PERMOHONAN PENDAFTARAN

SERTIFIKAT HALAL

UKM KHAIDIR

TAHUN 2020
 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
. KABUPATEN BULUKUMBA
Jl. Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : LILI HUSBAYANI, S.Pd

Jabatan : Pemilik

Nomor Kontak : 085255088978

Nama Perusahaan : UKM KHAIDIR

Dengan ini menyatakan bahwa dalam proses pemeriksaan dan atau uji bahan produk
permohonan sertifikat halal memilih Lembaga Pemeriksa Halal (LPH) :

Nama LPH : LPPOM MUI

Alamat : DESA BATUKAROPA KEC. RILAU ALE, KAB. BULUKUMBA

Email : lilihusbayanililys0510@gmail.com

Nomor Tlp : 085255088978

Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Yang Bersangkutan

(LILI HUSBAYANI, S.Pd)

#d’eL
 Manual SJH
Penjelasan Pengisian Daftar bahan halal.

1. Nama /Merk/ kode bahaan : tuliskan seluruh bahan, meliputi bahan baku dan bahan
tambahan serta bahan penolong (termasuk bahan-bahan alternative)dalam bentuk nama, merk
atau kode bahan (misalnya tepung terigu cap xxx, dll)
Pengertian bahn baku dan bahan tambahan serta bahan penolong adalah sebagai berikut:
a) Bahan baku dan bahan tambahan adalah seluruh bahan yang digunakan dalam
proses pembuatan produk
b) Bahan penolong adalah bahan yang digunakan untuk membantu proses produksi, tetapi
bahan tersebut tidak menjadi bagian dari komposisi produk
2. Nama dan lokasi Produsen: tuliskan nama dan lokasi pabrik tempat memproduksi bahan
yang terdapat di kemasan, misalnya PT ABCDE Indonesia, dll. Untuk bahan yang termasuk
dalam Daftra Bahan Tidak Kritis (dapat dilihat pada lampiran 6), maka tidak perlu
mencamtumkan produsen dan dapat tertulis
3. Pemasok : Tuliskan selutruh pemasok (supplier) yang memasok bahan. Untuk bahan yang
dibeli secaraa retail, maka dapat ditulis “took/pasar/swalayan”. Untuk bahan yang termasuk
dalam Daftar Bahan tidak kritis , maka tidak perlu mencamtumkan nama pemaso dan dapat
ditulis “-“
4. Lembaga Penerbit : tuliskan lembaga penerbit Sertifikat halal untuk bahan
yang bersangkutan yaitu MUI atau lembaga sertifikasi yang diakui MUI.
5. Nomor : tuliskan nomor sertifikat halal untuk bahan yang bersangkutan. Untuk bahan
yag dibeli secara retail atau tidak memiliki dokumen, maka dapat ditulis “-“
6. Masa berlaku : tuliskan tanggal berakhirnya masa berlaku sertifikat halal
7. Dokumen lain: tuliskan jenis dokumen lain yang dilampiran, missal spesifikasi, diagram
alir, MSDS, database LPPOM MUI, foto kemasan, label kemasan.
8. Keterangan : tuliskan keterangan asal bahan jika tidak terdapat dokumen bahan (misalnya
bahan nabati, bahan tambang, bahan kimia) dan/ atau nomor surat persetujuan
penggunaaan bahan dari LPPOM MUI untuk proses pengembangan/perpanjangan (bila
ada)

Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 14

Lampiran 5:
BAGAN PROSES PRODUKSI

“ KRIPIK TALAS ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Talas dikupas
kulitnya

Talas yang sudah kupas diiris tipis lalu dicuci

hingga bersih lalu ditiriskan.

Goreng talas hingga warna

sedikit kecoklatan kemudian
ditiriskan keinginan.

Talas yang sudah masak dispinner agar

kandungan minyaknya berkurang
Lalu diberi bumbu tabur
sesuai selera

Pengemasan/ packing
 “ KRIPIK PISANG ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Pisang dikupas
kulitnya

Pisang yang sudah kupas dicuci hingga bersih

kemudian dicuci hingga bersih lalu ditiriskan.

Panaskan minyak kemudian pisang diiris tipis diatas

minyak yang panas agar tidak lengket. ditiriskan
keinginan.

Goreng pisang hingga warna sedikit

kecoklatan kemudian tiriskan.

Pisang yang sudah masak dispinner agar

kandungan minyaknya berkurang
Lalu diberi bumbu tabur
sesuai selera

Pengemasan/ packing
 “ KACANG TUMBUK ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Kacang tanah
dikupas kulitnya

Kacang disangrai hinnga warna kecoklatan

lalu ditumbuk kasar.

Gula pasir masak dengan minyak hinnga menjadi

caramel, tambahkan 1 sendok mentega.

Setelah menjadi caramel, masukkan

kacang lalu aduk hingga semua bahan
tercampur rata
Masukkan kedalam
cetakan, potong sesuai
keinginan.

Pengemasan/ packing
 “ BEPPA SERO’-SERO ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Telur, soda kue
Di aduk hingga rata

Masukkan tepung ketan rose brand, adonan

siap dibuat.

Goreng kue hingga masak, kemudian tiriskan.

Kue yang sudah masak
diberi gula pasir.

Pengemasan/ packing
 “ BARUASA CAKE”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Telur, soda kue dan gula aren
Di aduk hingga rata

Masukkan terigu, kelapa yang sudah

disangrai dan sudah dihaluskan

Adonan siap dicetak

Panaskan oven, panggang
kue baruasa hingga
matang

Pengemasan/ packing
 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

Lampiran 6. Contoh surat pengantar permohonan ijin bahan baku

Kepada :
Yth. Kepala Bidang pengkajian LPPPOM MUI
Di Tempat

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungann dengan rencana
penggunaan bahan baru, yaitu:

Nama bahan :
Nama produsen :
Asal Negara Produsen :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung dari bahan yang dimaksud
(sertifikat halal, spesifikasi bahan, diagram alir)*.

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuannyaa, disampaikan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan

(…………………………)

*) Coret yang tidak sesuai

Lampiran 7. Daftar Bahan Tidak Kritis

Berikut ini merupakan contoh daftar bahan tidak kritis. Daftar bahn kritis secara lengkap
terdapat dalam surat Keputusan LPPOM MUI Nomor SK07/Dir/LPPOM MUI/I/13 tentang
daftar Bahan Tidak Kritis (Halal Positive List of materials)

1. Tanaman segar/ kering: buah, sayuran, bumbu, serelia, umbi-umbian, kacang-

kacangaa, rumput laut
2. Tepung/pati: tepung singkong, tepung sagu, tepung beras, tepung ketan, tepung jagung,
tepung ubi, tepung kacag ijau, tepung kedelai, tepung sorgum, tapioca, pati jagung, pati sagu.
3. Tahu kedelai, kulit/kembang tahu, bungkil kedelai, bungkil kacang tanah
4. Bihun, soun, misoa
5. Minyak Nabati : minyak wijen murni, minyak saawit kasar, mnyak zaitun murni
6. Pewarna kimia : tartrazine, sunset yellow, carmmoisine, ponceau, allura red, erythrosine,
brilliant blue, brown HT, titanium dioxide
7. Antioksidan kimia : TBHQ, BHA, BHT
8. Bahan hewanni : susu segar, telur segar, madu murni, ikan dan hewani air segar/beku/asin
9. Bahan microbial: tempe, oncom hitam, oncom merah, angkak, natto, tape (ketan,
singkong), dadih, nata merah
10. Keragenan, alginate, guar gum, guam arab, konjac gum, tara gum
11. CMC (Carboxy Methyl Cellulose)
12. Air industry, contoh air PDAM, air sumur, air gunung
13. Bahan tambang: batu kapur, bleaching earth (tanah pemucat), tanah liat
 Lampiran 8. Daftar pertanyaan untuk Audit Internal

Hasil
No. Audit
PERTANYAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah kebijakan halal telah dijelaskan pada Tanggal 23 september

√
semua karyawan? 2020

2. Apakah ada bukti sosialisasi kebijakan halal ? √

3. Apakah tersedia poster kebijakan halal dan √

edukasi halal di kantor, area produksi dan
gudang?

4. Apakah ketua/anggota tim manajemen Halal √ Pelatihan eksternal,

telah mengikuti pelatihan di LPPOM MUI tanggal 23 september
setidaknya sekali dalam 2 tahun 2020

5. Apakah ada bukti pelatihan eksternal (sertifikat √ ditunggu

pelatihan) ?

6. Apakah pelatihan internal kepada semua √

karyawan, termasuk karyawan baru, dengan
materi seperti tercantum dalam lampiran 3 telah
dilaaksanakan setidaknya setahun sekali?

7. Apakah ada bukti pelatihan internal (daftar hadir √

pelatihan)?

8. Apakah daftar bahaan dengan format seperti √

pada lampiran 4 telah dibuat ?

9. Apakah nama/merk bahan dan nama produsen √

bahan yang dibeli sesuai dengan yang tercantum
 Manual SJH

dalam daftra bahan halal?

10. Apakah bukti pembelian (nota/kuitansi) dan √

contoh label kemasan (jika ada) selalu disimpan
setidaknya selama 6 bulan?

11. Apakah setiap ada bahan baru selalu √

dimintakan persetujuan ke LPPOM MUI sebelum
digunakan? (kecuali bahan tidak kritis pada
lampiran 6)?
12. Apakah bukti persetujuan penggunaan bahan √
baru dari LPPOM MUI selalu disimpan
setidaknya selama dua tahun?

13. Apakah dilakukan pemeriksaan label bahan pada √

setiap pembelian atau penerimaan bahan?
(kecuali bahan tidak kritis pada lampiran 6)

14. Apakah hasil pemeriksaan menunjukan √ Setiap produk baru

informasi nama bahan, nama produsen dan akan dilaporkan
Negara produsen yang tercantum di label sesuai
dengan Daftar bahan halal?

15. Apakah ada formula/resep produk baku (untuk √

produk yang memilik formula)?

16 Apakah bahan yang digunakan dlm produksi √

hanya bhn yang tercantum dalam Daftar bahan?

17 Apakah formula produk yang digunakan pada √

proses produksi mengacu pada formula baku?

18 Jika terlanjur ada penggunaan bahan yang tidak √

tercantum dalam Daftar Bahan halal, apakah
produk yang dihasilkan tidak akan dijual ke
konsumen dan dimusnahkan?

Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 20

 Manual SJH

19 Apakah semua fasilitas produksi dan √

peralatan selalu dalam keadaan bersih (bebas
dari najis) sebelum dan sesudah digunakan?

20 Apakah bahan dan produk selalu disimpan di √

tempat yang bersih dan terhindar dari najis?

21 Apakah kendaraan yang digunakan untuk √

mengangkut produk halal dalam kondisi baik
atau tidak digunakan untuk ,mengangkut produk
lain yang diragukan kehalalannya?

22 Apakah setiap ada produk baru dengan merk √

yang sama selalu disertifikasi halal sebelum
dipasarkan?

23 apakah setiap ada penambahan fasilitas produksi √

baru selalu didaftarkan untuk disertifikasi?

24 Apakah telah dilakukan audit internal setiap

enam bulan sekali dengan cara memeriksa
pelaksanaan seluruh prosedur operasional?*

25 Apakah audit internal dilakukan oleh ketua/

anggota TIM Manajemen Halal yang sudah
mengikuti pelatihan?**

26 Apakah ada bukti pelaksanaan audit internal?*

27 Apakah hasil audit internal telah dibahas dalam

rapat kaji ulang manajemen yang dihadiri oleh
ketuadan Anggota Tim Manajemen halal?*

28 Jika dalam audit internal ditemukan kelemahan,

yaitu ada pertanyaan yang dijawab “tidak” ,
apakah segera dilakukan perbaikan agar

Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 21

 kelemahan tersebut tidak terulang?*

29 Jika dalam audit internal ditemukan kelemahan,

apakah ada bukti pelaksanaan perbaikan?*

30 Apakah ada ukti pelaksanaan rapat kaji ulang

manajemen ?*

31 Apakah form hasil audit internal yang telah terisi √

telah dikirimkan ke LPPOM MUI melalui email
lppommuisulsel06@yahoo.com

*) Keterangan: Khusus pertanyaan mengenai audit internal dan kaji ulang manajemen,
auditor dapat memeriksa pelaksanaan audit internal dan kaji ulang manajemen pada periode
sebelumnya. Jadi pertanyaan ini tidak perlu diisi pada saat audit internal pertama
 PEDOMAN PENGISIAN TEMPLATE MANUAL SJH

Template Manual SJH merupakan format manual SJH yang dibuat LPPOM MUI khusus untuk
perusahaan kecil. Perusahaan diharapkan dapat memahami isi template Manual SJH agar dapat
diterapkan diperusahaan. Jika isi template tidak sesuai dengan penerapan SJH diperushaan,
maka perusahaan dapat memodifikasi template Manual SJH sesuai dengan kondisi perusahaan.
Template Manual SJH terdiri dari beberapa bagian : 1) Cover, 2) Pendahuluan, 3) Kriteria
Sistem jaminan Halal, 4) Lampiran. Berikut penjelasan cara pengisian dari template Manual
SJH:
1. Cover manual SJH:
a) Isi “-------------“ dengan nama perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal
b) Isi tahun pembuatan penyusunan Manual SJH
2. Pendahuluan pada halaman 1:
a) Informasi umum perusahaan:
 Isi “Nama perusahaan” dengan nama perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal
 Isi “ Alamat perusahaan” denagn alamat kantor pusat dari perusahaan
 Isi “ Alamat Pabrik” dengan alamat pabrik yang memproduksi produk yang
disertifikasi halal
 Isi “ Tel/fax pabrik” dengan nomor telepon da fax pabrik
 Isi “ Nama/merk produk” dengan nama /merk produk yang disertifiaksi halal.
 Isi “ Jenis produk “ dengan jenis produk yang disertifikasi halal
b) Tujuan : tidak perlu diisi
c) Ruang Lingkup: todak perlu diisi
3. Testem jaminan Halal pada halaman 2-3:
a) Kebijakan halal pada halaman 2:
b) Tim manajemen halal pada halaman 2: tidak perlu diisi
c) Prosedur Operasional pada halaman 2-3: tidak ada yang perlu diisi. Perusahaan dapat
melampirkan prosedur juka sudh tersedia prosedur yang berlaku di perusahaan terkait
penerapan SJH.
4. Lampiran pada halaman 4-18:
a) Ada 2 jenis lampiran: i) lampiran default dari template Manual SJH sebagai bahn rujukan
tetapi dapat dimodifikasi oleh perusahaan; (ii) lampiran tambahan jika ada dokumen
yang ingin dilampirkan oleh perusahaan, misalnya Daftar Bahan, Jadwal pelatihan,
jadwal audit internal, jadwal kaji ulang manajemen.
b) Lampiran 1 : isi nama lengkap dari ketua dan anggota Tim manajemen halal serta
ditandatangani
c) Lampiran 2 : tidak ada yang perlu diisi. Perusahaan dapat memodifikasi isi poster sesuai
dengan kebutuhan perusahaan
d) Lampiran 3 : isi daftar bahan
e) Lampiran 4: isi data bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi
f) Lampiran 5: tidak ada yang perlu disi
g) Lmpiran 6: tidak ada yang perlu diisi
h) Lampiran 7 : tidak ada yang perlu diisi. Daftar bahan tidak kritis
i) Lampiran 8 : isi daftar pertnayaan pada saat audit internal. Perusahaan dapat
memodifikasi daftar pertanyaan sesuai dengan kebutuhan perusahaan.
 Manual SJH

Lampiran 3. Format Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN HALAL

Nama Perusahaan : UKM
KHAIDIIR

Dokumen Sertifikat Halal

Bahan/Merk Produsen Negara Lembaga MasaBerlaku Keterangan
No No. SH
Halal (Description)

1. Tepung beras Rose Brand PT. Budi Indonesia MUI - 10-03-2022

Makmur
Perkasa
PT. Eastern
2 Tepung Terigu KOMPAS indonesia - - -
Pearl Flour
Mills
PT. Salim
3 Minyak Goreng BIMOLI Ivomas Indonesia MUI 00080004170399 16-01-2021
Pratama Tbk
PT. Unichem - -
5 Garam Meja Cap Daun -
Candi Indonesia
Indonesia
6 Gula Pasir GULAKU PT. Sugar
Group Indonesia MUI 00230096370619 18-06-2021
Companies
PT. Kiantaka
7 Bubuk Balado ANTAKA Indonesia MUI 00070038690306 --
Rasa
Penyedap Rasa PT. Unilever
8 Indonesia Indonesia MUI 00060046730108 / 07-04-2022 / 23-
ROYCO/MASAKO
Tbk / PT. 00060008910908 07-2021
Ajinomoto
Sales
Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 11
 Manual SJH
Indonesia
PT.
9. Minyak Goreng Sania Indofood
CBP
Sukses Indonesia - - -
Makmur
Tbk

10. Bubuk Jagung Antaka PT.

Indofood
CBP
Indonesia - - -
Sukses
Makmur
Tbk
11. Soda kue PT.
cenrdraw
Indonesia MUI
asi-
Surabaya
12. Minyak Goreng Filma

Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 12

Lampirann 4. Matriks produk

MATRIKS PRODUK

MATRIKS REKAPITULASI PRODUK DAN SELURUH BAHAN UNTUK SETIAP JENIS PRODUK

Nama perusahaan : UKM KHAIDIR Jenis Produk : Makanan

Nama Produk
No Nama Bahan
Kripik Talas Kripik Pisang Kue Sero’-Sero Kacang tumbuk Kue baruasa
Minyak goreng Bimoli, Sania
1. Filma √ √ √ √
2. Tepung Terigu √
3. Telur √ √
4. Talas/keladi √
5. Pisang √
6. Gula pasir √ √ √
7. Bubuk Antaka √ √
8. Penyedap Rasa √ −
9. Gula Aren √
10. Bubuk Jagung Bakar √ √
11. Soda kue √ √
12. Wijen √
Tepung beras ketan Rose
13. bran √
MANUAL SJH
UKM KHAIDIR

TAHUN 2020
 Manual SJH

SURAT PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LILI HUSBAYANI, S.Pd

Alamat : Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale, Kab. Bulukumba

No. KTP : 7406204510860001

Adalah pimpinan perusahaan UKM KHAIDIR

Menyatakan dan mengesahkan dengan sebenarnya bahwa Manual Sistem Jamnian Halal ini disusun
sesuai dengan kondisi perusahaan dan dijadikan pedoman dalam proses produksi halal di
perusahaan.

Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

LILI HUSBAYANI, S.Pd

Template Manual Sistem Jaminan Halal _2020 1

 I. PENDAHULUAN

A. Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan : UKM KHAIDIR
Alamat Perusahaan : Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale, Kab. Bulukumba
Telp/Fax : 085255088978
E-mail : lilihusbayanililys0510@gmail.com
Jenis Produk : Makanan

Kelompok menu Produk : Kue

Pemasaran : Seluruh Indonesia

Sistem Pemasaran : Retail

B. Tujuan
Manual SJH disusun untuk menjadi pedoman dalam penerapan SJH di perusahaan, dalam
rangka menjagakesinambunganprosesproduksi halalsesuai denganpersyaratanLPPOM MUI.

C. Ruang Lingkup
Manual SJH adalah dokumen yang menjadi panduan penerapan SJH di perusahaan. Manual SJH
ini berlaku untuk seluruh fasilitas perusahaan yang terkait dengan produksi halal, termasuk
maklon dan gudang sewa.
 DAFTAR PRODUK

No Nama Produk

1. Kripik Talas

2. Kripik Pisang

3. Kacang Tumbuk

4. Beppa Sero’-Sero’

5. Kue Baruasa

Dibuat oleh, Disahkan Oleh,

Auditor Halal Internal Pimpinan Perusahaan

LILI HUSBAYANI, S.Pd

KRITERIA SISTEM JAMINAN HALAL

A. Kebijakan Halal

KEBIJAKAN HALAL
UKM KHAIDIR

“Dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan berkomitmen untuk senantiasa

memproduksi produk halal secara konsisten mencangkup konsistensi dalam
penggunaan dan pengadaan bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong
serta konsistensi dalam produksi produk halal sesuai dengan persyaratan
sertifikasi halal LPPOM MUI”

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Pimpinan Perusahaan,

(LILI HUSBAYANI, S.Pd)

B. Tim Manajemen Halal
Untuk menjalankan Sistem Jaminan Halal di perusahaan, dengan ini kami menunjuk anggota di
bawah ini sebagai Tim Manajemen Halal perusahaan. Surat keputusan Tim manajemen
terlampir :

1. Lili Husbayani, S.Pd

2. Husni
3. Hj. Nurwahida, S.Pd
C. Prosedur Operasional
Dalam rangka menjaga kehalalan produk secara kosisten, kami menerapkan prosedur
operasional sebagai berikut :
1. Ketua tim emnjelaskan kebijakan halal pada semua karyarwan. Daftar hadir harus dibuat
dan disimpan setidaknya selam dua tahun sebagai bukti sosialisasi kebijakan halal.
2. Menempel poster Kebijaka Halal dan edukasi halal di kantor, area produksi dan gudang
seperti tercantum pada lampiran 2.
3. Mengikuti Pelatiha Eksternal di LPPOM MUI setidaknya kegiatan sosialisasi LPPOM MUI.
4. Membuat daftar bahan halal dengan format seperti pada lampiiran 4.
5. Membeli bahan dengan nama/ merek dan produsen sesuai dengan yang tercantum dalam
Daftar Bahan Halal. Bukti Pembelian (nota/kuitansi) dan contoh label kemasan (Jika Ada)
harus disimpan setidaknya selama 6 bulan, kecuali untuk bahan yang jarang dibeli maka
disimpan bukti pembelian terakhir.
6. Jika akan mengggunakan bahan baru diluar Daftar Bahan halal (termasuk bahan lama
dengan produsen baru), maka mengacu pada daftar bahan tidak kritis (lampiran 6) jika
tidak terdapat dalam daftar bahan tidak kritis maka kami akan meminta persetujuan
penggunaan bahan tersebut ke LPPOM MUI. Pengajuan persetujuan dialkuakn dengan
mengisi form seperti pada lampran 5 dan mengirimkan form tersebut beserta dokumen
bahan (jika ada) ke LPPOM MUI melalui email lppommuisulsel06@yahoo.com. Bahan baru
hanya dapat digunakan hanya setelah dapat persetujuan tertulis dari LPPOM MUI. Bukti
persetujuan bahan baru harus disimpan setidaknya selama 2 . bahan baru yang telah
disetujui LPPOM MUI akan dmasukkan kedalaam daftar bahan halal.
7. Bahn baru yang digunakan akaan menghasilkan produk baru, akan dimintakan
persetujuan penggunaannya ke LPPOM MUImengikuti prosedur pada nomor 6 diatas atau
pada saat proses produksi.
8. Memeriksa label bahan pada setiap pembelian atau penerimaan bahan untuk memastikan
kesesuaian nama bahan, nama produsen dan negara produsen dengan yang tercantum
dalam Daftar Bahan halal. Bahn yang boleh digunakan hanya bahan yag namanya, nama
 produsen, dan negara produsennya sesuai dengan daftar bahan halal. Pengecualian untuk
bahan tidak kritis yang tercantum dalam lampiran 6 tidak dilakukan pemeriksaan label.
9. Membuat formula/ resep produk bahan yang akan enjadi acuan/ rujukan untuk bagian
produksi dalam memproduksi produk (untuk produk yang memiliki formula)
10. Melakukan produksi dengan hanya menggunakan bahan yang tercantum dalam Daftar
bahan Halal. Formula produk yang digunakan pada proses produksi mengacu pada
formula baku yang dijelaskan pada nomor 10
11. Jika terlanjur ada penggunaan bahan yang tidak tercantum dalam Daftar bahan Halal, maka
produk yang dihasilkan tidak akan dijual . Produk selanjutnya akan dimusnahkan dan
bukti pemusnahan produk harus disimpan.
12. Menjaga semua fasilitas produksi dan peralatandalam keadaan bersih (bebas dari najis)
sebelum dan sesudah digunakan.
13. Menyimpan bahan dan produk ditempat yang bersih dan menjaganya supayaa terhindar
dari najis.
14. Memastikan kendaraan yang digunakan untuk mengangkut produk halal dalm kondisi
baik dan tidak digunakan untuk mengangkut produk yag diragukan kehalalannya
15. Mendaftrkan setiap ada produk baru denga merek yang sama untuk disertifikasi halal
sebelum dipasarkan.
16. Mendaftarkan setiap ada penambahanfasilitas produksi baru utuk disertifikasi.
17. Melakuakan audit internalsetiap 6 bulan sekali dengan cara memeriksa pelaksaan seluruh
prosedur operasionaldan mengisi form seperti pada lampiran 7. Audit internal dilakukan
oleh ketua/anggota Tim Manajemen Halal yang sudah mengikuti pelatihan.
18. Melakukan rapat kaji ulang manajemen yang membahas hasil dari audit internal. Rapat
kaji ulang amnajemen dihadiri oleh Ketua dan anggota Tim manajemen Halal.
19. Jika audit internal ditemukan kelemahan, yaitu ada pertanyaan yang dijawab ”Tidak”,
maka akan segera dilakukan perbaikan agar kelemahan tewrsebut tidak terulang,. Bukti
perbaikan kelemahan akan disimpan setidaknya selam dua tahun.
20. Bukti elaksaan audit internal dan rapat kaji ulang Manajemen disimpan setidaknya selama
dua tahun.
21. Form hasil audit internal yang telah dikirimkan ke LPPOM MUI melalui email
lppommuisulsel@yahoo.com
Lampiran 1. Surat Penetapan Tim Manajemen halal

SURAT PENETAPAN TIM MANAJEMEN HALAL

Untuk menerapkan sistem jaminan halal dan dalam rangka menjaga konsistensi kehalalan
produk, denga ini ditunjuk Tim manajemen Halal sebagai berikut :
No Nama Jabatan Posisi di Tim Tanda tangan
1 Lili Husbayani, S.Pd Pimpinan Perusahaan Ketua
2 Husni Admin Anggota
3 Hj. Nurwahida, S.Pd Admin Anggota

Tim manajemen halal telah membaca dan memahami Manual SJH serta akan melaksanakan
dengan sungguh-sungguh semua prosedur operasional seperti yang tertulis pada manual SJH
bagian C.
Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Pimpinanperusahaan,

LILI HUSBAYANI, S.Pd

Lampiran 2. Contoh poster kebijakan halal dan edukasi halal

A. Poster Kebijakan Halal

KEBIJAKAN HALAL
UKM KHAIDIR

“Dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan berkomitmen untuk

senantiasa memproduksi produk halal secara konsisten mencangkup
konsistensi dalam penggunaan dan pengadaan bahan baku, bahan tambahan
dan bahan penolong serta konsistensi dalam produksi produk halal sesuai
dengan persyaratan sertifikasi halal LPPOM MUI”

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Pimpinan Perusahaan,

(LILI HUSBAYANI, S.Pd)

B. Poster Halal Haram

PENGERTIAN HALAL HARAM

 Mengkomsumsi makanan dan minuman yang halal adalah wajib hukumnya

bagi orang islam
 Pengertian Halal haram: (1) halal adalah boleh. (ii) Haram adalah
sesuatu yang dilarang oleh Allah SWT dengan larangan yang tegas
 Contoh bahan haram : (i) Babi, termasuk seluruh bagian tubuhnya dan
produk turunannya(segar atau olahan), (ii) Khamr (minuman beralkohol),
(iii) hasil samping khamr yang diperoleh hanya dengan pemisahan secara
fisik, (iv)Darah, (v) Bangakai,(vi)
C. Poster Praktek Penerapan SJH

PRAKTEK PENERAPAN SJH

 Menjagasemuafasilitasproduksidanperalatandalamkeadaanbersihsebelumdanses
udahdi gunakan
 Menjagakebersihandirisebelumdanselambekerjasehinggatidakmengotoriprod
uk yang dihasilkan
 Tidakbolehmembawaproduk yang tidak halal diareaproduksi
 Tidakbolehmembawa/memeliharahewanpeliharaandiareaproduksi
 Tidakbolehmenggunakanperalatanproduksiuntukkepentingan lain
 Menyimpanbahandanprodukditempat
yang
bersihdanmenjaganyasupayaterhindardarin
ajis
 Memastikankendaraan yang digunakanuntukmengangkutproduk
halal
dalamkondisibaikdantidakdigunakanuntukmengangkutproduklai
n yang diragukankehalalannya.
Lampiran. Materi pelatihan Internal

A. Pengertian Halal haram

1. Mengkomsumsimakanandanminuman yang halal adalahwajibhukumnyabagi orang islam
2. Pengertian Halal haram: (1) halal adalahboleh. (ii) Haram adalahsesuatu yang dilarangoleh
Allah SWT denganlarangan yang tegas
3. Contohbahan haram : (i) Babi,
termasukseluruhbagiantubuhnyadanprodukturunannya(segaratauolahan), (ii)
Khamr (minumanberalkohol), (iii) hasilsampingkhamr yang
diperolehhanyadenganpemisahansecarafisik, (iv)Darah, (v) Bangakai,(vi)
bagiandaritubuhmanusia, binatangbuas, anjing

B. Pengetahuan Benda najis

1. Pengertian najis: (i) Menurut Bahasa adalah “Setiap yang kotor”, (ii) menurut syara’ adalah
kotoran yang wajib dihindari dan dibersihkan oleh setiap muslim ketika terkena olehnya.
2. Najis ada tiga: (1) Najis Mukhaffafah (najis ringan), yaitu air seni bayi laki-laki sebelum usia
dua tahun yang hanya mengkomsumsi ASI, (2) Najis Mughallazhah(najis berat), yaiutu najis
babi, anjing, atau turunan keduanya, dan (3) najis Mutawassitah (Nais Sedang) yaitu najis
kotoran hewan, khamr (minuman keras)
3. Mutanajjis adalah benda suci yang terkena najis, dapat berupa bahann produk atau peralatan
produksi. Benda Mutanajjis dapat menjadi suci kembali setelah dicuci secaraa syari’
4. Pencucian Benda Mutanajjis padat yang terkena najis Mutawassitah secara syari’ yaitu dengan
mengucurinya dengan air atau mencucinya di dalam air yang banyak (direndam) higga hilang
rasa, buau dan warna dari bahan najisnya.
5. Pencuciabn benda mutanajjis padat yang terkena najis Mughallazhah secara syar’I yaitu dicuci
tujuh kali dengan air dan salah satunya dengan tanah tau bahan lain yang mempunyai
kemampuan menghilangkan rasa, bau dan warna .

C. Pengetahuan Sertifikasi halal

1. Sertifikasi Halal Produk di Indonesia dikeluarkan oleh majelis Ulama Indonesia (MUI) setelah
audit dilakukan oleh Lembaga pengkajian Makanan, Obat dan Kosmetika (LPPOM MUI)
2. Perusahaan yang telah mendapat serifikasi Halal dari MUI harus menjadga krehalalan
produknya dengan cara menerapkan Sistem Jaminan Halal (SJH)
3. Logo halal tidak boleh digunakan oleh perusahaan jika tidak memiliki sertifikat Halal MUI
D. Penerapan Sistem Jaminan Halal (SJH)
1. Inti dari penerapam SJH adalah membuat kebijakan Halal, membentuk Tim Manjemn halal, dan
meaksanakan dengan sungguh sungguh semua prosedur operasional yang tercantum dalam
manual SJH
2. Kebijakan Halal adalah komitmen perusahaan untuk menghasilkan produk halal, dengan
hanya menggunakan bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI dan diproduksi dengan
menggunakan peralatan yag bebas dari najis.
3. Bahan yanga telah disetujui oleh LPPOM MUI tercantum dalam Daftar Bahan halal.
4. Membeli bahan dengan nama/ merk dan produsen sesuai dengan yang tercantum dalam
Daftar bahn Halal.
5. Jika akan menggunakan bahan baru diluar Daftar bahan Halal, (termasuk bahan lama dengan
produsen baru), akan meminta persetujuan penggunaan bahan tersebut ke LPPOM MUI.
6. Memeriksa label bahan pada setiap pembelian bahan ataiu penerimaan bahan untuk
memastikan kesesuaian nama bahan, nama produsen dan negara produsen dengan yang
tercantum dalam Daftar Bahan halal. Bahan yang boleh digunakan hanya bahan yang namanya,
nama produsen dan negara produsennya sesuai dengan Dfatra bahan halal.
7. Dalam proses produksi hanya menggunakan bvahan dengan nama/merk dan produsen seperti
yang tercantum dalam Daftra Bahan halal
8. Menjaga semua faasilitas produksi dan peralatan dalam keadaan bersih ( bebas dari najis)
sebelum dan sesudah digunakn.
9. Setiap pekerja menjaga kebersihan diri sebelum dan sesudah bekerja sehingga tidak
mengotori produk yang dihasilkan
10. Setiap peklerja tidak boleh membawa produk tidak halal ke area produksi
11. Setiap pekerja tidak boleh membawa/ memelihara hewan peliharaan diarea produksi
12. Setiap pekerja tidak boleh menggunakan peralatan produksi untuk penggunaan lain, misalnya
untuk memasak karyawan atau menyimpan produk tidak halal milik karyawan
13. Menyimpan bahan dan produk ditempat yang bersih dan menjaganya supaya terhindar dari
najis
14. Memastikan kendaraan yang digunakan untuk mengangkut produk ahala dalam kondisi aik
dan tidak digunakan untuk mengangkut produk lain yang diragukan kehalalannya
15. Mendaftarkan setiap ada produk baru dengan merk yang sama untuk disertifikasi halal
sebelum dipasarkan
16. Mendaftrakan setiap ada penaambahaan fasilitas produksi baru untuk disertifikasi halal
 DIAGRAM ALUR PROSES PRODUKSI

“ KRIPIK TALAS ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Talas dikupas
kulitnya

Talas yang sudah kupas diiris tipis lalu dicuci

hingga bersih lalu ditiriskan.

Goreng talas hingga warna

sedikit kecoklatan kemudian
ditiriskan keinginan.

Talas yang sudah masak dispinner agar

kandungan minyaknya berkurang
Lalu diberi bumbu tabur
sesuai selera

Pengemasan/ packing
 “ KRIPIK PISANG ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Pisang dikupas
kulitnya

Pisang yang sudah kupas dicuci hingga bersih

kemudian dicuci hingga bersih lalu ditiriskan.

Panaskan minyak kemudian pisang diiris tipis diatas

minyak yang panas agar tidak lengket. ditiriskan
keinginan.

Goreng pisang hingga warna sedikit

kecoklatan kemudian tiriskan.

Pisang yang sudah masak dispinner agar

kandungan minyaknya berkurang
Lalu diberi bumbu tabur
sesuai selera

Pengemasan/ packing
 “ KACANG TUMBUK”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Kacang tanah
dikupas kulitnya

Kacang disangrai hinnga warna kecoklatan

lalu ditumbuk kasar.

Gula pasir masak dengan minyak hinnga menjadi

caramel, tambahkan 1 sendok mentega.

Setelah menjadi caramel, masukkan

kacang lalu aduk hingga semua bahan
tercampur rata
Masukkan kedalam
cetakan, potong sesuai
keinginan.

Pengemasan/ packing
 “ BEPPA SERO’-SERO ”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Telur, soda kue
Di aduk hingga rata

Masukkan tepung ketan rose brand, adonan

siap dibuat.

Goreng kue hingga masak, kemudian tiriskan.

Kue yang sudah masak
diberi gula pasir.

Pengemasan/ packing
 “ BARUASA CAKE”

Persiapan/
Pembelian Bahan
Baku
Telur, soda kue dan gula aren
Di aduk hingga rata

Masukkan terigu, kelapa yang sudah

disangrai dan sudah dihaluskan

Adonan siap dicetak

Panaskan oven, panggang
kue baruasa hingga
matang

Pengemasan/ packing
 Matriks Penggunaan Bahan dalam Produk

Nama Produk
No Nama Bahan
Kripik Talas Kripik Pisang Kue Sero’-Sero Kacang tumbuk Kue baruasa
Minyak goreng Bimoli, Sania
1. Filma √ √ √ √
2. Tepung Terigu √
3. Telur √ √
4. Talas/keladi √
5. Pisang √
6. Gula pasir √ √ √
7. Bubuk Antaka √ √
8. Penyedap Rasa √ −
9. Gula Aren √
10. Bubuk Jagung Bakar √ √
11. Soda kue √ √
12. Wijen √
Tepung beras ketan Rose
13. brand √
 Ket :
Nama Bahan : diisi dengan nama bahan
Nama Produk : diisi dengan nama produk
DAFTAR BAHAN HALAL
Nama Perusahaan : UKM KHAIDIR

Dokumen Sertifikat Halal

Bahan/Merk Produsen Negara Lembaga Masa Ket.
No no.
Supplier Halal Berlaku (Description)

1. Tepung beras PT. Budi Indonesia Toko/pasar MUI - 10-03-2022

Rose Brand Makmur
Perkasa
PT. Eastern Pearl
2 Tepung Terigu indonesia Toko/ - - -
Flour Mills
KOMPAS pasar
PT. Salim Ivomas Toko/pasar
3 Minyak Goreng Pratama Tbk Indonesia MUI 00080004170399 16-01-2021
BIMOLI
PT. Unichem Candi - -
5 Garam Meja Toko/ -
Indonesia Indonesia
Cap Daun pasar
6 Gula Pasir PT. Sugar Group Toko/pasar
Indonesia MUI 00230096370619 18-06-2021
GULAKU Companies
PT. Kiantaka
Bubuk Balado Toko/ MUI
7 Rasa Indonesia 0007003869036 --
ANTAKA pasar
Penyedap Rasa PT. Unilever
8 Indonesia Tbk / Toko/pasar 00060046730108
ROYCO/MASA 07-04-2022 / 23-07-
KO PT. Ajinomoto Indonesia MUI /
2021
Sales Indonesia 00060008910908
PT.
9. Minyak Goreng Indofood
Sania CBP Sukses
Makmur Toko/pasar
Indonesia - - -
Tbk

10. Bubuk Jagung PT. Indonesia Toko/pasar - - -

Antaka Indofood
CBP Sukses
 Makmur
Tbk
11. Soda kue PT.
cenrdrawas Indonesia Toko/pasar MUI
i- Surabaya
12. Minyak Goreng
Filma Toko/pasar
 DAFTAR NAMA
PRODUK
No Nama Ket
Produk
1 Kripik Talas
2 Kripik Pisang
3 Kacang Tumbuk
4 Beppa Sero’-Sero’
5. Baruasa

Ket :
- No : Diisi dengan Nomor Urut
- Nama Produk : diisi dengan Nama Produk
- Keterangan : diisi dengan tidak dipublikasikan jika produk tidak dipulikasikan dan kosongkan

Template Manual SistemJaminan Halal _2020 26

 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Lili Husbayani, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Batukaropa, 05 – 10 – 1986
No KTP : 7371105307990011
Alamat sesuai KTP : Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer/Wirausaha
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : S1
No. HP 085255088978
Pendidikan :

1. SD Negeri 89 Batukaropa Bulukumba tahun 1994

2. MTsN Model Makassar tahun 1998
3. MAN 2 Model Makassar tahun 2001
4. Unismuh Makassar S1 Bahasa Inggris tahun 2004

Pengalaman Kerja :
1. Pondok Pesantren Darul Istiqamah Bulukumba tahun 2014-Sekarang
2. ............................................................. tahun ............

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 05 Oktober 2020

Lili Husbayani, S.Pd

.
 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba
.

SURAT KEPUTUSAN
UKM KHAIDIR
Nomor :KH/002/BLK/PP/X-2020

TENTANG
PENETAPAN PENYELIA HALAL

Menimbang : a. Bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal

berwenang menyelenggarakan sertifikasi halal bagi produk
yang masuk, beredaran diperdagangkan di Indonesia;
b. Bahwa untuk melaksanakan sertifikasi halal sebagaimana
dimaksud dalam huruf pada suatu usaha, maka dipandang
perlu menetapkan Penyelia Halal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Jaminan

Produk Halal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 295, TambahanLembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5604);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Pelaksanaan atas Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014
tentang Jaminan Produk Halal;
3. Keputusan Menteri Agama Nomor 982 Tahun 2019 tentang
Layanan Sertifikasi Halal

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : Menunjuk yang namanya tersebut sebagai PenyeliaHalal
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisah dari Keputusan ini.

KEDUA : Menetapkan Persyaratan, Tugas danTanggung Jawab

Penyelia Halal

KETIGA : Persyaratan Penyelia Halal:

a. beragama Islam
b. memiliki wawasan luas dan memahami syarat tentang kehalalan
 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba
.

KEEMPAT : Penyelia Halal bertugas :

a. mengawasi Proses Produksi Halal (PPH) di perusahaan
b. menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
c. mengoordinasikan PPH
d. mendampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan

KELIMA : Penyelia Halal bertanggungjawab :

a. memastikan kehalalanbahan yang akan digunakan dalam PPH
b. menetapkan Standar Operasiona Prosedur (SOP) pemeriksaan
dan pemantauan terhadap PPH secara berkala
c. memastikan kehalalan pengemasan produk
d. menunjukkan bukti dan memberikan keterangan yang
benarselama proses pemeriksaanoleh Auditor Halal
e. melakukan pemeriksaan terhadap PPH
f. pengusulan penghentian produksi yang tidak memenuhi
ketentuan PPH
g. pengusulan penggantian bahan
h. pengusulan penggunaan tenaga ahli dalam hal diperlukan
i. mengoordinasikan PPH
j. mendampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya akan diubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bulukumba
Pada tanggal 05 Oktober 2020

Pemilik

Lili Husbayani, S.Pd

 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba
.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN UKM KHAIDIR

Nomor :KH/002/BLK/PP/X-2020
TENTANG PENETAPAN PENYELIA HALAL

NO NAMA JABATAN ALAMAT NOMOR KTP

1. 7406204510860001
Lili Husbayani, S.Pd PEMILIK Bulukumba

2. Husni Anggota Bulukumba 7302104912740001

3. 7302105202700001
Hj. Nurwahida Anggota Bulukumba

Pemilik

Lili Husbayani, S.Pd

Nomor Pendaftaran : - - - 1
- -
FR-M2OK
Tanggal Pendaftaran :

Status Pendaftaran : √ Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaan : UKM KHAIDIR

Alamat : Desa Batukaropan Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

Provinsi : Sulawesi Selatan Negara : Indonesia

Kode Pos : 9 2 5 5 2

Telepon : 0 8 5 2 5 5 0 8 8 9 7 8 E-mail : lilihusbayanililys0@gmail.com

Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD

Koperasi Firma Perorangan Lainnya

X x
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar

Alamat Pabrik : Desa Batukaropan Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik :X Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon,

Lili Husbayani, S.Pd

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Halaman 1 dari 3
 Pimpinan Perusahaan
Nama : Lili Husbayani, S.Pd
Jabatan : PEMILIK

Nomor Kontak :
0 8 5
E-mail 2 5 5 0 8 8 9 7 8 : lilihusbayanililys0@gmail.com

Penanggung Jawab
Nama : Munawwarah Mutiara Lahamuddin
Jabatan : PEMILIK

Nomor Kontak : 0 8 5 2 5 5 0 8 8 9 7 8 E-mail :

lilihusbayanililys0510@gmail.com
Aspek Legal
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
Lembaga Pengelola
1 NIB 0220100252663 26 februari 2020 dan Penyelenggara
OSS
2 NPWP*
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 API*
7 Lainnya*
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal
N Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia No dan Nomor Kontak
o Halal Tgl SK
1 Lili Husbayani, S.Pd 7406204510860001 085255088978
2. Husni 7302104912740001 085245116651
3. Hj. Nurwahida, S.Pd 7302105202700001 085398580708

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Jenis Produk
Jenis Produk *) : Makanan
Merk Dagang : d’eL

Area Pemasaran : X Lokal (Maks. 3 Nasional (>3 Internasion

Izin Edar : PIRT Provinsi) Provinsi) al
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

Halaman 2 dari 3
 DAFTAR NAMA
PRODUK
N Nama Tidak
o Produk dipublikasikan?
1 Kripik Talas
2 Kripik Pisang
3 Kacang Tumbuk
4 Beppa Sero’-Sero’
5. Baruasa

Halaman 3 dari 3
Halaman 3 dari 3
 Matriks Penggunaan Bahan dalam Produk

Nama Produk
No Nama Bahan
Kripik Talas Kripik Pisang Kue Sero’-Sero Kacang tumbuk Kue baruasa
Minyak goreng Bimoli, Sania
1. Filma √ √ √ √
2. Tepung Terigu √
3. Telur √ √
4. Talas/keladi √
5. Pisang √
6. Gula pasir √ √ √
7. Bubuk Antaka √ √
8. Penyedap Rasa √ −
9. Gula Aren √
10. Bubuk Jagung Bakar √ √
11. Soda kue √ √
12. Wijen √
Tepung beras ketan Rose
13. brand √
 Ket :
Nama Bahan : diisi dengan nama bahan
Nama Produk : diisi dengan nama produk
DAFTAR BAHAN HALAL
Nama Perusahaan : UKM KHAIDIR

Dokumen Sertifikat Halal

Bahan/Merk Produsen Negara Lembaga Masa Ket.
No no.
Supplier Halal Berlaku (Description)

1. Tepung beras PT. Budi Indonesia Toko/pasar MUI - 10-03-2022

Rose Brand Makmur
Perkasa
PT. Eastern Pearl
2 Tepung Terigu indonesia Toko/ - - -
Flour Mills
KOMPAS pasar
PT. Salim Ivomas Toko/pasar
3 Minyak Goreng Pratama Tbk Indonesia MUI 00080004170399 16-01-2021
BIMOLI
PT. Unichem Candi - -
5 Garam Meja Toko/ -
Indonesia Indonesia
Cap Daun pasar
6 Gula Pasir PT. Sugar Group Toko/pasar
Indonesia MUI 00230096370619 18-06-2021
GULAKU Companies
PT. Kiantaka
Bubuk Balado Toko/ MUI
7 Rasa Indonesia 0007003869036 --
ANTAKA pasar
Penyedap Rasa PT. Unilever
8 Indonesia Tbk / Toko/pasar 00060046730108
ROYCO/MASA 07-04-2022 / 23-07-
KO PT. Ajinomoto Indonesia MUI /
2021
Sales Indonesia 00060008910908
PT.
9. Minyak Goreng Indofood
Sania CBP Sukses
Makmur Toko/pasar
Indonesia - - -
Tbk

10. Bubuk Jagung PT. Indonesia Toko/pasar - - -

Antaka Indofood
CBP Sukses
 Makmur
Tbk
11. Soda kue PT.
cenrdrawas Indonesia Toko/pasar MUI
i- Surabaya
12. Minyak Goreng
Filma Toko/pasar
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.

Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1 Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertifikasi halal.
2 Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
3 Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
4 Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
5 Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
6 Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
7 Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
8 E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
9 Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku
usaha (PT/CV/PD/UD/Koperasi/Perorangan/Lainnya).
10 Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (Mikro/ Kecil/ Menengah/
11 Alamat Pabrik: diisi dengan alamat pabrik sebagai tempat produksi.
12 Status Pabrik: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status pabrik (milik sendiri/ maklon/ lainnya).
Pimpinan Perusahaan
1 Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jawab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jawab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jawab.
Aspek Legal
1 Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
2 Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
3 Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
4 Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
5 Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.

Penyelia Halal
1 Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
2 Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
3 Nomor Sertifikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertifikat penyelia halal.
4 Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
5 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.

Kelompok Usaha
1 Kelompok Usaha: diisi dengan nama jenis produk yang sesuai produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
2 Merk Dagang: diisi dengan nama merk dagang produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
3 Area Pemasaran: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan area pemasaran produk yang diajukan permohonan
sertifikat halalnya, yaitu lokal/ nasional / internasional.
4 Izin Edar: diisi dengan nomor izin edar produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas terkait.

Daftar Produk
1 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
2 Tidak dipublikasikan?: diberi tanda centang (✓) pada kolom (tidak dipublikasikan?), jika nama produk tidak ingin dipublikasikan ke masyarakat.
Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama Bahan: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam produksi.
2 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam proses produksi.
2 Jenis Bahan: diisi dengan nama jenis bahan yang digunakan dalam proses produksi (bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong).
3 Produsen: diisi dengan nama produsen yang memproduksi bahan.
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi bahan.
5 Supplier: diisi dengan nama perusahaan pemasok bahan.
6 Lembaga Penerbitan Sertifikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertifikat halal.
7 Nomor Sertifikat Halal: diisi dengan nomor sertifikat halal bahan yang digunakan.
8 Masa Berlaku Sertifikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertifikat halal yang digunakan.
9 Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahwa bahan dimaksud halal, jika bahan
yang digunakan tidak dibuktikan dengan sertifikat halal.
10
Halaman 1 dari 1
 UKM KHAIDIR
DESA BATUKAROPA KECAMATAN RILAU ALE
. KABUPATEN BULUKUMBA
Sekretariat : Jl. Poros Bulukumba Sinjai Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

Bulukumba, 05 Oktober 2020

.
Nomor : 001/BLK/PPSH/X-2020
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Pendaftaran Sertifikat Halal

Kepada YTH
Kepala BPJPH
Di-
Jakarta.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lili Husbayani, S.Pd

Pekerjaan /Jabatan : Pemilik
Nomor KTP :7406204520860001
Alamat : Desa Batukaropa Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba
Nomor Kontak : 085255088978

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal. Untuk melengkapi permohonan

dimaksud, dengan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Formulir Pendaftaran
2. Salinan surat ijin usaha
3. Salinan surat penetapan penyelia Halal
4. Nama dan jenis produk
5. Daftar nama produk dan bahan yang digunakan
6. Proses pengolahan produk berupa alur proses produksi
7. Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH)

Seluruh dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan terdapat hal-
hal yang dinyatakan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan
tersebut.

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan sertifikat halal
dalam pengakuan kehalalan suatu produk. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Lili husbayani, S.Pd

#d’eL