FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Deasi Novia, S.Si, Apt 1 Nama Ns. Suminah, S.Kep
2 NIP 19751002 200604 2 001 2 NIP 19750905 199803 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Perawat Ahli Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Megang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I Pelayanan Keperawatan
A Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Asuhan Keperawatan
masyarakat
1 0.0042 1.26 300 laporan 100 12 bulan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
dokumen/
2 Aktual / Risiko / Potensial / Wellness kelompok 0.0042 0.42 100 100 12 bulan
logbook

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, 0.0087 0.87 100 dokumen 100 12 bulan
menetapkan tindakan)
4
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.006 0.6 100 dokumen 100 12 bulan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

5 0.0075 0.15 20 dokumen 100 12 bulan
komunitas

6 Melakukan perawatan luka 0.012 0.12 10 dokumen 100 12 bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ dokumen/

7 0.0111 0.0555 5 100 12 bulan
kritikal logbook

8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0054 0.081 15 Logbook 100 12 bulan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan

9 0.0057 0.171 30 Logbook 100 12 bulan
suhu tubuh
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
10 0.006 0.06 10 Logbook 100 12 bulan
meningkatkan kesehatan keluarga

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat

11 0.006 0.18 30 laporan 100 12 bulan
pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat

12 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat 0.0045 0.09 20 laporan 100 12 bulan

13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.003 0.06 20 Logbook 100 12 bulan

II Pengembangan Profesi
1 Seminar/ lokakarya/ simposium/ studi banding lapangan 3 30 10 dokumen 100 12 bulan
34.1175

Lubuklinggau,02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Deasi Novia, S.Si, Apt Ns. Suminah, S.Kep

NIP. 19751002 200604 2 001 NIP. 19750905 199803 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I Pelayanan Keperawatan

A Asuhan Keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
masyarakat
1 1.26 300 laporan 100 12 bulan 0 1.26 300 laporan 85 12 bulan 261.00 87.00 0.0042 1
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
dokumen/ dokumen/
2 Aktual / Risiko / Potensial / Wellness kelompok 0.42 100
logbook
100 12 bulan 0 0.42 100
logbook
85 12 bulan 261.00 87.00 0.0042 1

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, menetapkan 0.87 100 dokumen 100 12 bulan 0 0.87 100 dokumen 85 12 bulan 261.00 87.00 0.0087 1
tindakan)
4
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.6 100 dokumen 100 12 bulan 0 0.54 90 dokumen 90 12 bulan 256.00 85.33 0.006 1

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0.15 20 dokumen 100 12 bulan 0 0.15 20 dokumen 85 12 bulan 261.00 87.00 0.0075 1

6 Melakukan perawatan luka 0.12 10 dokumen 100 12 bulan 0 0.12 10 dokumen 85 12 bulan 261.00 87.00 0.012 1
dokumen/ dokumen/
7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal 0.0555 5
logbook
100 12 bulan 0 0.0555 5
logbook
85 12 bulan 261.00 87.00 0.0111 1

8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.081 15 Logbook 100 12 bulan 0 0.081 15 Logbook 85 12 bulan 261.00 87.00 0.0054 1

9 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.171 30 Logbook 100 12 bulan 0 0.171 30 Logbook 85 12 bulan 261.00 87.00 0.0057 1

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan kesehatan

10
keluarga
0.06 10 Logbook 100 12 bulan 0 0.06 10 Logbook 85 12 bulan 261.00 87.00 0.006 1
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
11
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
0.18 30 laporan 100 12 bulan 0 0.18 30 laporan 80 12 bulan 256.00 85.33 0.006 1
12 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat 0.09 20 laporan 100 12 bulan 0 0.0765 17 laporan 80 12 bulan 241.00 80.33 0.0045 1
13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.06 20 Logbook 100 12 bulan 0 0.051 17 Logbook 80 12 bulan 241.00 80.33 0.003 1
II Pengembangan Profesi

1 Seminar/ lokakarya/ simposium/ studi banding lapangan 30 10 dokumen 100 12 bulan 0 30 10 dokumen 85 12 bulan 261.00 87.00 3 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
34.12 34.04
85.81 14
Nilai Capaian SKP
(Baik)

31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

Deasi Novia, S.Si, Apt

NIP. 19751002 200604 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261
85.33333333 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 261
85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0
80.33333333 0 #DIV/0! 85 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241 0
80.33333333 0 #DIV/0! 85 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241 0

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100
 #DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261
#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261

261
#DIV/0! 256 256 256
#DIV/0! 241 241 241
#DIV/0! 241 241 241

#DIV/0! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.81 x 60% 51.49

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

83.97

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

LUBUKLINGGAU BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2020

1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns. Suminah, S.Kep

b.      N I P 19750905 199803 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Madya

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Megang

Deasi Novia,S.Si.Apt
19751002 200604 2 001
2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Deasi Novia,S.Si.Apt

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19751002 200604 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

Ns. Suminah, S.Kep
19750905 199803 2 004
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Cikwi,SKM,M.Kes

b.      N I P 19730729 199703 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I/ IV.b

Cikwi,SKM,M.Kes
NIP. 19600515 198803 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan