RUMAH SAKIT dr.

HASRI AINUN HABIBIE

Jalan Latassakka, Tonrangeng | Telp. (0421) 2917272 | Kode Pos 91122
Email: rshasriainunhabibie@pareparekota.go.id

FORMULIR SKRENING COVID-19

NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR : L/P
No. Telepon :
ALAMAT :
A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)
NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam ≥38°C / RIwayat Demam < 14 hari
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan/ Sesak NaFas (Pneumonia ringan) < 14 hari
3 ISPA Berat / Pneumonia Berat < 14 hari, bila :
a. Pasien Remaja/ Dewasa : RR >30x/ menit, saturasi oksigen < 90%
b. Pasien Anak batuk dan sesak nafas disertai salah satu berikut :
1. Sianosis sentral, saturasi oksigen < 90%
2. Distress pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat/ mendengkur)
3. Tanda Pneumonia Berat (Ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi, penurunan
kesadaran atau kejang)
4. Tanda lain Pneumonia : retraksi dinding dada dan takipnea (usia < 2 bulan RR >60x/menit,
2-11 bulan RR >50x/menit, 1-5 tahun RR >40x/menit dan >5 tahun RR > 30x/menit)
B. FAKTOR RISIKO (Update zona merah melalui http://infeksiemerging.kemkes.go.id )
NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan / tinggal diluar negeri atau kontak dengan keluarga/rekan dari Luar Negeri
< 14 hari sebelum timbul gejala
Negara : ……………………………………………….. Sejak ………… Hari yang lalu
2 Riwayat perjalanan / tinggal di area transmisi lokal di Indonesia atau kontak dengan keluarga/
rekan dari area transmisi local < 14 hari sebelum timbul gejala
Kota : ……………………………………………………. Sejak ………… Hari yang lalu
3 a. Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus terkonfirmasi Positif / probable COVID-19
b. Pasien merupakan kasus Probable dalam pengawasan yang diperiksa COVID-19 tetapi
inkonklusif (belum dapat disimpulkan) / keluhan bertambah berat sekarang ini.
c. Kontak Erat dengan kasus terkonfirmasi COVID-19 dengan hasil laboratorium Positif,
termasuk kelompok dibawah ini :
1. Petugas Kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan
Ruang perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar
2. Orang yang berada dalam satu ruangan yang sama dengan kasus (baik tempat
memeriksa, tempat kerja, rumah atau acara besar) dalam 2-14 hari sebelum bergejala
3. Orang yang bepergian Bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat
transpotasi/kendaraan dalam 2-14 hari sebelum timbul gejala

CARA PENILAIAN
OTG ODP PDP Tindak Lanjut Kesimpulan
B3 A1+B1 A1+A2+B1 OTG : Rapid test sesuai algoritme, karantina rumah dan edukasi
ATAU ATAU jarak jauh (Call centre BNPB 117, Kementrian Kesehatan 119 ext
A2+B1 A1+A2+B2 9, Call Centre COVID-19 sesuai daerah masing-masing)
ATAU ATAU
A1+B2 A1+B3 ODP : Rawat ruang isolasi diantar petugas, tatalaksana kondisi
ATAU ATAU pasien, Lapor Satgas Dinkes dan DPJP kriteria yang dimaksud.
A2+B2 A2+B3 Jika diperlukan atas instruksi DPJP = Rapid Test sesuai lgoritme,
ATAU tatalaksana risiko, komunikasi sesuai, pulang karantina di rs
A3 tanpa Khusus ODP > 60 tahun dengan komorbid, berikan lembar
penyebab lain karantina.
berdasarkan
gambaran klinis PDP : Rawat ruang isolasi Khusus diantar petugas, Tatalaksana
yang meyakinkan kondisi pasien, cek rontgen thorax dan darah rutin, Lapor Satgas
Faskes dan DPJP hasil pemeriksaan thorax dan darah rutin,
BUKAN
Komunikasi risiko, identifikasi dan pemantauan Kontak Erat,
KETIGANYA
Notifikasi Dinas Kesehatan.
Jika diperlukan, atas instruksi DPJP = Rapid test sesuai Algoritme
GEJALA RINGAN = Karantina Rumah
GEJALA SEDANG = Karantina RS Khusus / RS Darurat
GEJALA BERAT = Karantina RS Rujukan
 RUMAH SAKIT dr. HASRI AINUN HABIBIE
Jalan Latassakka, Tonrangeng | Telp. (0421) 2917272 | Kode Pos 91122
Email: rshasriainunhabibie@pareparekota.go.id

Data Pasien dan Keluarga

NO Keluarga Pasien Keterangan Keluarga
1 Keluarga inti serumah berjumlah …….. orang Riwayat keluar kota :
Terdiri dari :
Ayah – Ibu – Kakek – Nenek – Istr i- Suami- Anak – Menantu- Ipar
– Paman- Bibi – Ponakan – Saudara Kandung – Cucu – Sepupu-
ART – Teman Kost
Lainnya ……………. …… Hari yang lalu
2 Apakah ada Teman/kerabat yang mengunjungi / Bertemu pasien Jika Ada, keraabat dari :
<14 hari dan beberapa hari yang lalu dari luar Kota Parepare
Ket : Ada / Tidak Ada …… Hari yang lalu
3 Pekerjaan Pasien : Jika masih bekerja, terakhir
bekerja …….. hari yang lalu
Pekerjaan keluarga serumah :
a. …… Hari yang lalu
b. …… Hari yang lalu
c. …… Hari yang lalu
d. …… Hari yang lalu
e. …… Hari yang lalu

4 Apakah ada riwayat pergi ke Pertemuan Keluarga/ Acara Kegiatan lainnya:

Pernikahan/ Arisan/ Kegiatan ibadah atau berkumpul Bersama
beberapa orang selain anggota keluarga serumah ?
Ket : Ya / Tidak …… Hari yang lalu
5. Apakah pasien pernah melakukan skrining dan dikategorikan Skrining di :
sebagai OTG/ODP/PDP sebelumnya, dan keluhan memberat
atau memiliki anggota keluarga yang menjadi OTG/ODP/PDP?
Ket : Ya / Tidak …… Hari yang lalu

Parepare, ……………………………………..2020
Yang memberilkan informasi,

……………………………………………………………
(Nama lengkap dan Tanda tangan)

1. Saksi Petugas RS ……………………………….…………….…….. (……………….……….)