu
08.00 S : tidak dapat dikaji
Y
O : GDS 380 mg/dL
3. Memberikan Novorapid 22 iU Yohana
08.10 S: tidak dapat dikaji
O: novorapid 22 iU udah diberikan melalui IV
4. Memonitor tanda hiperglikemi

76
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
S: -
12.00 O: kesadaran sudah mulai menigkat, E:2 V: - M:1
13.00
Y
E
S : tidak dapat dikaji Yohana
O : kesadaran E:2 V: - M:1, GDS 380 mg/dL
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan 1,2,3,4,5
Gangguan integritas 24 Nov 2020 S: -
kulit 08.00 O: -Luka pasien masih berwarna kemerahan dan masih sedikit berbau
-Luka pasien masih sedikt mengeluarkan darah
A: Masalah tertasi sebagian yovita

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5


08.20 I.
1. Memonitor karakteristik luka
S: keluarga pasien mengatakan masih mencium bau pada luka pasien
yovita

77
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
O: Luka pasien masih terlihat kemerahan dan sedikit berbau
10.30 2. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
S:-
O: Luka pasien masih terlihat kemarahan
Luka
12.40 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi kepada keluarga pasien
S: Keluarga pasien mengatakan sudah paham tanda-tanda dan gejala yovita

infeksi dari luka


O: Keluarga terlihat tenang
12.00 E.
S: Kelurga pasien mengatakan luka pasien masih sedikit berbau
yovita
O: luka masih kemerahan dan masih sedikt mengelurkan darah
A: Masalah belom teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

78
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
Defisit perawatan diri 24 November S: keluarga pasien mengatakan pasien belum sadarkan diri
2020 O:
07.30 - Kesadaran pasien coma
- GCS: E2, V-, M1 Ira

- TTV: TD 120/60, Nadi 100 x/menit. RR 23 x/menit


A: Masalah keperawatan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:
09.00 1. Memonitor tingkat kemandirian.
S: Keluarga pasien mengatakan perawatan diri masih dibantu
O:
Ira
- Pasien belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS: E2, V-, M1
09.30 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
behias, dan makan.

79
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
S: Keluarga pasien mengatakan perawatan diri masih dibantu Ira
O:
- Pasien terlihat belum mampu berpakaian, berhias, dan makan
secara mandiri
- Kesadaran pasien coma
- GCS: E2, V-, M1
11.00 3. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan.
S: Keluarga pasien mengatakan selalu membantu perawatan diri Ira

pasien
O:
- Keluarga pasien terlihat membantu pasien dalam perawatan
diri
E:
Ira
S= -
O=
- Tingkat kesadaran pasien coma

80
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
- GCS: E2, V-, M1
- Reaksi pupil isokor
- Ukuran pupil 2,5 mm
- Terdapat gerakan bola mata pasien
- TTV: TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 26 x/menit
A= Masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,5
Risiko infeksi 24 Nov 2020 S: -
10.00 O : Tanda – tanda vital
1. TD : 120/70 mmHg
2. Nadi 88 x/ menit
3. Suhu 37,6 0C
4. RR 26x/menit Cola
5. Luka masih bau,pus berkurang ,warna kuning pada luka juga
berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Melakukan perawatan luka steril
- Kedalaman Luka Dm 5-8 cm, tidak ada bau luka, pus pada luka
11.30 berkurang,warna kuning pada luka juga berkurang

81
Masalah Tanggal/Ja Perkembangan Tanda Tangan
Keperawatan m
2. Mengkolaborasikan perawatan luka dengan larutan NACL
E:

S:
Cola
O : Tanda- tanda vital
1. TD : 120/80 mmHg
2. Nadi 82 x/ menit
3. Suhu 36,5 0C
4. RR 20x/menit
5. Tidak ada bau luka, pus pada luka berkurang, warna kuning pada
luka juga berkurang
11.45
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Cola

82
CP 3

Masalah Tanggal/Jam Perkembangan Tanda Tangan


Keperawatan
Risiko perfusi 25 November S: Keluarga pasien mengatakan bahwa kesadaran pasien saat ini sudah
serebral tidak efektif 2020 sedikit membaik.
Pukul O:
April
08.00 - Pasien terlihat terbaring lemah ditempat tidur
- Tingkat kesadaran pasien soporo coma dengan GCS: E: 2, V: 2, M: 2
- Tekanan darah: 130/100 mmHg.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan 1,2 dan 3
I: April
09.00 1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
O: Terlihat kondisi pasien sedikit membaik dengan tingkat kesadaran
09.10 soporo coma GCS: E: 2, V: 2, M: 2
2. Memonitor tekanan darah pasien
O: 130/90 mmHg
April
09.30 3. Mempertahankan kepala dan leher pasien secara netral.

83
O: terlihat pasien tenang dan tidak aspirasi.
E:
S: Keluarga pasien mengatakan bahwa tingkat kesadaran pasien
April
membaik.
O:
14.00 - Terlihat tingkat kesadaran pasien composmentis dengan GCS: 15
- Tekanan darah 13/80 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2 dan 3 April

Bersihan jalan napas 25 Nov 2020 S: -


07.35
tidak efektif O: respirasi: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan

84
thorachoabdominal, posisi pasien semi fowler, masih terpasang oksigen
NRM 11 liter/menit
Rani
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
07.45
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I:
1. Memonitor pola napas Rani
08.10 S: -
O: respirasi: 26/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal

2. Memonitor bunyi napas tambahan


S: - Rani
09.20 O: ronchi diseluruh lapang paru

3. Memberikan posisi semi fowler


S: - Rani
O: pasien sudah diposisikan semi fowler

4. Melakukan penghisapan lendir


13.05
S: -
Rani
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10

85
5. Memonitor sputum
S: -
O: sputum ±3cc, encer, warna putih, tidak berbau
Rani
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
S: -
O: obat diberikan melalui nebulizer, pasien tenang saat dilakukan
nebu
13.25
7. Melakukan penghisapan lendir Rani
S: -
O: dilakukan penghisapan lendir melalui OPA menggunakan
suction portable dan menggunakan kanul suction nomor 10

8. Memonitor sputum Rani


S: -
O: sputum ±4cc, encer, warna putih, tidak berbau

9. Memonitor pola napas


S: -
Rani
O: respirasi: 24x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan
thorachoabdominal

10. Memberikan oksigen


S: -

86
O: terpasang oksigen 10 liter/menit menggunakan NRM Rani
14.00
E:

S: -
O: respirasi: 24x/menit, ada retraksi dinding dada, pernafasan Rani
thorachoabdominal, posisi pasien semi fowler, terpasang oksigen NRM 10
liter/menit, dilakukan tindakan suction dengan jumlah dahak ±7cc, dahak
encer, berwarn aputih, tidak berbau
A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6,7

Rani
Hipervolemia 25 November S: -
2020 O: volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas
11.00 A: Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi
yunus
P: Lanjutkan rencana intervensi keperawatan nomor 2,3, 4, 5,6
I:
1. Mengidentifikasi Memonitor intake dan output cairan

87
S: - yunus
11.30 O: terpasang kateter 1500cc/ 24 jam

2. Memonitor kecepatan infus

12.00 S:- yunus


O: infus Nacl 500 cc, dengan faktor tetesan 15X/menit

3. Membatasi asupan cairan dan garam


12.20
S: -
O: infus Nacl 500 cc
13.00
4. Mengajarkan keluarga cara membatasi cairan

S: keluarga mengatakan tidak sembarangan memberikan minum yunus


O: keluarga paham tentang keadaan pasien yg mengalami kelebihan
cairan

5. Pemberian diuretik furosemide 1x 40 mg


S:-
13.30

88
O: di berikan melalui intra vena dengan furosemide 1x40 mg yunus

E:
S: -
O: volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas
A: Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi

P: Lanjutkan rencana intervensi keperawatan nomor 2,3, 4,5,6

Ketidakstabilan kadar 25 November S : tidak dapat dikaji


glukosa darah 2020 O: kesadaan pasien sopor coma
07.00 E:2 V: 2 M:2= 6
A: Masalah keperawatan belum teratasi.
Y
P : Lanjtkan tindakan keperawatan 1,2,3,4,5

Yohana
I:
1. Monitor kadar gula darah sewaktu
7.30 2. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah sewaktu
Y
S : tidak dapat dikaji

89
O : GDS 280 mg/dL Yohana
3. Memberikan Novorapid 22 iU
S: tidak dapat dikaji
O:Novorapid 22 iU udah diberikan melalui IV
Y
08.00 4. Memonitor tanda hiperglikemi
S: - Yohana
O: kesadaran sudah mulai menigkat, E:2 V: 2 M:2=6

12.00 E
Y
S : tidak dapat dikaji
O : kesadaran E:2 V: 2 M:2,=6, GDS 280 mg/dL Yohana
A :masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan 1,2,3,4,5
Gangguan integritas 25 Nov 2020 S: keluarga mengatakan kesadaran pasien saat ini sudah sedikit membaik
kulit 08.00 O:- Luka pasien masih sedikit kemerahan dan masih sedikit mengelurkan
darah yovita

A: masalah belom teratasi


P: lanjutkan intervensi 2,3,7

90
I.
1. Memonitor karakteristik luka
08.15 S:- yovita

O: -Luka masih sedikit berbau


-luka masih kemerahan
2. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
yovita
S:-
08.30 O:- Pasien terlihat meringis saat dibersihkan lukanya
-luka pasien sudah bersih tetapi masih kemerahan
3. Menganjurkan kelurga untuk memberikan asupan nutrsi yang cukup
kepada pasien
S: Keluarga pasien mengatakan pasien belom diberi makan
08.40 O: Pasien terlihat terbaring lemah ditempat tidur
yovita
E.
S: keluarga mengatakan kesadaran pasien sudah membaik
09.00 O: - luka pasien masih sedikit mengeluarkan darah/nanah dan masih berbau
A: Masalah belom teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2, 3, 7

91
yovita
Defisit perawatan diri 25 November S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum sadarkan diri
2020 O:
07.30 - Kesadaran pasien sopor coma
- GCS: E2, V2, M2=6 Ira

- TTV: TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 24 x/menit


A: Masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5
I:
1. Memonitor tingkat kemandirian.
08.30 S: -
O: kesadaran pasien sopor coma
2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
Ira
09.00 behias, dan makan.
S: -
O: Pasien masih dibantu mandi dan berpakain oleh perawat maupun

92
keluarga
3. Menfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan.
S: -
10.00 O: Perawatan diri pasien dibantu oleh keluarga dan perawatt Ira

4. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai


kemampuan.
12.00 S: -
Ira
O: Pasien belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
karena kesadaran sopor coma
E:
S= -
13.30 O=
- Tingkat kesadaran sopor coma
- GCS: E2, V2, M2=6
- TTV: TD 120/90 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 24x/menit
A= Masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi
Ira
P= Lanjutkan intervensi 1,2, 3
Risiko infeksi 25 November S :

93
2020 O:
07.30 1. TD : 120/90 mmHg
2. Nadi 90 x/ menit
3. Suhu 37,5 0C
Cola
4. RR 24x/menit
6. Tidak ada bau luka, pus pada luka berkurang, warna kuning pada
luka juga berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
Dan tetap melakukan perawatan luka dm
09.00
I:
1. Melakukan perawatan luka steril
10.00 - Kedalaman Luka Dm 5-8 cm, tidak ada bau luka, pus pada luka
berkurang,warna kuning pada luka juga berkurang Cola
2. Mengkolaborasikan perawatan luka dengan larutan NACL
E:
12.00 S:

94
O : Tanda- tanda vital
1. TD : 120/90 mmHg
2. Nadi 90 x/ menit
3. Suhu 37,5 0C
4. RR 24x/menit
5. Tidak ada bau luka, pus pada luka berkurang, warna kuning pada
luka juga berkurang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

95
BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yaitu
pengumpulan data yang dilakukan secara sistematis. Pengumpulan data
dapat diperoleh dari wawancara secara langsung dengan pasien, observasi
secara langsung, pemeriksaan fisik serta dari catatan dokumentasi pasien.
Tujuan pengkajian untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien dan merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawata.

1. Keluhan Utama
Data yang diperoleh dari hasil pengkajian pada Ny. D dikatakan bahwa
keluhan utama Ny. D yaitu penurunan kesadaran dengan GCS E2,
Vafasia, M1. Black dan Hawks (2014) menyatakan manifestasi klinis
dari penyakit ginjal kronis adalah adanya oliguria maupun anuri yang
semakin lama semakin buruk prognosisnya. Konsekuensi utama proses
ini adalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; asidosis;
meningkatnya kerentanan terhadap infeksi sekunder; anemia; disfungsi
trombosit; komplikasi gastrointestinal (anoreksia, mual, muntah, diare,
konstipasi, dan stomatitis); meningkatnya pericarditis; enselopati
uremia yang dicirikan oleh apatis, tidak sempurnanya ingatan pada
kejadian terakhir, obtundasi episodic, disartria, tremor, kejang dan
koma; terhambatnya penyembuhan luka (Black & Hawks, 2014).

Penelitian yang dilakukan oleh Aisara, Azmi dan Yanni (2018) di


RSUP Dr. M. Djamil Padang menyebutkan bahwa keluhan yang
dialami oleh pasien penyakit ginjal kronik yaitu mengeluh gejala

96
kekurangan energy (76%), pruritus (74%), mengantuk (65%), dyspnea
(61%), edema (58%), nyeri (53%), mulut kering (50%), kram otot
(50%), kurang nafsu makan (47%), konsentrasi yang buruk (44%),
kulit kering (42%), gangguan tidur (41%) dan sembelit (35%).
Berdasarkan tinjauan teori maka dapat disimpulkan kondisi penurunan
kesadaran yang dialami oleh Ny. D disebabkan oleh adanya enselopati
uremia. Hasil penelitian yang menunjukkan gejala kekurangan energy
sesuai dengan kondisi pasien saat pertama kali dibawa ke rumah sakit
yaitu lemas sejak siang hari.

2. Riwayat Kesehatan
Data yang diperoleh dari hasil pengkajian pada Ny. D dikatakan bahwa
pasien pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih, pasien pernah
mengalami CKD dan sempat melakukan hemodialysis dan saat ini
pasien mengalami kenaikan gula darah dan anemia. Sukandar (2006)
dalam Pranandari dan Supadmi (2015) menyatakan umumnya penyakit
ginjal kronis disebabkan oleh penyakit intrinsik difus dan menahun
seperti glomerulonephritis, hipertensi esensial, dan pielonefritis. Selain
itu merokok juga merupakan factor yang meningkatkan kejadian
penyakit ginjal kronik (Ejerbald, et al, 2004 dalam Pranandari &
Supadmi, 2015). Penggunaan analgetik dan OAINS juga berperan
dalam meningkatnya risiko penyakit ginjal kronis (Fored, et al, 2003;
Levey et al, 2003 dalam Pranandari & Supadmi, 2015). Factor lain
yang juga ikut meningkatkan risiko penyakit ginjal adalah konsumsi
minuman suplemen berenergi (Hidayati, 2008 Pranandari & Supadmi,
2015).

Kelainan ginjal pada penyandang diabetes mellitus dimulai dengan


adanya mikroalbuminuria yaitu suatu kondisi eksresi albumin lebih
dari 30 mg per hari yang bila tidak terkontrol akan berkembang

97
menjadi proteinuria secara klinis yang mengakibatkan penurunan
fungsi laju filtrasi yang berakhir dengan penyakit ginjal
(Hendromartono, 2014 dalam Taruna, 2015). Komplikasi lain yang
sering terjadi pada pasien penyakit ginjal kronik adalah anemia yang
terjadi pada 80-90% pasien. Berdasarkan PERNEFRI, 2011 penyakit
ginjal kronik dikatakan anemia bila Hb ≤10 gr/dl dan Ht ≤30%
(Riskesdas, 2013 dalam Aisyafitri, Uwan & Fitriangga, 2018).

Berdasarkan tinjauan teori dapat disimpulkan bahwa kondisi yang


terjadi pada Ny. D sesuai dengan factor risiko yang menyebabkan
penyakit ginjal kronis yaitu infeksi saluran kemih yang pernah diderita.
Hiperglikemi yang dialami oleh pasien juga merupakan factor pemicu
kerusakan ginjal yang menimbulkan perubahan hemodinamik,
metabolisme, disfungsi endotel, aktivasi sel inflamsi, perubahan
ekspresi factor vascular. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien
didapatkan Hb 6,4 gr/dl dan Ht 21%, berdasarkan hasil laboratorium
ini pasien sudah dinyatakan anemia.

3. Karakteriksik Penderita
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Indonesia (2013) dalam Aisara, et al (2018) menyatakan
prevalensi penyakit ginjal kronik di Indonesia pada pasien usia lebih
dari 15 tahun berdasarkan jumlah kasusu yang didiagnosa dokter
sebesar 0,2%. Prevalensi ini terus meningkat seiring bertambahnya
usia yaitu kelompok umur 25-44 tahun sebesar 0,3%; umur 45-54
tahun sebsar 0,4%; umur 55-74 tahun sebesar 0,5% dan kelompok
umur ≥ 75 tahun sebesar 0,6%. Sedangkan prevalensi berdasarkan
jenis kelamin pada laki-laki sebesar 0,3% dan perempuan 0,2%.

98
Hal ini sesuai dengan tinjauan kasus yang menyebutkan bahwa pasien
berusia 55 tahun yaitu masuk kelompok usia dengan tingkat prevalensi
0,5%. Pasien berjenis kelamin perempuan yang dalam tinjauan teori
tingkat prevalensinya lebih rendah dibandingkan laki-laki.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Perubahan kardiovaskular
Black dan Hawks (2014) menyatakan efek dari kelebihan volume
dapat terlihat pada jantung termasuk hipertrofi ventricular kiri dan
gagal jantung. Gagal jantung mungkin dapat diakibatkan oleh
anemia, akses vascular, komplikasi penyakit arteri coroner,
ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, kalsifikasi miokardial, dan
deplesi tiamin. Disritmia dapat disebabkan oleh hyperkalemia,
asidosis, hipermagnesemia dan menurunnya fungsi coroner.

Berdasarkan tinjauan teori didapatkan kesesuaian dengan kondisi


Ny. D yang pada saat dilakukan rontgen thorax didapatkan hasil
adanya cardomegaly.

b. Perubahan pernapasan
Black dan Hawks (2014) menyatakan kelebihan cairan dapat
dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan system
pernapasan seperti edema pulmonary. Berdasarkan tinjauan teori
didapatkan hasil yang sesuai dengan hasil pemeriksaan rontgen
thorax pada Ny. D yang menyebutkan adanya peningkatan
bronkovaskuler pulmo dengan awal edema pulmo.

5. Pemeriksaan penunjang
Martini (2010) dalam Suryawan, Arjani & Sudarmanto (2016)
menyatakan bahwa ureum dan kreatinin merupakan senywa kimia

99
yang menandakan fungsi ginjal masih normal, sementara kreatinin
merupakan metabolism endogen yang berguna untuk menilai fungsi
glomerulus. Kreatinin diproduksi dalam jumlah yang sama dan
dieksresikan melalui urine setiap hari, dengan nilai normal kreatinin
<1,5 mg/dl dan ureum 10-50 mg/dl.
Berdasarkan tinjauan teori tersebut disimpulkan bahwa Ny. D
mengalami gangguan fungsi ginjal dibuktikan dengan hasil
laboratorium yang melebihi nilai normal pada saat masuk IGD ureum
157,5 mg/dl, kreatinin 8,50 mg/dl dan saat dirawat diruang perawatan
ureum 425 mg/dl dan kreatinin 8,9 mg/dl.

B. Diagnosa Keperawatan
Dalam tinjauan teori disebutkan bahwa diagnosis keperawatan yang
mungkin muncul pada pasien yang mengalami penyakit CKD, adalah:
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan: mual, muntah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume
cairan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
5. Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis: CKD

Pada tinjauan kasus penulis menemukan diagnosis keperawatan sebagai


berikut:
1. Risiko perfusi serebral berhubungan dengan Penurunan kinerja
ventrikel kiri ditandai dengan Pasien mengalami penurunan kesadaran,
terdapat peningkatan broncovaskuler pulmo dengan awal udema
pulmo pada hasil rontgen thorax, Terdapat cardiomegaly pada hasil
rontgen thorax, Pitting udema pada ekstremitas +2

100
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan Suara napas rochi di seluruh lapang paru dan
frekuensi pernapasan 26x/menit
3. Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan Pitting udema +2 pada ekstremitas, terdapat suara
napas tambahan ronchi pada seluruh lapang paru, HB: 6,4 g/dL,
hematokrit: 21,2%
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
Hiperglikemia: resistensi insulin ditandai dengan GDS: 451 mg/Dl
pasien mengalami penurunan kesadaran, mulut pasien terlihat kering.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
ditandai dengan terdapat luka decubitus di punggung area thoracal dan
lumbal, dan tumit kiri, luka berwana merah, luka mengalami
perdarahan.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan ingin dimandikan oleh
perawat, Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 4: E=2, V=1,
M1, aktivitas pasien dibantu total dengan alat dan orang lain
7. Risiko infeksi berhubungan dengan Penyakit kronis: Diabetes Mellitus
ditandai dengan terdapat luka decubitus pada punggung (area thoracal
dan lumbal), dan tumit kiri.

Penentuan diagnosa teori dan diagnosa kasus terdapat perbedaan. Pada


diagnosa defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan: mual, muntah, dan diagnosa intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen tidak diangkat. Alasannya diagnosa defisit nutrisi tidak
diangkat karena kebutuhan nutrisi pasien sudah tercukupi karena
pasien sudah terpasang selang NGT dan diberikan diit sesuai dengan
kondisi pasien. Sedangkan pada diagnosa intoleransi aktivitas tidak

101
diangkat karena pasien sudah tidak sadarkan diri sehingga pasien tidak
memilki energy untuk melakukan aktivitasnya.

C. Intervensi
Pada laporan kasus ini penulis membuat rencana keperawatan sesuai
dengan landasan masing-masing diagnosis keperawatan dan prioritas
masalah sesuai dengan kebutuhan dasar manusia. Pada laporan kasus
intervensi masing-masing 3x24 jam. Rencana tindakan keperawatan
disusun berdasarkan 3S (SDKI, SIKI, SLKI). Pada kasus rencana tindakan
sudah berdasarkan 4 kriteria tindakan yaitu: observasi, terapeutik, edukasi
dan kolaborasi. Rencana tindakan yang dilakukan pada diagnosa:
1. Risiko perfusi serebral berhubungan dengan Penurunan kinerja
ventrikel kiri akan dilakukan rencana keperawatan sebagai berikut:
a. Monitor tingkat kesadaran
b. Monitor peningkatan tekanan darah.
c. Pertahankan posisi kepala dan leher netral.
d. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
e. Kolaborasi bersama keluarga untuk memonitor tanda dan gejala
pasien mengalami penurunan kesadaran.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang


tertahan akan dilakukan rencana keperawatan
a. monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. monitor bunyi napas tambahan
c. monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
d. beri posisi semi fowler
e. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. berikan oksigen
g. kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik

102
3. Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
akan dilakukan rencanan keperawatan sebagai berikut
a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia : edeme & suara nafas
tambahan
b. Monitor intake dan output cairan
c. Monitor kecepatan infus
d. Batasi asupan cairan dan garam
e. Ajarkan keluarga cara membatasi cairan
f. Kolaborasi pemberian diuretik
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
Hiperglikemia: resistensi insulin akan dilakukan rencana keperawatan
a. Monitor kadar glukosa darah
b. Monitor tanda gejala hiperglikemia (poliuria, polifagia, kelemahan,
penurunan kesadaran)
c. Lakukan pengukuran kadar gula darah sewaktu
d. Edukasi pentingya pengeloaan diabetes (diet DM)
e. Berikan Novorapid 3 x 22 iU
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
akan dilakukan rencana keperawatan sebagai berikut
a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
b. Monitor karakteristik luka
c. Bersihkan luka dengan cairann NaCl
d. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
e. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga pasien
f. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
g. Anjurkan kelurga untuk meningkat asupan nutrisi pasien
h. Kolaborasi pemeberian antibiotic
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler
akan dilakukan rencana keperawatan sebagai berikut
a. Monitor tingkat kemandirian.

103
b. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
behias, dan makan.
c. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan.
d. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
e. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan.
7. Risiko infeksi berhubungan dengan Penyakit kronis: Diabetes Mellitus
akan dilakukan rencana keperawatan sebagai berikut:
a. Observasi tanda vital.
b. Lakukan perawatan luka DM secara steril
c. Jelaskan hasil pemantauan tanda vital jika perlu.
d. Kolaborasi pemberian RL untuk perawatan luka

D. Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tahap
pelaksanaan ini merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang telah
disusun yang pelaksanaannya dipengaruhi oleh kebutuhan pasien,
persiapan perawatan, sarana pendukung dan lingkungan. Tindakan yang
penulis laksanakan yaitu tindakan observasi, keperawatan mandiri,
pendidikan kesehatan dan kolaborasi. Dari setiap perencanaan setiap
diagnosis secara umum dapat dilaksanakan sesuai dengan kondiis pasien,
kemampuan perawat, serta fasilitas penunjang yang ada. Respon dari
tindakan yang telah diberikan didokumentasikan secara keseluruhan untuk
kepentingan dari aspek hukum.

Tindakan keperawatan yang dilakukan perawat sesuai dengan rencana


keperawatan yang sudah dibuat sebagai berikut:

104
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Risiko perfusi serebral berhubungan dengan
Penurunan kinerja ventrikel kiri:
a. Memonitor tingkat kesadaran
b. Memonitor peningkatan tekanan darah.
c. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral.
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
e. Mengkolaborasi bersama keluarga untuk memonitor tanda dan
gejala pasien mengalami penurunan kesadaran.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan:
a. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Memonitor bunyi napas tambahan
c. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
d. Memberikan posisi semi fowler
e. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Memberikan oksigen
g. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan
mekanisme regulasi:
a. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia : edeme & suara nafas
tambahan
b. Memonitor intake dan output cairan
c. Memonitor kecepatan infus
d. Membatasi asupan cairan dan garam
e. Mengajarkan keluarga cara membatasi cairan
f. Mengkolaborasi pemberian diuretik

105
4. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan Hiperglikemia: resistensi insulin:
a. Memonitor kadar glukosa darah
b. Memonitor tanda gejala hiperglikemia (poliuria, polifagia,
kelemahan, penurunan kesadaran)
c. melakukan pengukuran kadar gula darah sewaktu
d. Mengedukasi pentingya pengeloaan diabetes (diet DM)
e. Memberikan Novorapid 3 x 22 iU
5. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan sirkulasi
a. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
b. Memonitor karakteristik luka
c. membersihkan luka dengan cairann NaCl
d. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
e. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga pasien
f. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
g. Menganjurkan kelurga untuk meningkat asupan nutrisi pasien
h. Mengkolaborasi pemeberian antibiotic
6. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Defisit perawatan diri berhubungan dengan
Gangguan neuromuskuler
a. Memonitor tingkat kemandirian.
b. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
behias, dan makan.
c. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan.
d. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
e. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan.

106
7. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 November
2020 untuk diagnosa Risiko infeksi berhubungan dengan Penyakit
kronis: Diabetes Mellitus
a. Mengobservasi tanda vital.
b. Melakukan perawatan luka DM secara steril
c. Menjelaskan hasil pemantauan tanda vital jika perlu.
d. Mengkolaborasi pemberian RL untuk perawatan luka

E. Evaluasi
Evaluasi dilakukan penulis dengan menilai perkembangan atau perubahan
kondisi klien dengan membandingkan keadaan sebelum dan sesudah
dilakukan tindakan keperawatan. Evaluasi keperawatan dinilai sesuai
dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rencana
keperawatan. Evaluasi yang muncul dari tinjauan kasus yanga adalah
sebegai berikut:
1. Risiko perfusi serebral berhubungan dengan Penurunan kinerja
ventrikel kiri dengan kriteria hasil Tingkat kesadaran pasien compos
mentis dengan GCS: 15 Tekanan darah pasien dalam rentang sistolik
(120-130 mmHg) diastolik (80-90), dan setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam diperoleh hasil yaitu data subjektif tidak ada,
sedangkan data objektif yaitu tingkat kesadaran sopor coma GCS: E2,
V2, M2=6, tekanan darah 130/80 mmHg. Hal tersebut menandakan
bahwa diagnosa pertama belom teratasi sehingga tindakan perlu
dilanjutkan oleh perawat dirungan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dengan kriteria hasil produksi sputum berkurang tidak terjadi
dyspnea frekuensi napas: 18 – 20x/menit pola napas regular, dan
setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diperoleh hasil yaitu data
subjektif tidak ada, dan hasil objektif yaitu respirasi: 24x/menit, ada

107
retraksi dinding dada, pernafasan thorachoabdominal, posisi pasien
semi fowler, terpasang oksigen NRM 10 liter/menit, dilakukan
tindakan suction dengan jumlah dahak ±7cc, dahak encer, berwarn
aputih, tidak berbau. Hal tersebut menandakan bahwa diagnosa kedua
belom teratasi sehingga tindakan perlu dilanjutkan oleh perawat
dirungan
3. Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi,
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan
hasil yaitu data subjektif tidak ada, sedangkan data objektif yaitu
volume urine 1500 cc/ 24 jam, piting udem +2 pada ektremitas. Hal
tersebut menandakan bahwa diagnosa ketiga belom teratasi sehingga
tindakan perlu dilanjutkan oleh perawat dirungan.
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
Hiperglikemia: resistensi insulin, setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam yaitu data subjektif tidak ada, sedangkan data objektif yaitu
kesadaran E:2 V: 2 M:2,=6, GDS 350 mg/dL. Hal tersebut
menandakan bahwa diagnosa keempat belom teratasi sehingga
tindakan perlu dilanjutkan oleh perawat dirungan.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi,
dengan kriteria hasil yaitu tidak terjadi perdarahan pada luka, tidak
terjadi kemerahan pada luka, tidak terdapat bau pada luka, dan setelah
dilakukan tindakan selama 3x24 jam didapatkan hasil yaitu data
subjektif tidak ada, dan data objektif yaitu luka pasien masih sedikit
mengeluarkan darah/nanah dan masih berbau. Hal tersebut
menandakan bahwa diagnosa kelima belom teratasi sehingga tindakan
perlu dilanjutkan oleh perawat dirungan.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler,
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan
data subjektif tidak ada, dan data objektif yaitu tingkat kesadaran
sopor coma GCS: E2, V2, M2=6 TTV: TD 120/90 mmHg, Nadi 90

108
x/menit, RR 24x/menit. Hal tersebut menandakan bahwa diagnosa
keenam belom teratasi sehingga tindakan perlu dilanjutkan oleh
perawat dirungan.
7. Risiko infeksi berhubungan dengan Penyakit kronis: Diabetes Mellitus
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan
hasil yaitu data subjektif tidak ada, dan data objektif yaitu masih ada
bau pada luka, pus pada luka berkurang, warna kuning pada luka juga
berkurang. Hal tersebut menandakan bahwa diagnosa ketujuh belom
teratasi sehingga tindakan perlu dilanjutkan oleh perawat dirungan.

109
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan kasus Chronic
Kidney Disease (CKD) di Ruang C Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta kami
mendapatkan pengalaman yang nyata dalam melakukan asuhan keperawatan
pada pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease (CKD), yang dimulai dari
pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pendokumentasian
keperawatan. Pengkajian pada Ny. D dengan kasus Chronic Kidney Disease
(CKD) yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah lengkap. Tahap
penegakan diagnosa keperawatan dapat penulis simpulkan bahwa diagnosa
sangat tergantung pada kondisi keadaan pasien, tanda dan gejala yang
muncul, serta komplikasi yang terjadi pada pasien.

B. Saran
1. Untuk Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan
dengan efektif dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan.
Mahasiswa juga diharapkan secara aktif untuk membaca dan
meningkatkan keterampilan serta menguasai kasus yang diambil untuk
mendapatkan hasil asuhan keperawatan yang komprehensif.
2. Untuk Perawat
Perawat diharapkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien serta memakai alat pelindung diri untuk mencegah terjadinya
resiko infeksi dan infeksi nosokomial pada pasien di ruang di Ruang C.
Perawat diharapkan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan.

110
DAFTAR PUSTAKA

Aisara, S., Azmi, S., & Yanni, M. (2018). Gambaran Klinis Penderita Penyakit
Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Diakses pada: 24 November 2020 dari
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/778

Aisyafitri, U., Uwan., W. B., & Fitriangga, A. (2018). Gambaran Anemia pada
Pemeriksaan Darah Tepi Penderita Penyakit Ginjal Kronik dengan
Terapi Hemodialisis di RSU Santo Antonius Pontianak. Diakses pada: 24
November 2020 dari
https://jurnal.untan.ac.id/index.php/jfk/article/view/32946

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen


Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Medika

Haryono, Rudi. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jilid 2. Elsevier:


Singapore

LeMone, Burke, & Bauldoff. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Gangguan Eliminasi dan Gangguan Kardiovakuler. Jakarta: EGC

Lewis, Sharon L., et al. (2011). Medikal-Surgical Nursing: Assessment and


Management of Clinical Problems (8th ed. Vol 2.). United State of
America: Elsevier Mosby

Nurarif, A. H.., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jilid 1. Yogyakarta:
Mediaction

Pranandari, R., & Supadmi, W. (2015). Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronik di
Unit Hemodialisis RSUD Wates Kulon Progo. Diakses pada: 24
November 2020 dari
https://jurnal.ugm.ac.id/majalahfarmaseutik/article/download/24120/1577
6

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses


Penyakit. Jakarta: EGC.

Riskesdas. (2013). Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.


Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia.

111
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesda
s%202013.pdf. Diunduh 12 Juli 2017.

Setiati, Siti., at al. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (ed. 6. Jilid 2.).
Jakarta: Interna Publishing

Smeltzer & Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan.


Suddarth. Jakarta : EGC.

Suryawan, DGA, Arjani, IAMS & Sudarmanto, IG. (2016). Gambaran Kadar
Ureum dan Kreatinin Serum pada Pasien Gagal Ginjal Kronis yang
Menjalani Terapi Hemodialisis di RSUD Sanjiwani Gianyar. Diakses
pada: 24 November 2020 dari https://ejournal.poltekkes-
denpasar.ac.id/index.php/M/article/download/64/27

Tanto, C. at al. (2014). Kapita Selekta Kedokteran (ed. 4.). Jakarta: FKUI

Taruna, A. (2015). Hubungan Diabetes Melitus dengan Kejadian Gagal Ginjal


Kronik di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2013.
Diakses pada: 23 November 2020 dari
http://ejurnalmalahayati.ac.id/index.php/medika/article/download/1987/1
246

TIM POKJA SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan


Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

TIM POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

TIM POKJA SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan


Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta: Nuha Medika.

112

Anda mungkin juga menyukai