Formulir RMP
Formulir RMP
1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
1. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi DKI Jakarta
1.2 Kabupaten/Kotamadya Jakarta Selatan
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonates By. Ny. Diana Wahyuningsih
2.2 Nama ibu Ny. Diana Wahyuningsih
2.3 Umur ibu 26 tahun
2.4 Pekerjaan ibu Ibu Rumah Tangga
2.5 Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak Tn. Sulaiman
2.7 Umur bapak 32 tahun
2.8 Pekerjaan bapak Security
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: Keb Lama Utara
RT/RW: 006 / 08
Kecamatan: Kebayoran Lama
Kabupaten/Kodya: Jakarta Selatan
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
18 November 2020
05.30 WIB
Pasien datang ke RB Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama dengan keluhan
mules mules dan keluar flek darah sejak pukul 22.00 WIB (17 November 2020).
Berdasarkan penuturan pasien dan keluarga, Pasien sudah datang ke RSUD
Pesanggrahan sejak pukul 04.00 WIB Karena pasien sudah rutin periksa hamil di
RSUD Pesanggrahan dikarenakan pasien memiliki riwayat penyakit asma.
Pasien dirujuk kembali ke Faskes tingkat pertama yaitu Puskesmas Kebayoran
Lama dikarenakan saat itu pasien tidak dalam serangan asma (ada form
pengantar dari RSUD Pesanggrahan)
Tindak Lanjut:
Observasi keadaan umum, his, DJJ dan Kemajuan Persalinan
Advice dokter Jaga P24 Puskesmas Kebayoran Lama:
Pemeriksan Laboratorium (H2TL, Rapid test SARS COV-2 dan urin RPH) dan
Rencana Rujuk RS
07.15 WIB
Pasien mengeluh keluar air air dan sesak nafas
CM, Baik
TD: 95/59 mmHg, Nadi: 78x/menit, Rr: 26x/menit S : 36.2 0C, Saturasi O2 : 90 %
Status obstetri :
DJJ: 140x/menit, His 4 x 10’/40”, dilakukan pemeriksaan dalam, portio tidak
teraba, pembukaan 10cm/ lengkap, Selaput Ketuban (-) warna ketuban
mekonium, Kepala Hodge 3
07.38 WIB : Mulai menguhubungi RS Kartini > Menolak karena berdasarkan foto
Rapid yang dikirim via WA, pihak RS menilai Hasil Reaktif sehingga tidak acc
(09.19)
08.00 WIB
Keluhan : Ibu ingin meneran
CM, Baik
TD: 95/59 mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20x/menit, S : 36.5 0C, Saturasi oksigen :
98 %
DJJ: 135x/menit, VT portio tidak teraba, ketuban (-), kepala hodge 3
09.40 WIB
Bayi lahir, tidak menangis, nafas megap megap
Rangsang bayi : keringkan bayi, hangatkan isap lendir
Bayi tetap tidak menangis, persiapan VTP
Melakukan VTP, menggunakan ambubag karena MIXSAFE sedang rusak,
dada tidak mengembang
Melakukan SRIBTA
Melakukan Suction > Terdapat cairan mekonium kental
Melakukan VTP 20-30 x menit
Evaluasi nafas > Nafas megap megap
Evaluasi: FDJ Naik >100 x/ menit
Sarurasi 55% pada menit ke 3
Terdapat retraksi dada
Tidak dilakukan pemasangan CPAP dikarenakan mixsafe dalam kondisi
rusak
FDJ kembali turun lagi menjadi <60x/menit
Melakukan kompresi dada selama 1 menit > Tidak ada usaha nafas, FDJ
Tidak terdengars
10.00 WIB
Bayi dinyatakan meninggal dunia
11.00 WIB
RS Sespima Polri menelfon bahwa ACC Rujuk Rencana Lahir Spontan
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran 18/11/2020 hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 09. 40 jam/menit
Jam 9.41
Melakukan VTP, mengecek apakah VTP efektif atau tidak dengan
melihat adanya kembang dada atau tidak, tidak ada kembang
dada sehingga melakukan SRIBTA, Suction terdapat cairan
mekonium dari hidung dan mulut
jam 9.41
Melakukan VTP kembali, dada mengembang, melakukan VTP
efektif 20x sealam 30 dtk, evaluasi fdj 170 x sat 02 di menit ke 3 55
%
Jam 9.45
Evaluasi FDJ menurun kembali, <100 tdk ada usaha nafas
Fdj < 60 X, melakukan kompresai
Jam 10.00
Dinyatakan meninggal
No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
………………………………………………………….………
c.Kapan
3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ………….……mm3
………………………………………………………………….
c.Kapan
3.79 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................
macam dan hasil tertinggi ................................................................
c.Kapan ................................................................
3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
tertinggi dan kapan
a. total a.………………………………………,
b. indirek b……………………………….,………
c. direk c………………………………...
………
3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan ………………………………..
3.82 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan
3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………
3.84 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………………
3.85 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, ………………………………………….…………….
a.Material dari: ………………………………………..………………
b. Hasil ………………………………………………………..
c. Sensitifitas ……………………………………………………..…
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………
3.86 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika ya, jelaskan
a. Macam ……………………………………….……………..…
b. Hasil ……………………………………………….……..…
…………………………………………………..……
……………………………………………………..…
3.87 Pencitraan …………………………….….
lainnya yang ………………………………...………..
dikerjakan dan ………………….…………..….
hasilnya …………………………………………………....
……
……………………………..………………..………
3.88 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa hasil …………………………………………..
c.Kapan ……………………………………….….
3.89 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………%
c.Kapan ………………………………..
3.90 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan hasil
Gravida /Partus/Abortus G3 P2 A0
4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu 28/02/2011 hh/bb/tt
8.RESUME
1. Keadaan neonatus
Bayi lahir tidak menangis, bernafas megap2, fdj <100 tonus otot tidak ada, kulit
pucat diberikan resusitasi namun bayi dinyatakan meninggal pukul 10.00
2. Keadaan ibu
Jam 5.30
Ibu datang dengan mules2, dan flek darah tdk ada keluar air2, terdapat riwayat
asma namun tidak sesak. pembukaan 2 cm. setelah 1 jam 45 menit diobservasi
ibu megeluh sesak dan sat 02 90 %, diberikan nasal kanul 5 lpm saturasi menjadi
98 %
3. Proses persalinan
Jam 7.15
Keluar air air dan sesak nafas mulai muncul, pembukaan lengkap, Selaput
ketuban (-) warna ketuban mekonium, kepala hodge 3
Jam 8
Ibu mulai mengeran, kala 2 memanjang, bayi lahir di jam 9.40
9.PENYEBAB KEMATIAN
Nama
Jabatan
Telepon Fax