Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Juknis 180524114045 PDF

    Diunggah oleh

    Monica Wulang
    8 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    juknis.180524114045.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Juknis 180524114045 PDF

    Diunggah oleh

    Monica Wulang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR IMUNISASI

    1. Nama Anak : …………………………………………………………………


    2. NIK anak : …………………………………………………………………
    3. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………
    4. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………
    5. Alamat : …………………………………………………………………
    …………………………………………………………………

    Kelurahan : ………………. Kecamatan : …..…….…..


    Kota/Kab : ………………..

    6. No. Telp / HP : ……………………………..

    7. Status imunisasi anak : (lingkari salah satu)


    a. Telah mendapatkan imunisasi lengkap (Hepatitis, BCG, Polio, DPT, Campak)
    b. Telah diimunisasi, tetapi tidak lengkap
    c. Tidak pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya

    8. Sertifikat Imunisasi : (lingkari salah satu)


    a. Tidak memiliki Sertifikat Imunisasi, namun memiliki catatan Imunisasi lainnya
    b. Tidak memiliki dokumen imunisasi apapun

    Sertifikat Imunisasi dapat diperoleh di Puskesmas wilayah Provinsi DKI Jakarta.

    Jakarta,

    Mengetahui,
    Panitia PPDB Orang Tua

    ………………………….. …………………………..

    Anda mungkin juga menyukai