UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. J

Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2018
Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. J
- Usia : 76 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jln. Handil Bakti
- Suku/bangsa : Banjar
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Diagnosa medik : TB Paru
- Tanggal Masuk : 01 Oktober 2018
2. Penanggung jawab
- Nama : Wahid
- Usia : 34 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Buruh
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari rabu, tanggal 10 oktober 2018 jam 11.00
anak klien mengatakan bapak nya tidak bisa tidur dimalam atau pun siang hari karen
sesak dan merasa kepanasan.
.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Anak klien mengatakan bapak nya sesak dan tidak bisa tidur dimalam hari.

2. Riwayat kesehatan lalu

Anak klien mengatakan bapaknya kena TBC dan minum obat rutin tapi tidak tuntas
karena ketika masuk RS disuruh untuk berhenti minum obat TB

3. Riwayat kesehatan keluarga

Anak klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti
yang diderita klien dan tidak ada yang mempunyai riwayat asma, penyakit jantung,
dan hipertensi. Selain itu keluarga tidak ada mempunyai penyakit menular seperti
tuberculosis, hepatitis dan lainnya.
 - Buat bagan dengan genogram:

Laki laki : Meninggal :

Perempuan : Pasien :

hubungan dengan keluarga :

serumah :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga baik. Sebelum sakit anak klien mengatakan bahwa
klien dikenal mampu bersosialisasi dengan tetangga di rumah. Anak klien tidak
mengeluhkan biaya rumah sakit dikarenakan klien terdaftar sebagai BPJS. Anak
klien terlihat khawatir tentang keadaan klien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama Islam, di lingkungan masyarakat klien juga sering ikut pengajian
dan suka mendengarkan ceramah agama. Namun pada saat dirumah sakit klien
tidak bisa melakukan ibadah sholat lima waktu dikarenakan kondisi klien yang
lemas dan hanya mampu berbaring ditempat tidur.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien:
Keadaan umum lemah, klien berbaring ditempat tidur, ketika diajak berkomunikasi
pasien tidak mampu merespon dengan baik.
2. Tanda-tanda vital:
- Suhu : 36,2oC
- Nadi : 111x/m
- Pernapasan : 32x/m
- Tekanan Darah : 140/100mmHg
- SpO2 : 98%
3. Sistem pernafasan:
- Hidung : - hidung klien normal, tidak ada secret dan polip.
- terpasang O2 nasal kanul dengan 4l/m
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar.
- Dada :
I : - Menggunakan otot bantu pernapasan
P : - tidak ada nyeri tekan pada dada
- tidak ada massa atau benjolan pada dada
P : - bunyi pekak di lobus tengah dan lobus bawah kanan
A : - bunyi ronki lobus kanan
4. Sistem kardiovaskuler:
Konjungtiva anemis, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan, dan
CRT kembali kurang dari 2 detik.

5. Sistem pencernaan
Membran mukosa kering, bagian abdomen teraba bising usus 14x/menit.
I:- tidak ada benjolan, tidak ada lesi/luka. Bentuk abdomen simetris.
A:-bising usus 14 x/menit
P:-terdengar tympani
P:-tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hati. teraba keras pada
bagian tengah abdomen klien

6. Sistem indra
Tidak ada lesi ataupun luka di kelopak mata, mata kanan dan kiri simetris, pupil
isokor, mata berfungsi dengan baik. Hidung berfungsi dengan baik, tidak ada secret
dll, telinga simetris antara kiri dan kanan.

7. Sistem saraf
Klien tampak lemah, namun masih dapat melihat dan mendengar dengan baik. Klien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
a. Fungsi cerebral
Daya ingat klien baik, bicara baik, Tingkat kesadaran composmentis
GCS: E : 4 (membuka mata spontan), V : 5 (orientasi baik), M : 6 (mengikuti
perintah)

b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :

Syaraf I : Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi penciuman
Syaraf II : Klien tidak mengalami masalah pada fungsi penglihatan
Syaraf III,IV,VI : Kelopak mata klien tidak ptosis, pupil isokor, dan berfungsi
dengan baik
Syaraf V : Mengunyah klien baik.
Syaraf VII : Fungsi wajah simetris.
Syaraf VIII : Klien tidak mengalami masalah pendengaran.
Syaraf IX, X : Bisa membedakan rasa dan kemampuan menelan terganggu.
Syaraf X : Mobilitas klien terbatas ditempat tidur. Tidak ada kaku kuduk.
Syaraf XII : Lidah simetris.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala Otot

5555ǀ 5555
2222ǀ 2222

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

8. Sistem muskuloskeletal
Klien terpasang infus pada tangan bagian kiri. Klien tidak bisa menggerakan kaki
kanan dan kiri.
9. Sistem integumen
Warna rambut hitam keputihan. Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak kering,
turgor kulit tidak baik (tidak kembali <2 detik).

10. Sistem endokrin

Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan klien sejak anak-
anak sampai dewasa tidak mengalami gangguan, tidak terjadi kreatinisme atau
gigantisme.

11. Sistem perkemihan

Klien tampak terpasang kateter

12. Sistem reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 76 tahun, sudah menikah dan mempunyai 3
orang anak yang semuanya sudah berkeluarga. Tidak ada masalah pada organ
reproduksi.

13. Sistem imun

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, cuaca, dan debu.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Sakit :
Selera makan klien tidak nafsu makan dan sulit menelan makan, klien makan
paling banyak 3-4 kali suapan sendok
Dirumah :
Keluarga klien mengatakan selera makan klien baik dan juga frekuensinya
banyak, klien makan 3-4 kali di rumah.

B. Kebutuhan Cairan
Di Rumah Sakit :
Klien biasanya minum sedikit sedikit tapi banyak dalam sehari
Di Rumah :
Klien mengatakan klien setiap hari meminum sekitar 2-3 liter sehari.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di Rumah Sakit :
Klien terpasang pampers dan ada BAB 1x kemaren siang.

Di Rumah :
Klien mengatakan klien sering BAK sekitar 4-6 kali, BAB 1 kali setiap hari

D. Kebutuhan istirahat tidur

Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak bisa tidur, paling tidak tidur klien 1-2jam
kemudian bangun karena panas dan sesak.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien tidak tidur siang, pada malam hari klien tidur 6
– 7 jam.

E. Kebutuhan Olahraga
 Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur saja.

Di Rumah :
Anak klien mengatakan dirumah sering bekerja dan rajin berkebun.

F. Rokok/Alkohol dan obat-obatan

Di Rumah Sakit :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obat
terlarang.

Di Rumah :
Klien pernah merokok sewaktu belum pernah sama sekali masuk rumah sakit.
Ketika pertama kali masuk rumah sakit klien berhenti merokok.

G. Personal hygiene
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak bisa melakukan personal hygiene secara
mandiri, klien hanya di seka 1 kali sehari dengan bantuan anak.

Di Rumah :
Klien mengatakan Klien dirumah mandi 2 kali sehari, dan bisa melakukan
kegiatan personal hygiene secara mandiri.

H. Aktivitas/mobilitas fisik
Di Rumah Sakit :
Klien tidak melakukan aktifitas selama di rumah sakit

Di Rumah :
Anak klien mengatakan dirumah klien biasanya berkebun dan bekerja.

5555ǀ 5555
2222ǀ 2222

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Klien tidak melakukan cek lab karena sekret klien tidak ada keluar sama sekali.

IX. THERAPY SAAT INI

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian
Inf. NaCl 1000ml Na Kristaloid  Indikasi Hiponatremia 12x/m IV
0,9% 154meq/L, Cl atau sindrom rendah
154meq/L garam,
mengembalikan
keseimbangan cairan
 tubuh dan NaCl,
pengganti cairan
ekstraseluler, terapi
untuk alkalosis
metabolik, pelarut
untuk obat yang
diberikan secara IV
 Kontraindikasi
demam dan gatal-
gatal.
Inf. RL Na 130 Kristaloid  Indikasi untuk 12x/m IV
K 4-5 konduksi saraf dan
Ca 2-3 otak, mengganti
Cl 109-110 cairan hilang karena
Basa 28-30 dehidrasi, syok
mEq/L hipovolemik dan
kandungan
natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien
 Kontraindikasi
sebaiknya tidak
diberikan bersamaan
dengan cefriaxon
pada anak dibawah 28
hari, Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
Viccillin-SX Per Vial 1.5g Antibiotik  Indikasi infeksi 2x1.5gr IV
Sultamicillin; saluran napas atas m
Ampicillin dan bawah termasuk
1,000 mg, sinusitis, otitis media
sulbactam dan epiglottitis,
500mg infeksi oleh bakteri
pneumonia, UTI dan
pyelonephritis,
infeksi
intraabdominal,
termasuk peritonotis,
cholecystitis,
endometritis dan
pelvic selulitis,
bacterial septicaemia,
infeksi kulit dan
jaringan lunak,
infeksi tulang dan
sendi, dan infeksi
gonococcal.

 Kontraindikasi Pasien
dengan riwayat alergi
terhadap penisilin dan
sulbaktam

Inj. Ranitidin Tiap tablet Antasida  Indikasi untuk sakit 2x2ml IV

salut selaput maag
mengandung:
 Ranitidine  Kontraindikasi
hidroklorida sebaiknya tidak
setara dengan diberikan pada
ranitidine basa penderita Riwayat
150 mg. alergi terhadap
ranitidine, Ibu yang
sedang menyusui,
Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi
pada kondisi gagal
ginjal
Codein 10mg Analgesik  Indikasi pada 2x15m Oral
mengandung Opioid penderita antitusif dan g
Kodein Fosfat analgesik
Hemihidrat  Kontraindikasi pada
setara dengan penderita Asma
kodein 10mg bronkial, emfisema
paru-paru, trauma
kepala, tekanan
intrakranial yang
meninggi,
alkoholisme akut,
setelah operasi
saluran empedu.

Aminophilin Teofilin dan Xanthine  Indikasi obstruksi Drip/ko IV

etilenadiamin bronchodila jalan napas yang laf
tor reversibel, serangan 24mg
asma berat.
 Kontraindikasi hati-
hati penggunaan pada
penyakit jantung,
hipertensi, ulkus
lambung, epilepsi,
lanjut usia, gangguan
hati, kehamilan dan
menyusui.

Combivent Albuterol Preparat  Indikasi 3x1 Uap

0,5mg dan Anti-Asma bronkospasme yang
ipratropium berhubungan dengan
bromide 2,5mg PPOK pasien-pasien
yang diterapi dengan
ipratropium Br dan
Salbutamol
 Kontraindikasi pada
penyakit
kardiomiopati,
obstruktif hipertrofi,
takiaritmia,
Hipersensitif terhadap
derivat atropin

Pulmicort Budesonide Kortikoster  Indikasi Asma 3x1 Uap

oid bronkial
 Kontrindikasi
 Hipersensitifitas

X. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 10-10-2018/ DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
11.00 - Anak klien mengatakan pola nafas
klien sesak
DO :
- Klien tampak susah
bernapas
- P : - bunyi pekak di
lobus tengah dan lobus
bawah kanan
- A : - bunyi ronki lobus
kanan
- R : 32x/m Terpasang O2
nasal kanul dengan 4l/m
pernafasan cepat dan
pendek (tachypnea).
2 10-10-2018/ DS: Kurang kontrol tidur Gangguan pola
11.00 - Anak klien tidur
mengatakan klien susah
tidur karena sesak
DO:
- Klien tampak lemah,
lesu dan pucat, terlihat
lingkaran hitam dibawah
mata

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
Domain 4 Aktifitas/Istirahat Kelas 4 Respon kardiovaskuer/Pulmonal 00032
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
Domain 4 Aktifitas/Istirahat Kelas 1 Tidur/Istirahat 00198

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

o Keperawatan Intervention
1 Domain4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. 1. Untuk
Kelas 4 pola nafas b/d asuhan mengetahui
00032 hiperventilasi keperawatan tanda-tanda
sealama 1x24jam vital dalam
diharapkan batas normal
ketidakefektifan 2. 2. Posisi
pola napas normal untuk membantu
Respiratory memaksimalkan memaksimalka
status: ventilation ventilasi n ekspansi
Respiratory paru dan
status: airway menurunkan
 patency upaya
Vital sign status pernafasan
Kriteria hasil: 3. 3. Memenu
- Respirasi normal kebutuhan klien hi kebutuhan
- Menunjukkan oksigen dalam
jalan nafas paten 4. tubuh
4. Untuk
mengencerkan
dahak atau
mengurangi
5. sesak nafas.
saturasi O2 5. Penuruna
n saturasi O2
dapat
mengakibatka
6. n hipoksia
napas dalam 6. Mengura
ngi
ketegangan
dan membuat
7. pasien lebih
nyaman
7. Analgesi
k opioid
berguna untuk
mengurangi
nyeri sehingga
pasien menjadi
lebih nyaman
2 Domain 4 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. 1. Untuk
Kelas 1 napas asuhan mengetahui
00198 berhubungan keperawatan tanda-tanda
dengan kurang 1x24jam vital dalam
kontrol tidur diharapkan pola batas normal
tidur teratasi 2. 2. Untuk
sleep: Extent and memberikan
pattern rasa nyaman
Kriteri hasil: agar klien bisa
1. TTV tidur
normal 3. 3. Untuk
2. jumlah dapat
jam tidur dalam menenangkan
batas normal 6- pikiran dari
8 jam/hari kegelisahan
3. pola tidur, dan mengurngi
kualitas dalam ketegangan
batas normal otot
4.
pentingnya tidur 4. Klien
yang adekuat memahami
pentingnya
5. tidur adekat
lingkungan yang 5. Untuk
nyaman memberikan
klien merasa
nyaman dan
membantu
memudahkan
 untuk tidur

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: Rabu/10-Oktober-2018
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
o Tindakan Diagnosa
NANDA
1 12.20 Domain4 1. M 1. Klien
Kelas 4 emonitor TTV mengatakan
00032 - Suhu : 36oC masih ada sesak
- Nadi : 101x/m
- Pernapasan : 31x/m
- TD :
12.40 140/90mmHg 2. Klien
- SpO2 : 96% mengatakan
2. M sudah merasa
embantu klien memposisikan sedikit nyaman
12.45 semi fowler 3. Klien
mengatakan
sesak masih
3. Pe terasa
12.50 mberian O2 dengan nasal 4. Pemberian
kanul sebanyak 4l/m K/P
13.13
5. Klien
4. M merasa sesak
13.15 elakukan pemberian nebulizer tidak berkurang
5. M 6. Klien
elakukan observasi saturasi mengatakan
O2 terasa sedikit
- SpO2 : 97% nyaman
6. M
13.25 engajar relaksasi napas dalam
- Memerintahkan klien 7. Klien
menarik napas melalui meminta untuk
hidung dan mengeluarkan diberikan obat
melalui mulut lagi
7. K
olaborasi dengan dokter
- Sudah diberikan
pemberian analgesik opioid
2 12.20 Domain 4 1. M 1. Klien
Kelas 1 emonitor TTV mengatakan
00198 - Suhu : 36oC tidak bisa tidur
- Nadi : 101x/m
- Pernapasan : 31x/m
- TD :
140/90mmHg
12.40 - SpO2 : 96% 2. Klien
2. Membantu klien sudah
memposisikan semi fowler mengatakan
13.15 sedikit nyaman
 3. Mengajarkan relaksasi napas 3. Klien
dalamMemerintahkan klien mengatakan
menarik napas melalui hidung terasa sedikit
dan mengeluarkan melalui nyaman
13.35 mulut
4. Menjelaskan pentingnya tidur 4. Klien
yang adekuat tidur adalah mengatakan
kebutuhan kita karna tanpa sudah paham
tidur kita akan selalu merasa tentang tidur
gelisah dan kurang tenaga tapi klien masih
sehingga kita selalu merasa tetap tidak bisa
13.55 lelah tidur nyenyak
5. Menciptakan lingkungan yang 5. Klien
nyaman memberitahu kepada mengatakan
kelurga yang lebih sering lingkungan
mengobrol suaranya dikontrol sedikit nyaman
jangan terlalu berisik tapi untuk tidur
hanya bisa
kurang lebih
1jam

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal: Kamis/11-Oktober-2018
N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Analisis Perencanaan Paraf
o Evaluasi Diangnosa (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 10.25 Domain4 Keluarga klien - Klien Masalah Intervensi
Kelas 4 mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
00032 sesak napas susah (2,4,6) (1,3,5,7)
masih ada bernapas
- Klien masih
mengguna
kan otot
bantu
pernapasa
n
- P : - bunyi
pekak di
lobus
tengah
dan lobus
bawah
kanan
- A: - bunyi
ronki
lobus
kanan
- TD :
140/100
- Suhu :
36,3oC
- N : 98x/m
- RR : 30x/m
Terpasang
O2 nasal
kanul
 dengan
4l/m
pernafasa
n cepat
dan
pendek
(tachypne
a).
- SpO2 : 96%
2 10.25 Domain4 Keluarga klien - Klien Masalah Intervensi
Kelas 1 mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan (1)
00198 sudah 1 lemah, (2,3,4,5)
minggu tidak lesu,
nyenyak tidur pucat dan
terlihat
lingkaran
hitam
dibawah
mata
- TD :
140/100
- Suhu :
o
36,3 C
- N : 98x/m
- RR : 30x/m
Terpasang
O2 nasal
kanul
dengan
4l/m
pernafasa
n cepat
dan
pendek
(tachypne
a).
- SpO2 : 96%
3 13.10 Domain4 Keluarga klien - Klien Masalah Intervensi
Kelas 4 mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
00032 sesak napas susah (2,4,6) (1,3,5,7)
masih ada bernapas
- Klien masih
mengguna
kan otot
bantu
pernapasa
n
- P : - bunyi
pekak di
lobus
tengah
dan lobus
bawah
kanan
- A: - bunyi
ronki
lobus
kanan
 - TD : 140/90
- Suhu :
o
36,5 C
- N : 105x/m
- RR : 32x/m
Terpasang
O2 nasal
kanul
dengan
4l/m
pernafasa
n cepat
dan
pendek
(tachypne
a).
- SpO2 : 97%
4 13.10 Domain4 Keluarga klien - Klien Masalah Intervensi
Kelas 1 mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan (1)
00198 sudah 1 lemah, (2,3,4,5)
minggu tidak lesu,
nyenyak tidur pucat dan
terlihat
lingkaran
hitam
dibawah
mata
- TD :
140/100
- Suhu :
36,3oC
- N : 98x/m
- RR : 30x/m
Terpasang
O2 nasal
kanul
dengan
4l/m
pernafasa
n cepat
dan
pendek
(tachypne
a).
- SpO2 : 96%

Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Dewi Nurhsnifah, Ns., M.Kep) (Sulastri, S.Kep., Ns)