No Kasus

1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
1. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi DKI Jakarta
1.2 Kabupaten/Kotamadya Jakarta Selatan

1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta

1,4 Lokasi kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin
4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS
Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
12. Lainnya ………………………………..
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk 18/11/2020 hh/bb/tt
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar 18/11/2020 hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus meninggal 1.Ya 2. Tidak

sama dengan tempat lahir
1.7 a.Tanggal kematian 18/11/2020 hh/bb/tt
b.Jam kematian 10.00 jam/menit

Nomer rekam medik neonatus

1.8 KLU
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register 126/20
1.9 Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati, kapan……………..
kapan
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1

Hal 1 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonates By. Ny. Diana Wahyuningsih
2.2 Nama ibu Ny. Diana Wahyuningsih
2.3 Umur ibu 26 tahun
2.4 Pekerjaan ibu Ibu Rumah Tangga
2.5 Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak Tn. Sulaiman
2.7 Umur bapak 32 tahun
2.8 Pekerjaan bapak Security
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: Keb Lama Utara
RT/RW: 006 / 08
Kecamatan: Kebayoran Lama
Kabupaten/Kodya: Jakarta Selatan

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

18 November 2020

05.30 WIB
Pasien datang ke RB Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama dengan keluhan
mules mules dan keluar flek darah sejak pukul 22.00 WIB (17 November 2020).
Berdasarkan penuturan pasien dan keluarga, Pasien sudah datang ke RSUD
Pesanggrahan sejak pukul 04.00 WIB Karena pasien sudah rutin periksa hamil di
RSUD Pesanggrahan dikarenakan pasien memiliki riwayat penyakit asma.
Pasien dirujuk kembali ke Faskes tingkat pertama yaitu Puskesmas Kebayoran
Lama dikarenakan saat itu pasien tidak dalam serangan asma (ada form
pengantar dari RSUD Pesanggrahan)

Keadaan umum : Baik, Kesadaran: Compos Mentis

TD: 116/62 mmHg, Nadi: 76x/menit, Rr: 18x/ menit, Suhu: 36,2 ᵒC
Pemeriksaan Paru : Vesikular, Rh-/-, wh -/-
Status obstetri :
TFU 31 cm, DJJ: 140 x/menit, His = 2 x 10’/15”

Hal 2 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

VT = portio tebal lunak, Pembukaan 2cm, Ketuban +. Kepala hodge 1

Pasien didiagnosa G3P2A0 Hamil 39 minggu dengan PK I Laten, JTHIU dengan

Riwayat Asma

Tindak Lanjut:
Observasi keadaan umum, his, DJJ dan Kemajuan Persalinan
Advice dokter Jaga P24 Puskesmas Kebayoran Lama:
Pemeriksan Laboratorium (H2TL, Rapid test SARS COV-2 dan urin RPH) dan
Rencana Rujuk RS

07.15 WIB
Pasien mengeluh keluar air air dan sesak nafas
CM, Baik
TD: 95/59 mmHg, Nadi: 78x/menit, Rr: 26x/menit S : 36.2 0C, Saturasi O2 : 90 %
Status obstetri :
DJJ: 140x/menit, His 4 x 10’/40”, dilakukan pemeriksaan dalam, portio tidak
teraba, pembukaan 10cm/ lengkap, Selaput Ketuban (-) warna ketuban
mekonium, Kepala Hodge 3

Konsul dokter jaga P24 Puskesmas Kebayoran Lama:

 Berikan Oksigen 5lt dengan nasal kanul, posisi semi fowler, dan bebaskan
jalan nafas > Sesak Berkurang
 Pantau TTV dan SPO2
 Lapor Hasil Laboratorium : H2TL, RPH urin dan Rapid test SARS COV 2
hasil non reaktif

Proses Mencari Rujukan :

07.20 WIB : Menghubungi SPGDT RSUD Pesanggrahan, tidak diangkat

07.26 WIB : Menghubungi SPGDT RSUD Pesanggrahan via whatsapp,

menunggu jawaban

07.38 WIB : Mulai menguhubungi RS Kartini > Menolak karena berdasarkan foto
Rapid yang dikirim via WA, pihak RS menilai Hasil Reaktif sehingga tidak acc
(09.19)

08.00 WIB
Keluhan : Ibu ingin meneran
CM, Baik
TD: 95/59 mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20x/menit, S : 36.5 0C, Saturasi oksigen :
98 %
DJJ: 135x/menit, VT portio tidak teraba, ketuban (-), kepala hodge 3

Tindak Lanjut : Pimpin Persalinan, sambil tetap melanjutkan mencari Rumah

sakit Rujukan

Hal 3 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

08.37 WIB : Menghubungi RS Bhakti Mulia > Full

08.39 WIB : Menghubungi RS Pelni > menunggu jawaban
09.17 WIB : Menghubungi RS Sespima Polri > Sedang Dikonsulkan ke DPJP

09.40 WIB
 Bayi lahir, tidak menangis, nafas megap megap
 Rangsang bayi : keringkan bayi, hangatkan isap lendir
 Bayi tetap tidak menangis, persiapan VTP
 Melakukan VTP, menggunakan ambubag karena MIXSAFE sedang rusak,
dada tidak mengembang
 Melakukan SRIBTA
 Melakukan Suction > Terdapat cairan mekonium kental
 Melakukan VTP 20-30 x menit
 Evaluasi nafas > Nafas megap megap
 Evaluasi: FDJ Naik >100 x/ menit
 Sarurasi 55% pada menit ke 3
 Terdapat retraksi dada
 Tidak dilakukan pemasangan CPAP dikarenakan mixsafe dalam kondisi
rusak
 FDJ kembali turun lagi menjadi <60x/menit
 Melakukan kompresi dada selama 1 menit > Tidak ada usaha nafas, FDJ
Tidak terdengars

10.00 WIB
Bayi dinyatakan meninggal dunia

11.00 WIB
RS Sespima Polri menelfon bahwa ACC Rujuk Rencana Lahir Spontan

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran 18/11/2020 hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 09. 40 jam/menit

3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar, ………

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban yang 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED
sesuai 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:……………………
3.5 Berat lahir 2830 gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus 39 minggu,
lahir atau 9 bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa

Hal 4 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a………………………………….
b. Punggung b………………………………….
c. Mulut dan atau bibir c………………………………….
d. Mata d………………………………….
e. Telinga e…………………………………..
f. Saluran pencernaan f………………………………….
g. Saluran kencing g………………………………….
h. Jantung h………………………………….
i. Kaki dan atau tangan i…………………………………….
j. Down syndrom j………………………………….
k. Kelainan kromosom lain k………………………………….
l. Kelainan metabolik l………………………………….
m. Lainnya......................... m……………………………………
n.Nama kelainan tersebut diatas n……………………………………
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a.………………………………….
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b…………………………………..
c. Patah tulang c…………………………………..
d.Kulit memar/luka d………………………………….
e. Lainnya e………………………………….
3.10 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu
sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau
jelaskan waktu umur gestasi .............bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak

Hal 5 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak

3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak
3.19 Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak
(Langkah awal) Keringkan bayi, hangatkan bayi, memasang
Jika jawaban ya, sungkup bayi, melakukan VTP, mengecek
jelaskan apa apakah VTP efektif atau tidak dengan
yang dilakukan melihat adanya kembang dada atau tidak,
tidak ada kembang dada sehingga
melakukan SRIBTA, Suction terdapat cairan
mekonium dari hidung dan mulut

3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak

selanjutnya Setelah melakukan SRIBTA melakukan VTP
Jika jawaban ya, dada mengembang lakukan VTP efektif
jelaskan apa kembali selama 20-30 x selama 30 dtk,
yang dilakukan evaluasi : fdj naik 170x / mnt, sat 02 di menit
ke 3 , 55 %
3.21 Pelayanan yang didapat:
a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
g.Imunisasi 1. Ya 2. Tidak
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan ................................................

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.22 Tanggal bayi masuk 18/11/2020 Hh/bb/tt
Jam 09.40 Jam: menit

3.23 Berat waktu masuk 2830 gram

3.24 Neonatus dirujuk 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin
lingkari 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED
yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D
ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta
kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya….
3.25 Alasan bayi dirujuk ………………………………………………..
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
3.27 Gangguan minum 1.Ya 2.Tidak
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
3.30 Kulit bayi:

Hal 6 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak

b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal: 1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh ………………………… °C
3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak
3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa
3.36 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ………
(volume expander) 2.Tidak
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….…
2. Tidak
3.37 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskankan apa Keringkan bayi, hangatkan bayi,
yang dilakukan memasang sungkup bayi, melakukan VTP,
mengecek apakah VTP efektif atau tidak
dengan melihat adanya kembang dada
atau tidak, tidak ada kembang dada
sehingga melakukan SRIBTA, Suction
terdapat cairan mekonium dari hidung
dan mulut

3.38 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit 2 ltr 2.Tidak

3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 3.Tidak diperiksa
3.42 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
Asfiksia Neonatorum

Hal 7 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum
3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia Setelah Lahir 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium
yang tidak normal povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......
3.43 Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
sebelum sakit 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ......
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia
Jika menangis tidak normal: Setelah Lahir
a.Lemah /merintih
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
3.45 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia
Setelah Lahir
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................
b.Ter-tinggi … ° C, pada usia........................
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2. Tidak
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan ………………………………………
……………………………………….
.............................................................
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia………… ………
2. Cembung/membonjol, pada usia …………
3.51 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 8 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

c.‘Belekan’ 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.52 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.53 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.54 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia .........................
b.Ter-tinggi … ... ° C, pada usia........................
Gangguan pernafasan
3.55 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak
3.57 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
jam 9.40
Keringkan bayi, hangatkan bayi, memasang sungkup bayi,

Jam 9.41
Melakukan VTP, mengecek apakah VTP efektif atau tidak dengan
melihat adanya kembang dada atau tidak, tidak ada kembang
dada sehingga melakukan SRIBTA, Suction terdapat cairan
mekonium dari hidung dan mulut

jam 9.41
Melakukan VTP kembali, dada mengembang, melakukan VTP
efektif 20x sealam 30 dtk, evaluasi fdj 170 x sat 02 di menit ke 3 55
%

Jam 9.45
Evaluasi FDJ menurun kembali, <100 tdk ada usaha nafas
Fdj < 60 X, melakukan kompresai

Jam 10.00
Dinyatakan meninggal

3.58 Oksigen 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskan berapa …………………………………………….
l/menit, cara dan kapan …………………………………………….
saja
3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya 2.Tidak

Hal 9 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jika ya, teruskan ke

a.CPAP 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak
-b.Ventilator mekanik 1. Ya,pada usia…………
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.60 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa
3.61 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)
3.62 Memerlukan pengembang 1.Ya, kapan……. ……
cairan (volume expander) 2. Tidak

3.63 Memerlukan vasopressor 1. Ya,kapan…….

2. Tidak
Perut dan saluran pencernaan
3.64 Gangguan minum 1.Ya, pada usia Setelah Lahir 2.
Tidak
3.65 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
3.66 ASI 1. Ya 2. Tidak
3.67 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak
lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan ………………………………………
3.68 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
d.Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
3.69 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
3.70 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing
3.71 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia…..2.Tidak
Infeksi
3.72 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak

Hal 10 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.73 Infeksi superfisial

- Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya …………………………………
3.74 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... ……………………………..……

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
………………………………………………………….………
c.Kapan
3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ………….……mm3
………………………………………………………………….
c.Kapan
3.79 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................
macam dan hasil tertinggi ................................................................
c.Kapan ................................................................
3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
tertinggi dan kapan
a. total a.………………………………………,
b. indirek b……………………………….,………
c. direk c………………………………...
………
3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan ………………………………..
3.82 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan
3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………
3.84 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………………
3.85 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, ………………………………………….…………….
a.Material dari: ………………………………………..………………

Hal 11 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

b. Hasil ………………………………………………………..
c. Sensitifitas ……………………………………………………..…
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………
3.86 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika ya, jelaskan
a. Macam ……………………………………….……………..…
b. Hasil ……………………………………………….……..…
…………………………………………………..……
……………………………………………………..…
3.87 Pencitraan …………………………….….
lainnya yang ………………………………...………..
dikerjakan dan ………………….…………..….
hasilnya …………………………………………………....
……
……………………………..………………..………
3.88 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa hasil …………………………………………..
c.Kapan ……………………………………….….
3.89 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………%
c.Kapan ………………………………..
3.90 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak
3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak
3.94 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak
untuk minum
3.95 FototerapI 1.Ya ………………………… 2. Tidak
3.96 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.97 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, ………………………………………….…………
jelaskan macam ………………………………………….…………
,kapan ………………………………………….…………
dan lamanya ……………………………………….…………
3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak
……………………………………………………
……………………………………………………
3.100 Lainnya dan kapan ……………………………………………..……..

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim

Hal 12 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Gravida /Partus/Abortus G3 P2 A0

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 1. Ya 2.Tidak

4.5
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1.Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I 1 kali, II 4 kali,III 5 kali
Total: 10 kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang Asma Brochial
i. Penyakit lain

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa
Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
/Intrapartum 9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome
pandangan mata kabur/tekanan darah 9.Tidak jelas
tinggi
Eklamsi dengankejang
4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak
4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.15 Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada
4.16 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal
janin spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin

Hal 13 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya…

4.18 Penyakit maternal
a.Infeksi 1.Ada,sebutkan................................2.Tidak
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan Asma Bronchial 2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama persalinan 1.Fase laten: ......./.........menit /
2.Fase aktif: 1 jam/45 menit /
3.Kala 2: 2 jam/25 menit
/
4.Kala 3: 10 menit /
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak
a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu
4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
4.25 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(bisa lebih dari 1 pilihan) 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG
6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu 28/02/2011 hh/bb/tt

5.2 Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil

2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu
Jika jawaban 3 atau 5, a.0-6 hari b.7-28 hari
(lahir hidup, meninggal c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan
Bayi lahir dengan kelainan
bawaan? 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu
(yang terakhir)
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ………………………

Hal 14 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
peralatan atau fungsi tidak baik 3.Tidak ada
bahan yang b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
diperlukan fungsi tidak baik 3.Tidak ada
(termasuk c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
berfungsinya) hangat fungsi tidak baik 3.Tidak ada
Tenaga Sumberdaya manusia yang kompeten
kesehatan dalam tata laksana neonatus
(termasuk a.Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
berfungsinya b.Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada
petugas) c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak ada
Komunikasi, Akses ( Jarak, fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial ekonomi))
Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak ada
Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak 1.Ada kesulitan
Mampu (Askes Gakin) 2. Tidak ada kesulitan
9. Tidak tahu

8.RESUME
1. Keadaan neonatus
Bayi lahir tidak menangis, bernafas megap2, fdj <100 tonus otot tidak ada, kulit
pucat diberikan resusitasi namun bayi dinyatakan meninggal pukul 10.00

2. Keadaan ibu
Jam 5.30
Ibu datang dengan mules2, dan flek darah tdk ada keluar air2, terdapat riwayat
asma namun tidak sesak. pembukaan 2 cm. setelah 1 jam 45 menit diobservasi
ibu megeluh sesak dan sat 02 90 %, diberikan nasal kanul 5 lpm saturasi menjadi
98 %

3. Proses persalinan

Hal 15 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jam 7.15
Keluar air air dan sesak nafas mulai muncul, pembukaan lengkap, Selaput
ketuban (-) warna ketuban mekonium, kepala hodge 3
Jam 8
Ibu mulai mengeran, kala 2 memanjang, bayi lahir di jam 9.40

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu Extended Kode

terjadinya masalah Wiggles ICD
sampai kematian worth* 10**
Hari Jam Kategori
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)
A. Penyebab utama bayi
asfiksia P22
0 0

B. Penyebab lain bayi

0 0 P24.0
Aspirasi mekonium
C. Penyebab utama ibu
Lekositosis 1 jam
30 mnt
D. Penyebab lain ibu
E. asthma J45.9
F. Kondisi bayi lainnya
……………………………………………. ……….. …..…… …..…….. …….
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. ………………………………….………… ………. ……..… ………... …….
Penyebab antara
b. …………………………………………… …….… ……….. ………... ….….
c. ………………………………………….… ………. ……….. ………… ……..
Penyebab dasar
d.…………………………………………… ……….. ……….. ….….…. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun
tdak berhubungan dengan 1a-d
……………………………………………… ……… .............. ………… ……..
……………..……………………….………. ……… .............. ................ ……..
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

Hal 16 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 17 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA