Anda di halaman 1dari 27

Ê  Ê

  

Diajukan untuk memenuhi

sebagian persyaratan pendidikan profesi dokter

 


 

  

Disusun Oleh :

NAMA : IDA WULANDARI

NIM : J 500050028


  Ê      !

  " Ê

 # Ê  !" $! ÊÊ

%&'&

c
Ê Ê 

  

9i j t i

i t i i i t

9i l :

l i

9i t j i : 13 M i 1 ( . ti, S . , M. ) («««««...)

9i t i : 4 i 1 ( . ti, S . , M. ) («««««...)

9i : i 1 ( .S li t iK S .R .M c) («««««..)

?  Ê ?? ?     ?

 ?  ? ? Ê 

 Ê      Ê ? Ê 


‰ ‰

   

‘  ‰ 

K l t i l t li i ti
li t t. S c li i t i t i i t .P it
l t t ti li c
i i l i . S ti
i l ti li t ,
l ti i t i t (S ti , 7 ).
K l t i t l i l i i il t
i t t l j l li i .
K j i i t i i lt i, i ti i,
i it t l i, i l i l l ti t t t
i c t l i i i ti t
i i . K l t i i
i t l i i 14 i ci t l i
i i ti t . P t l t i t l
l titi t l t t ti t l i l i
ii j i ti t li , i , i i i t -
t i .P l i l t i l t ti i
cit i t ti . K i l t t l ij i ti i i
i i l it , j i l
l t i it ii i l li i t l
i i it t i . S l t t j i ti l
l t i i i t ti t
t ti . P l i i t ti t il ti v ti
i t l i t ti t t t i ili , i t
il t t i ( i , ).
K l t i i t j i ± 1: l i i . 9i t l i
R w t RS 9. S t S  t  t 1999- 4  i 19 7 


it wti ,i t96

it
 
tl l
ti.


ÿ
‰‘  ( 
1.‘ M

ti
iii l
ti
.‘ M

ti lii i l
ti
3.‘ M

ti t ii l i
ti l i l
ti
4.‘ M

ti
tl  l
ti






























[
‰A‰ II
TINJAUAN U TA A

‘ )  ! )  

‰‘ " *


olestasis adalah gangguan pembentukan sekresi dan pengaliran
empedu mulai dari hepatosit saluran empedu intrasel ekstrasel dan ekstra
hepatal Hal ini dapat menyebabkan perubahan indikator biokimia fisiologis
morfologis dan klinis karena terjadi retensi bahan bahan larut dalam empedu
Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2 0 mg/dl atau
20% dari bilirubin total etyoboedi et al 200
olestasis adalah kegagalan aliran airan empedu masuk duodenum
dalam jumlah normal Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana
basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam
duodenum Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat zat yang
diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin asam empedu dan kolesterol

ë
il    j i  t. S
c  t l i-t i l
ti l
t
 ttit 

 
ltiit
ili
( i
,
).
K l
ti 
  
  lt
tit
t
 j
j.
K l
tiiii
iii 
 i li i-l

  
c   l i

i
 l

 

ti ili i, l
t
l,


,
l


i .‰i iti
   li


 i 


 i 
 i. P t  i
t 
ti , i 



  i i ilit i  t ili i it l l i t 
l 

 i 
 i -

 t i . K l
ti i j 
t
litt  ti t  i tili i ilj
j
t it
t
  ii l i ti 

 
   
c
t


i l t  i .   

  t 
li ti
 
lt t  t  t it 
l
t  
t it,
  
l  


  

i

,
 l  tivit
i, t

 

ilit   t li l


. il  i 
ti ii
 
c  lii i l
ti t  ti(‰lit
i,9).
]‘  

 l ci    i

i ti 
w  ij
i 

   ii  i  i 
t it  l i it. 


   

, l
t
l,    li i, t i  
t

t ii i,
l
t lit, t
i,  ili it
 i. K l
t
l 


 
    i t

   i

 
  ili i
t
 i
   i
cil.‰ it ili 

l
i li
t

ti   i 

. 
t it l 
l

t
lil
i
   lt
l 
  
    tl 
 

   i l ( li l
) 
t 
 

. 
t it l

it
l t
l ii 
 i 
 i ilt
    i  ti 
i 
c  i   
  c  
t li
  
t ii i it 
ll
,



l il 
t

t
l

. Sltc t l

   
t ii i  i ili i ti  t
j i (ili i
ii
). ‰ili i ti  t
j i   l t l l
  iil  i
  l
 t  t
  
   lt
l, i  i it 
ll

l

i 9P    
   P4  
ji ili i t
j i
A
  l t i   i
l 
l

 l
 t  t
  .  

    i   
t  jw t
  li  
 


.l 

i
l  i
t it
l


l
 t  t
 li, it    ti 

. P
 i
li  

 
 , 

i  i ili i t
 i j 
t
  

  i
ili i
it
 i.P 
  t
ji
i ti 

ti ili, t  i,   
t li ,  i
i

il     t  t
 
t ili
 

 


 li 

i
ili i
it
j i.

 t4
i
ii
ili i
ii t
 tt
ji:
1.P

t ili i
l
i
. 
 ilili it t
 i l
ti
3.   iili i
4.P
   

iili it
 il

 it t it 

ti 
t 
ti  
it t  i i l/
i .




















·
M
t li
ili i

  G 



G  

  G  

‰


  ‰
   

  ‰
 
 M m   

   ¬ ¬
   
 

Y
 
 
GY

 


 



‰
 
  MG    
 


G
 
  

   
„ „
‰
 
  





 












0
   ) ‰ 

enyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstrahepatik


enyebab intra hepatik adalah inflamasi batu tumor kelainan kongenital
duktus biliaris erusakan dari sel paremkim hati menyebabkan gangguan
aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna
dikeluarkan kedalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan
regurgitasi Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin
tidak terkonjugasi dalam serum enyumbutan duktus biliaris yang ke il
intrahepatal sudah ukup menyebabkan ikterus adang kadang kholestasis
intra hepatal disertai dengan obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal
Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang disebabkan oleh
batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal kholestasis keadaan ini biasanya
tidak terjadi hiper bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih
baik holangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini
biasanya yang menyebabkan ikterus Infeksi sistemik dapat mengenai ena
porta akan menyebabkan in asi kedinding kandung empedu dan traktus
biliaris ada intra hepatik kholestasis biayanya terjadi kombinasi antara
kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme kholestasis dan hepatitis

*
t  
ti   l
tti  i
   li 


l 

i   it t
ji
i i ili i t
 i l  .
P

   li  
i   i
t  
ti   l
tti  l t
i t  l

   t iti , t   t  l

, it
 t  l
 ,t   t 
, l
i   l iti.
P
 iti  l
ti
P l
ti   

j  t
ji
   i l 
t  t l:
.P 
t  ti
P 
 

i  i li li t
 , t
ji iv
i   i l it
 i 
t it 
i 
lii  

ti ili i t
j i, 


,  l
 
l

 
lli l 
 
 
i it
 .
‰.  i j i i ttt i 
P l
ti 

j 

 
t

  i 

  


    it  P-4 .  i ii, l ii,

li j i t
 .
.Sit
i t
i
Sit
i t
i 

ti l li  t
  ,   
i t 
 
 i
 t
ili- l li 
 .
9.M
t li


 l
t
l
K  

 it 
ll
 
i t 

  li, it
i 


  l
t
l   t
t 
 

   ti i

 t M- 
 t
  7 l- l
 

 

  

 i
 
i  
   i 
t ii i/ii i il
 ci 
i   tiit i i   
t

i 
 
i t.K  l
t
l ti it
t i  iiti
 


i
liiii
 .
.  
t li
l 

ji
  l t
t 


iili
 
 .
‰il   c
l li  l   ti  t
ji
  
t it l

 

 li li
ii
i ti t i .
.M
t li
ct
ill
 t i



c
t
il l
 t i

 t t 
it ilt i  v  ti
i
t lii   i
liii iti,  l
ti t
ji
 l 


i      
i t 

 

, v t i i, 

iit l
ti. l
 
 i

i i i    t


 v  t i i  ijl.
.M
i

 ti


1. 

, t
t lit lt 
   t   

 

 ti
lli tiit
t

 iit i  i .tii
  
l t  l
t
l    li i  i iti 
  
i 
it
it 
    t
 . M   i   
  
 


 

ti ,K -P
,M -P
,
i-
ili i
t  t 
   tt
 ,
i  ll liti   -

li 
lli 
  j  t
 . Sit
 t  t li l

t itj t
 .t-tli  i

l
 
tilili i,,ct
ill
 t i


tl


 ti  l
til

.
.‘ P 
i l i
P l
ti i t  l
l ! "   
 li i l 
c 
 l 
  
t it, 
  ! "  "" i

i 
l 

 
i  

 
  i t
  
l 
t it

l l i it.S
ljt t
jii iili
.

‘ 

K l
ti"t 
ti 

.‘ "i ti 


1.‘ 
titi
tlii ti 
.‘ !i-li:Si 
llw


.‘ t i 
1.‘ 
ti i i 
itl/
 it li iti itil
.‘
 it li
3.‘ S
i
4.‘ 
titivi 
titi 
 t
#.‘ Mtit  



cc
6.‘ Si iili
 i

7.‘ R
 i
 l t  ltiti


 1.P

i t
 t  i
c t i

c.‘ K
liM
t li 
1.‘ K
li
t li
i ,li i,K,


.‘ P
 it 
t li  li : 
 $1 % tit i i, i ti i,
i itit i

.‘ "
i
1.‘ 
titivi ,‰,
.‘ R,
vi ,ll

.‘ 

ti /   l
1.‘ Si l il

.‘ Si 9 w, i i 
.‘ !i-li
t ii 
t
l t tl, iti it i ,
jt, t  i it
til, i 
li l
i,l 
tl

K l
ti t 
ti 

.‘ t
iili

.‘ i liili
,t
 i tili

c.‘ M( it,
l,t)

c
.‘ " it
il
 
,ll

  
 
‰ili t
i
 l
 clctc l
 c c
l

‰ili i li
 l
 c litii
‰il
ct
 ti 

tlcl
i c l iti

 
 
S ic cit
(i l ill
,ti & 91)
  icPcit
 t ii
‰il
cti

i
 
itl
tici i
9ctl lt
l ti 
P lctic i
i


 li¶i



ticct
tici i
!
c
lliti ct i

-" - 

  
S
i- cit
c l
ti

tl
titi
'i li
cti 

titi‰
t 
l vi (j 
 i
ic l i ct
)


‘ ?

S
c   i
  l
ti ti lii i 
ji:
1.K l
ti
t 
ti , t  i
il 


t 
ti 
S
c  
li ii i
  l
i 
itl t i t. M
  

li 
ilt i   

 
    i 

t l 


t 
ti , ii ti
  l 


it 
ti . P

 t  
 il  l 
 i l i,

i
i vi  t
t M'  R
 vi  ti
 3, 

   t i ,
i
i
li

ti .‰i

itt


ttli 
 

t  li ,  tiit  i  l. " t
   t
lit 
t
l

 l
i i1i .1-(

iti
ti
li 
itl 

li 

ti  l
i, l ti     i v l
. 9
t
i ii  i

cÿ

 i  t
i ili
  t
ti  

i i



ti - t
t
t i(Ki) 
  ilil  
t
l 
l. P

i  lt   t
lit  


cil  t
ti 
i
  
 lit
i,ti j
l
l
 l 


it 
ti . iiti 
ii ,  

  l i
ij i 

it t  i l 


t 
tl 
i  ti 

i i 
 it
iili
.
  it t l i it
   { t l tt  

t

  li
i l 

,
  l    t 


 il  tli. P

i  l i  it 
ti il  

  vilii l   t  

ti t
i l  ili
 

l

il  
iKi.
&i t
ji t  i

,

  tt
ji
 c
t
i t
 tt
litl36j.S
t
li  it
   t  i
 t it
l l
. P l iti   it
  l
it li   l
 
  

  i i. " t
 t  ti
t 
ti 

 i i
  l
 t  i ii   l 

 
il ti,
il 
jl l
ti t.
K l
ti
t 
ti i
  l
:
)‰t


) i  c
 l
)St i t l 


) l i c i 
)S l
i  l iti i
t


" t
 t  i
t  
ti  

i  3
 li   t  t
tl:
1.

j i i t
.P li
i t
3."ilt i
t il
  ii i  *dutul ti +. P   i  i 
i t
 t  ti 
ll it
  ci 

 
 
i t
t
 i t  t t, 
i  t
ji
 i  tl
   l t
l li
i  t ili
    . P li
i  t i
  i l


i t
i i 

iv l
 l
 ili
, tili

t 

c[


i    i
i  it tu  lt  tu lit  lt 

i t MP i li   it
l
 i 6. "ilt i 
t il   t
ji 
i t
 t  i 
  
 i it i  l
   i.
 
i ti i

ti litw ( i 
i ib i ) t
it
   l
ti
t 
ti  i t
ji t  i li 


lw t l.K
ii tj t
ji  il i
 liti .P
i t
 t  ti i
  l
t

,
t i t 

 t  i  
,   lii  j
l 
  i t


i 
i t   l li  t
 
  ili i 
.
9i  i  t
  
 

i  lt   i 
 
i i tti 
i.
Primary Sclerosing Cholangitis
i l i  liti t
ji

 it  i l 

 

 t
 i  ilti  t ili
 it 
ti  
t 
ti .
K  t
iti  S l
i l iti i
 l
 /ili i 
 l 

 (
i t
t  
ti )   

  i i
lit
i  t i t   it
 ili
.   t l i t i t  
iilt i    tl l
 li it 
 , 
l li   l
 ,  
   
i il. P  t it
l l
 t   ili
i t.
  ljt   i i  t  t tl  i  t ili
  

cil (* i  i {{+). 9i  i ti ji  it
 
   
jl  t ili
, li
i  t  
ii ti c
 
 
*{il i +(S
l,6).
.K l
tiit 
ti 
.Sl  

9i l   l  
t , it: () Pcit l 

,  ()
9i

i l 

. l
 
 
c 
 i l i l 


it 
ti  (
t l) 

 l  i l 


t 
ti 
(
t)  
li l 

  t 

i  l 

it 
ti tl 
t 
ti j. ‰

 
liit 
ti 


ti
ti ili
  
ti  i i 
itl, ti  

i l 


t 
ti . K
li   i
  l
 i
i vi  M',  l
i 
l iti,  li¶ i

 

i
  i l  it  
t -


ti . K
 i
ti 

 
lti 
c ti i
ti



     i 
t 
ll
. S
 t i
, li, l
 li i l t  l. S
 l li  t
    

i t.  il 
 
ljt t
  

i l 

  

   t til i t
, 
t 
li, 
t  l
 
li,  t-t
i
t
i tl.
Pcitl 

it 
ti l
i
i it
  t
tl
ii  i

i, i i 
ji i i    i i . 9i 

cit  il i t  , ,# l 


{ tl tt.  t   i
i i li l ill
,t
lit  l ii
 

 l iii
i 

& 91. Si iiit
  t197#

  
 it lti   t ({ ti  b t i), tl 

l   (butt l tb),  i v l
 (t
 i t  l l), 
    
ii  (tiul il it  tl    i, t  

l,      
 it).  i i  l cit l 


t  i
ti
jl  li. K
li l 

 it 
ti  li
l  l
i  l iti 
tl, i  i
 " M, i 
i 
ii
i 

 
  l 

.
.K
li
t it
K
li i
t
ji 
t it 

   

t 
li 

. 
t it 
t 
 i c  

  

i it,  i t  t i
t , 
  it
 



 
 
i   t
ji l
ti. "
i 
  


t ivi , t
i,  it.P
iil l
ti
  
 it i
 
t itt
 it i iil  
i.

titi 
tl l t 
 i i  i v ii   l  i 
tl

t ti, t ili  
ii    i
  l

li

ti ,

 i, 
t li ,  i
i it -t
i. M
 i   it l i
  
  it 

t  ultiultd it ll 
 
  l l
  
  
l  , i
ti ti t 



t it li li.9i  
titi
tl
i ti i  i

 i i    i ,  i  i  il

 vi ,  t
i,  it,
 
t li ti  tit
 ( i
,).




cA
‘  ?
  
 
ti l i,
jl lii t  l
ti
ili t
,tij  li, i
 
w 
l .S
ljt
  cl i
ti lii li, 
 i  it t
  li 


  ili i. 9iw ii     
j  

i
 itt
ji l
ti.

´‘ 

j t
vli i 
  l
ti l 

  t 
l
ti it 
ti  
 
t 
ti  
ii  i. 9i  i ii
t  i ili

t 
ti    
i t 

il
i.
K l
ti it 
ti  

ti 
i, l t 
i t
 i ti  t

iti
 
i 
t .


  

.i t
 iil
i i14 i,tij li 
it


 ic i i
 ittil ili
. 

. P 
titi 
tl 
i  t
ji    l i-l i, li 
t 
t 
t  li 
. S
   t
i ili
 
i  t
ji 
 

 
 
tli  l,

i
jli t


tij lil
iwl. 

c.S
ii 
 i

 i  iilit
 i 


ti
tit-ti
i. 

.  iwt


l  

it l
ti,  
 i 
 

   t
li

ti /
t li  (i - iti  t 
ii
i $1-

tit i i). 



P 
jl i t
i   
t     t
lit il
  ili i 
it  7  /l. S
c  lii li t
lit  l

t. 
ijil  ili iti i 
 iiili i

ji iliv
i. & i   l
 
    
lti  

 i iit ti i t
  ili i, 
i 

i   l

l
i
iti.
9i t 

 ti ilt
itil
i i3,#ciw
  t   ii lvi l .P
ti 
,t
i
  tj 
   l
 i
i    i i t i i.
ti   t
 
i t i 
c
i  i i t l  Ri

l
(
j  l      l). 
i t
  l i ti
i
i    it
i  l li  


. ‰il li 


 , t  i 

 

 

ti i
t
i tl,
 it
t 
, t
   ic i i. 
t 
li   
  t 


   li 
     i ti   iil  i
t i i 
  
itl. P
l i
i  
 it ijl
li iti . it
 
  
i t t
 v
 tl 
 i ti   
  . P 
t 
  i
i 
itl,
i t 

 i 
li, i
tiiti,   ,
t

c0

,     li. l ill
 

   4
 lii
   t 
ji t  t  

  t  l
ti

t 
ti it 
ti .9
  it
it

t l
tiit 
ti 

 t i
  
  l
ti
t 
ti  ± -(  i 133

it.
M 
 
 t it
i l i   it t l i ti (l ill
 9,
199).
P

i P
j :

S
c   i
 ,

i  ti i
ji3
l  ,it


i :
.P

i ! t i
1)P

i Rti
P 
ti   l
ti   il  

i   
 
ili it 

  ii
-ili i
iii l i.
S
li it il  

i    t
i l
  , ji  i ti, 
-. K  ili i i
ct , 4 /l ti  
i 
  t  i
t tl.P
i t  S/SP.1 li
 
i t -
 , # li, l
i 
  
 t
li 
t 
ll
. S
li ,

i t S , # li 
 
i t - . # li, l
i

  
 l
ti
t 
ti . M
 t it
l,   -
 
ti 
i i 
 it
iili
.

9tl t i wl l
ti i

 K l
ti
t 
ti  K l
tiit 
ti 
‰ili it tl( /l) 1,±4,# 1,1±9,6
‰ili ii
( /l) 6,±,6 -,±6,-
S ,#/ .1//.-/l
SP ,#/ .1//.-/l
t .#//.6/l ,#//


c*
)P

i K

P

i   i i  
 (9) 
     i  ti 
  c   
iti, t
t i
li li 
 t  w

i  ii
ti l
ii  i

i viliitij.

‰.P
cit 

1)P

i lt   i
lt   i  t 

 l 
i  
 it  


   l
ti.
i  S  t  
lit
l
 
 t ili i it /
t  
tl 
i  
    t

i  i  i t
 t  iti t
  t  i. il
t
jit
 tili i  li 
i l iitl
    t
lit  t ili i i 
l
  
  c
t  

i ii ti
l
   i il. t  

  t  i
l
t  ti i t l
t 
 
    t i
  
 
t  i l
t  ti i t it 
tl ti  t  
l
   i  t
ili i i.  il t
lit
l
   t ili i it  
t 

tl   ii  t i t
i  t  i l
t 
 (itl). P
ilti i  i tili i  it 
lit tili i 

ilti   t ili i 

i
 
l j
l t
lit 
ilti.
   t ili i   
ilti 
- 
  v
 t
t
lit 
 i    l
 v

l,  iji  ii i
t Ud ubl
bl u i t 
 i U{ll l i P t  

lit 
l  t   
 i   cici 


t U  t u iP ilti 
t  t ili i    t
ili i it  
tl  i 
t l 
i
    t j
l t
lit

ilti

l -
l .
)Sciti iti
P

i   iti i ii 
 t  

vli
li
t  tiit
ili
t
 t
iili
( c
tl,).
3)P

i  l i i
K l i i it -
ti il   t l  t i
 l i 
  
 i t
i ili
 ti   t ii i  
  c 


li.P

i  RPj  il   


l 
t
i,
lt   c i, 
t
t
 il   
 i iti
l ti i(iti t ,1996).
.‰i iti

 it t l i tillti  ti   li  t


il . 9i t  
  li t l i   

 l,   i
i  ti  
c i 9#( 
i   t 
t
 il

t t  
l   l-  t i
 l i,    


t 

t
i Ki. K

il li 

 c
i
Ki it
t  l
 i
t
  t ili
   t
 i 
 il ti.
‰il i
t
  t 1-  t 1#-4    li 

  t
t
ji.

c
Algoritme diagnosis kolestasis


!‘ "  ) 
Tujuan tatalaksana olestasia adalah :
A ‘ Memperbaiki aliran empedu dengan ara :
‘ Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis dengan operasi pada
kolestasis obstruktif dan medikamentosa pada kolestasis
hepatoseluler yang dapat diobati Operasi portoenterostomi kasai
untuk atresia bilier seyogyanya dikerjakan pada umur < 8 minggu
karena angka keberhasilannya men apai 80 0 % sementara bila
dilakukan pada umur 0 2 minggu angka keberhasilannya hanya
sepertiga
‘ Menstimulasi aliran empedu dengan :
©‘ |enobarbital : dapat menginduksi enzim glukoronil
transferase sitokrom 50 dan Na AT ase Dosisnya 0
mg/ kg‰‰/ hr dibagi dalam dua dosis

ÿ
©‘   
i lt:

t
i
 
 i
it i ili  
t ti  
t t i  il ii 

  

 i
 
t 

. &i 
  
i lt 
   c 
titiv
 ii  t
 


 t i , 
 i  l



,

t t
t  
t il
 l w ic
. 9 i : 1-3
 / / i
©‘ K l
ti im,#%,# / ‰‰/ 
-‘ M

 

t i 
-‘ M
 il  tl
©‘ Ri iim1 / ‰‰/ 
-‘ 6 tiviti  
-‘ M
 til


‰.‘ M
j t
 i
til i
 :
©‘ 
 it ii
-‘  l M ( 
i ci t i c
i
 ), 
 i 
   
    .
©‘ 'iti l tl
9 K
-‘ #.%#./ 
-‘ 93,#%,0 / ‰‰/ 
-‘ #%#"/ ‰‰/ 
-‘ K1,#%# /%7/i 
©‘ Mi
lt c

l

tm,P,M,,S
,

.‘ 
 i  li i t
jiili
li i
i/t
l

  l
ti l    l ti lt  lti.   lti
ti  #-7(i
  l
t
iili
.( i,-).

‘

K

il t
t
t i it
t  l
 i   t
i
i,  it l i  t
ti,
ji
lit l iti,

 l li 
 
i i. ‰il
i il    i , -
i     

il 71--6(, 
  il
i
il    i . - i     

il  34-

[
43,6(. S
  il
i ti  il  ,    

il
i  3 t  1(  
i l t- t  i 1 l.  
t
   
 li
i Ki 
i 76 j. &i  t - t 
 

  i
 l
ilitil  
i.6
 i,    i i  
i it l i  , ti  
 t ili

t 
ti    t
,  il t
ji
lit i
t
i
tl(9

,1999).



‰ ‰

?   

9
t
i ii  i l
ti 
tl 
   tt   i  t
 
 t
 
ili  . Kci t l
   l
ti  i
  
 li i t
  i it  i . 9
  it
 

i t   ili i t
 i   
 i   t  
c i


   

 il      
 t  il   til l

 t  

. K
 l l 
t
i ii
ti l i l
ti


  t
lt ti  
i  

  i  i. P

vli i  ti  
ljt   

 i
  t  l
ti

t 
ll
 ( it 
ti  )  l
ti t  ti t
t t
i ili
   
t
 i ii   t
t(
 
ti l i)it ti  
  

i 
t    t
t  t il   
i 
  ti   ljt
 tic
  t
   i
t  til. vli i  ti  ii

i liti  


l 
 i 

i 
j 
  c i/t i   l,    l 

l  ti 
l  t i
c    i 

it il
l 
 i 
titi 
tl
ii ti . 9l ttl   ti, ti   l
 il   t
 i t ii 
t
it ti 
jl  li i t
ji.Pti ljt, ili
t
 ilt  lti.

A
  Ê  ? 

 c
tl,.H{t bilidi  iild.liiciil ctic
.PP:36

 i
, , dt i dii l t i   tl. www ui  9 wl t l -
 il1

l ill
 9,199,  l t i it wb  di t.": l ill
 9,i
v
M.
!iv
ili t cti

icil
.P i:l i .PP:46-3-.

9

,1999.R u{wt :&  t.

K
 t l, 4, N tl  l t i . ": ‰
 , Kli
, &
 . 
l 

t  P
it ic17t .S
,PP;1314-19.

‰lit
i,9.Mi  t i{ itti.&  t, 

Ri i P,4.t ibili.www ui .9 wl t l1 il1

S
t 
i tl,7. l t i {dbi.www{diti  .9 wl t l
1 il1

S
ti  ,7. i{di tu  b tu i. wwwu{d .9 wl t l
1 il1

S
l
tl,6. bi { i{dl di i i tu  b tu ti 
 t{ti .www l .9 wl t l1 il1

iti t ,1996. l t i   i {d .P


iticcli t,PP;43:1-6

 i,-. l t i .www l 9 wl t l1 il1