BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Leher

2.1.1 Anatomi Leher

Leher adalah kollum yang terletak antara kranium dan thoraks. Batas atas

dibentuk oleh tepi bawah mandibula, angulus mandibula, prosessus mastoideus,

linea nuchae superior dan protuberantia oksipitalis eksterna. Batas bawah adalah

incisura jugularis sterni, dataran atas klavicula, articulatio akromioklavikularis,

margo superior skapula dan prosessus spinosus vertebrea servikallis VII. Jaringan

leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus musculus

sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu

dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot -otot pratrakeal dan

bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan

pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal fascia koli media

membungkus arteri karotis komunis, vena jugulari interna dan nervus vagus jadi

satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke

lateral dengan fascia koli media.1

Pembagian leher dapat diklasifikasikan menurut Sloan Kettering

Memorial Center Cancer Clasiffication menjadi 5 daerah penyebaran yang

terdiri dari :

I. Kelenjar yang terletak di segitiga sub-mental dan submandibula.

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugular

superior, kelenjar digastrik dan kelenjar limfe servikal postero superior.

6
 7

III. Kelenjar limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan muskulus

omohioid dengan muskulus sternokleidomastoid dan batas posterior

muskulus sternokleidomastoid.

IV. Kelompok kelenjar daerah jugularis inferior dan supraklavikula.

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.7

Klasifikasi menurut Sloan Kettering Memorial Center Cancer

Clasiffication menjadi 5 daerah pada gambar berikut

Gambar 2.1 Pembagian Leher7

2.2 Pemeriksaan Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus.

Biopsi aspirasi jarum halus adalah suatu tindakan yang mudah, murah,

sederhana, aman dan hasil cukup akurat. Berikut adalah faktor – faktor yang perlu

diperhatikan untuk keberhasilan pemeriksaan sitologi adalah :

1. Ketepatan pengambilan

2. Metode fiksasi yang benar yang dilakukan oleh teknisi laboratorium

3. Cara pengepakan dan pengiriman sampel

4. Prosesing sitologi terutama pewarnan sel

 8

Metode fiksasi adalah usaha manusia untuk mempertahankan elemen –

elemen sel atau jaringan agar tetap pada tempatnya dan tidak mengalami

perubahan bentuk maupun ukuran. Bahan/larutan yang fiksatif yang sering

digunakan dalam sitologi antara lain alkohol dan metanol.8

Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan sitologi dan

fiksasinya adalah kaca objek yang bersih dan diberi label keterangan, ¾ dari

bagian luas kaca objek memanjang, diisi dengan apusan yang rata, fiksasi

dilakukan sesuai dengan prosedur pewarnaan seperti Papanicolaou dan Giemsa ,

diperhatikan juga larutan pewarna yang rusak seperti warna yang menjadi keruh,

Pastikan larutan pewarna selalu dalam keadaan tertutup untuk mencegah dari

penguapan, untuk hasil yang lebih maksimal supaya kaca dapat melekat erat

dilakukan pemanasan ditempat penghangat dengan suhu temperatur 37oC.8

Biopsi aspirasi jarum halus adalah suatu prosedur untuk mengidentifikasi

benjolan atau massa yang superfisial. Cara pengambilan pemeriksaan ini adalah

dengan teknik aspirasi dengan menggunakan spuit dan jarum injeksi untuk lesi

yang teraba sedangkan pada lesi yang tidak teraba, diperlukan USG, CT-SCAN,

MRI, dan juga memakan jarum dengan mandrine.9

Gambar 2.2 Cara pengambilan dengan spuit dan jarum injeksi10

 9

Pada pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini tidak ada kontraindikasi

absolut. Jika massa dekat dengan organ atau struktur yang vital, biopsi aspirasi

jarum halus dapat dilakukan dengan bantuan CT – scan atau USG jika tersedia.

Pasien dengan gangguan pembekuan darah perlu mendapat perhatian khusus yaitu

dilakukan konsultasi medis dengan pengobatan yang tepat sebelum dilakukan

prosedur pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus. Pada pasien yang menggunakan

antikoagulan, sebaiknya dihentikan dengan aman, harus dipertimbangkan

penggunaan jarum dengan diameter sekecil mungkin gesekan sesedikit mungkin

dan atau menggunakan panduan ultrasonografi untuk mengidentifikasi dan

menghindari pembuluh darah.

Alat – alat yang digunakan dalam pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi

jarum halus adalah syringe holder atau syring pistol, jarum halus yang berukuran

25 gauge, kaca objek untuk membuat preparat apusan dari aspirat jaringan dan

telah diberi kode sitologi, kapas alkohol, alkohol 95%, sarung tangan steril, botol

penampung cairan aspirat, plester, ethyl chloride spray dan tissue.

Gambar 2.3 Syringe holder, syringe pistol dengan spuit disposible 10 cc dan

simple syringe holder.9

 10

Berikut cara pembutan sediaan apusan aspirasi biopsi aspirasi jarum

adalah:

1. Setiap kaca objek yang sudah diberi nomor sitologi ditetesi dengan 1 – 2 tetes

aspirat

2. Aspirat diapuskan dengan merata pada kaca objek dengan menggunakan kaca

objek lain nya.

3. Sediaan apusan tersebut segera difiksasi dalam alkohol 95% untuk pewarnaan

Papanicolaou dan untuk Giemsa difiksasi dalam metanol setelah dikeringkan

terlebih dahulu.

2.3 Pemeriksaan Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus pada regio leher

2.3.1 Kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang terletak di bagian bawah

leher. Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus yang berbentuk seperti dasi kupu –

kupu.11 Kelenjar tiroid terletak dileher diantara fasia koli media dan fasia

preventebralis. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis dan

melingkari trakea dua pertiga sampai perempat lingkaran. Kelenjar tiroid terletak

di anterior leher setinggi vertebra C5 – T1 yang terdiri dari lobus kanan dan lobus

kiri. Kelenjar tiroid dikelilingi oleh kapsula fibrosa yang menjadi septum –

septum di profunda kelenjar. Pembuluh darah dan persarafan kelenjar tiroid

adalah arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak

bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens

terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus
 11

simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan

prevertebralis.12

Gambar 2.4 Anatomi Kelenjar Tiroid.12

Pemeriksaan fisik pada kelenjar tiroid dilakukan dengan cara inspeksi dan

palpasi. Inspeksi dilakukan kepada penderita dengan posisi duduk dan kepala

sedikit diekstensikan. Pemeriksa berada didepan penderita dan memperhatikan

perubahan warna kulit, ulkus, fistel, sekret dan tentukan lokasi. Pemeriksa akan

menentukan lokasi, jumlah dan bentuk pada benjolan. Bila benjolan berada

ditengah leher, penderita disuruh menelan air dan perhatikan benjolan bergerak ke

atas.13

Untuk palpasi pemeriksa meminta untuk duduk, kepala dalam posisi

sedikit ekstensi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan

menggunakan kedua tangan apabila terdapat benjolan dibagian tengah leher,

dibawah kartilago tiroid perhatikan lokasi, jumlah konsistensi permukaan, batas,

pergerakan, nyeri dan ukuran.13

Sejak tahun 2007 untuk melaporkan sitopatologi tiroid telah menetapkan

standar untuk aspirasi jarum halus tiroid berdasarkan bukti untuk setiap kategori

diagnostiknya berdasarkan sistem bethesda sebagai berikut :

 12

Gambar 2.5 Sistem Bethesda untuk melaporkan sitopatologi tiroid.14

I. Nondiagnostic or unsatisfactory

Kategori ini berlaku untuk spesimen yang jumlah sel folikel yang tidak

mencukupi, apusan yang terlalu tebal, dan apusan yang kurang baik. Tindak lanjut

yang dilakukan adalah pengulangan aspirasi jarum halus menggunakan ultrasound

dan dievaluasi kecukupan spesimen langsung di tempat. American Thyroid

Association (ATA) merekomendasikan korelasi dengan sonografi sebagai cara

memprioritaskan nodul yang menghasilkan aspirasi jarum halus nondiagnostik

untuk aspirasi ulang.14

II. Benign

Aspirasi tiroid jinak biasanya mengandung koloid yang banyak dan

lembaran monolayered epitel folikel dengan penampilan sarang lebah. Nukleus sel

folikel jinak kecil, bulat, dan seragam dengan kromatin halus, membran nuklir

halus dan sel-sel inflamasi yang melimpah terutama limfosit. Yang termasuk

kategori untuk lesi tiroid jinak adalah gondok nodular, tiroiditis limfositik kronis,

nodul adenomatoid, dan nodul koloid.

 13

Pasien dengan nodul jinak diikuti oleh pemeriksaan klinis dan radiologis

secara berkala dan beberapa pasien dapat menjalani aspirasi jarum halus berulang

karena peningkatan ukuran nodul. Direkomendasikan bahwa ultrasonografi

digunakan dalam follow-up nodul tiroid untuk mendeteksi perubahan ukuran

klinis yang signifikan.14

Gambaran sitomorfologi benign adalah sebagian besar makrofilik,

terfragmentasi, sel kohesif, sel – sel folikuler yang seragam dan berjarak merata,

kromatin kasar, koloid, dan sel hurthle.15

Gambar 2.6 Aspirasi apusan dari benign yang terdiri dari sel-sel folikel normal

memiliki kromatin granular kasar, dan sitoplasma yang banyak (panah warna

hitam), (Papanicolaou stain).15

III. Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined

significance

Kategori ini merupakan yang tidak dapat diklasifikasikan sebagai jinak

folikuler neoplasma. Temuan kasus yang dikategorikan ini tidak meyakinkan

jinak, namun tingkat atypia seluler atau arsitektur tidak cukup untuk interpretasi

folikuler neoplasma atau suspicious for malignancy. Beberapa dari kasus-kasus ini

ditempatkan dalam kategori ini karena seluleritas rendah atau kualitas spesimen
 14

yang buruk karena fiksasi yang buruk dan apusan yang tebal. Kategori diagnostik

ini didasarkan pada interpretasi sitomorfologis karena sangat subyektif. Dalam

setiap kasus yang didiagnosis sebagai atypia of undertermined, ahli patologi yang

berbeda mungkin menganggap atypia yang diamati bersifat reaktif, sementara

yang lain menganggap bahwa derajat atypia menjadi diagnostik karsinoma tiroid

papiler. Banyak penelitian telah menemukan bahwa tingkat diagnosis atypia of

undertermined bervariasi secara signifikan.14

IV. Follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm

Biopsi aspirasi jarum halus tidak dapat membedakan antara lesi folikular

jinak dan ganas, sel jinak dan ganas. Gambaran sitomorfologi follicular

neoplasm/suspicious for follicular neoplasm adalah didominasi mikrofolikel atau

trabekula, seluler, sel folikel yang membesar dan penuh, dan sedikit koloid.

Gambar 2.7 Aspirasi apusan follicular neoplasm/suspicious for follicular

neoplasm yang terdiri dari sel-sel dari beberapa neoplasma folikular yang

dipadati secara acak menjadi pita-pita (panah warna hitam), (trabeculae;

Papanicolaou stain).15
 15

V. Suspicious for malignancy

Kategori ini dapat digunakan sebagai curiga untuk karsinoma papiler,

karsinoma meduler, keganasan lainnya (misalnya, limfoma, karsinoma

metastasis), atau neoplasma karena total nekrosis sel lesi (misalnya, karsinoma

anaplastik). Penatalaksanaan meliputi tiroidektomi total dekat atau lobektomi

bedah.

VI. Malignant

Kategori ini merupakan diagnosis keganasan termasuk karsinoma papiler

tiroid, karsinoma tiroid meduler, karsinoma berdiferensiasi buruk, karsinoma

anaplastik, limfoma, dan karsinoma metastatik.14

Gambaran sitomorfologi malignant adalah lembaran, papila, mikrofolikel,

kromatin, nukleoulus, penebalan dan ketidakteraturan membran, sitoplasma yang

variabel, tubuh psammoma dan histiosit yang termasuk sel raksasa berinti banyak.

Gambar 2.8 Aspirasi apusan malignant yang terdiri dari sel-sel neoplastik (panah

warna merah) dan ada tubuh psammoma (panah warna hitam), (Papanicolaou

stain).15
 16

2.3.2 Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh

manusia. Pada tubuh manusia terdapat 600 kelenjar getah bening yang dapat

teraba di submandibula, aksila, inguinal. Kelenjar getah bening ini terjadi lebih

sering kepala dan leher. Kelenjar getah bening ini berfungsi untuk sistem

kekebalan tubuh.16

Gambar 2.9 Anatomi Kelenjar Getah Bening17

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada kelenjar getah bening adalah

inspeksi terlebih dahulu dengan mengamati apakah asimetrik, ada massa atau

jaringan parut, ada tidak nya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan,dapat

bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktasi, konsistensi

keras atau kenyal.

a. Limfadenitis tuberkulosa

Limfadenitis tuberkulosis (TB) merupakan peradangan pada kelenjar

limfe atau getah bening yang disebabkan oleh basil tuberkulosis. Bakteri
 17

tuberkulosa dapat masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil

mencapai kelenjar limfe di leher, sering tanpa tanda tuberkulosa paru.

Gambaran sitomorfologi limfadenitis tuberkulosa adalah nekrosis,

granuloma, histiosit, neutrofil, basil intraseluler dan ekstraseluler dan pewarnaan

basil tahan asam.15

Gambar 2.10 Aspirasi asupan dari limfadenitis tuberkulosa yang sel – sel

epiteloid15

b. Reaktif limfoid hiperplasia.

Reaktif limfoid hiperplasia adalah limfadenopati yang tidak spesifik.

Gambaran sitolomorfologi reaktif limfoid hiperplasia adalah populasi pleomorfik,

limfosit kecil, limfosit plasmasitoid, sentrosik, sentroblast, imunoblast, makrofag

tubuh tingibel, agregat dendritik limfositik, kapiler, eosinofil dan sel mast.15
 18

Gambar 2.11 Aspirasi apusan dari reaktif limfoid hiperplasia yang terdiri dari

imunoblast dan limfosit plasmacytoid (panah warna hitam), (Romanowsky

stain).15

c. Limfoma

Limfoma merupakan tumor ganas yang terdiri dari :

1. Limfoma hodgkin

Gambaran sitomorfologi limfoma hodgkin adalah limfosit kecil, eosinofil,

sel Reed – Stenberg, klasik dan mononuklear varian, sel L & H, tidak ada agregat

limfohistiositik atau tubuh tingible makrofag.15

Gambar 2.12 Aspirasi asupan dari limfoma hodgkin yang terdiri dari sel Reed -

Sternberg (panah warna hitam) binucleated klasik (Romanowsky stain)15

 19

2. Limfoma non – hodgkin.

Gambaran sitomorfologi limfoma non – hodgkin adalah limfosit kecil

monomofik, kromatin rumpun, kontur nuklir halus atau minimal tidak beraturan,

nukleoulus tidak mencolok atau tidak ada, sedikit sitoplasma, prolymphocytes dan

paraimmunoblasts, makrofag tubuh yang jarang atau tidak ada dan agregat

dendritik – limfositik.15

Gambar 2.13 Aspirasi asupan dari limfoma non – hodgkin yang terdiri dari

limfosit kecil neoplastik monoton (panah warna hitam), memiliki sedikit

sitoplasma, kromatin padat, inti sebagian besar bulat (panah warna merah) dan

latar belakang adalah lymphoglandular (Romanowsky stain).15

2.3.3 Kelenjar Liur

Kelenjar liur terdiri atas tiga pasang kelenjar besar yaitu kelenjar parotis ,

submandibula, dan sublingual selain itu terdapat ratusan kelenjar liur kecil di

mukosa mulut, terutama selaput lendir palatum. Kelenjar Parotis merupakan

kelenjar terbesar dengan berat 15 sampai 30 gram yang terletak diantero inferior

kanalis akustikus eksternus terletak antara ramus mandibula di anterior dan

prosesus mastoid di posterior. Bentuknya menyerupai segitiga dengan bagian

 20

ujungnya berada tepat dibawah sudut mandibula, sedangkan dasarnya terdapat di

sepanjang arkus zigomatikus.18

Gambar 2.14 Anatomi kelenjar Liur19

a. Adenoma pleomorfik

Gambaran sitomorfologi adenoma pleomorfik adalah sel epitel, sel

mioepitel, matriksa chondromyxoid dan kristaloid tirosin.15

Gambar 2.15 Aspirasi asupan dari adenoma pleomorfik yang terdiri dari sel – sel

mioepitel (panah warna hitam), (Romanowsky stain)15

b. Wathin Tumor
 21

Gambaran sitomorfologi yang warthin tumor adalah limfosit, onkosit dan

serpihan granular.

Gambar 2.16 Aspirasi asupan dari warthin tumor yang terdiri dari Cluster kohesif

kecil yang tersebar onkosit hadir dalam latar belakang limfosit (panah warna

hitam), (Papanicolaou stain).15

c. Karsinoma mukoepidemoid

Gambaran sitomorfologi karsinoma mukoepidermoid adalah sel mukus,

sel epidermoid, sel perantara, musin ekstraseluler, dan keganasan sitolofis

terbuka.15

Gambar 2.17 Aspirasi asupan dari karsinoma mukoepidermoid yang terdiri dari

sel mukus (panah warna hitam) dan sel perantara yang mendominasi (panah warna

merah), (Papanicolaou stain).15

 22

d. Sialadenitis

Sialadenitis terdiri dari akut dan kronik. Gambaran sitomorfologi

sialadenitis akut yang terdiri neutrofil, pecahan batu, dan sedikit sel duktus.

Gambaran sitomorfologi sialadenitis kronik yang terdiri dari sedikit sekali

seluleritas, lembaran kecil dan tubulus sel duktus basaloid dengan batas tajam,

kekurangan elemen asinar, limfosit matang dan fragmen jaringan fibrosa. Etiologi

dari sialadenitis kronis adalah sekresi saliva yang sedikit dan adanya stasis saliva.

Kelainan ini lebih sering terjadi pada kelenjar parotis. Beberapa pasien dengan

sialadenitis kronis merupakan rekurensi dari parotitis yang diderita saat masih

kecil. Sebagian besar penderita menunjukkan adanya kerusakan yang permanen

pada kelenjar yang disebabkan infeksi supuratif akut. Penyakit ini dapat

memudahkan terjadinya sialektasis, ductal ectasia, serta destruksi asinar yang

progresif.15

Gambar 2.18 Aspirasi asupan sialadenitis akut yang terdiri dari pecahan batu

berwarna biru( panah warna hitam), tidak beraturan berbentuk, struktur bergerigi

dari berbagai ukuran yang bersifat diagnostik sialolithiasis. Terdapat banyak

neutrofil menandakan akut yang menyertai sialadenitis (Romanowsky stain).15

2.3.4 Jaringan Lunak

 23

Jaringan lunak merupakan jaringan yang menghubungkan, menyokong

atau mengelilingi struktur dan organ tubuh. Jaringan lunak termasuk otot,

tendon, ligamentum, fascia, saraf perifer, jaringan serabut, lemak, dan pembuluh

darah.15

a. Lipoma

Gambaran sitomorfologi lipoma adalah fragmen jaringan kecil, adiposit

besar yang tidak dievakuasi berukuran seragam, nukleus kecil dan lunak tanpa

atipia.15

Gambar 2.19 Aspirasi asupan lipoma yang terdiri dari kapiler dengan jumlah yang

tidak banyak (panah warna hitam), (Papanicolaou stain). 15

b. Schwannoma

Gambaran sitomorfologi schwannoma adalah fragmen besar, kohesif,

bergelombang, inti, ujung runcing nuklir, pembuatan senjata nuklir, sitoplasma

berfilamen.15
 24

Gambar 2.20 Aspirasi asupan dari schawannoma yang terdiri dari Sel-sel

neoplastik memiliki sitoplasma filamen berlimpah dan inti bergelombang (panah

warna hitam), (Romanowsky stain).15

 25

2.4 Kerangka Teori

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik

- pemeriksaan penunjang

Massa Pada leher

Diagnosis Klinis

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

- Kelenjar Tiroid
- Kelenjar Getah Bening
- Kelenjar Liur
- Jaringan Lunak

Neoplasma Non - Neoplasma

Jinak: - Sialadenitis
- Adenoma Tiroid - Tiroiditis
- Adenoma Parotis - Reaktif Limfoid
Ganas: Hiperplasia
- Karsinoma Tiroid - Limfadenitis Akut
- Karsinoma Parotis - Limfadenitis
- Limfoma Tuberkulosa
- Metastasis Karsinoma

Gambar 2.21 Kerangka Teori

 26

2.5 Kerangka Konsep

Karakteristik pasien :
- Jenis Kelamin
Massa pada leher
- Usia

Pemeriksaan Sitologi biopsi aspirasi

jarum halus pada massa regio leher

Non Neoplasma : Neoplasma

- Radang akut

- Radang Kronik : Jinak Ganas

 Spesifik
 Non - Spesifik  Adenoma Tyroid  Limfoma Maligna
 Adenoma Parotis  Karsinoma Tyroid
 Karsinoma Parotis
 Metastase karsinoma

Gambar 2.21 Kerangka konsep