- Tgl. Masuk Rumah Sakit : 12-01-2021 - tgl pengkajian : 13-01-2021 - Diagnosa Medik : Post Op URS litotripsi dj stent Dextra a/i urolitiasis
A. Riwayat Keperawatan (Data Fokus/DS)
Sebelum masuk RS pasien pasien mengatakan mengeluhkan nyeri pada pinggang kanan dengan skala 4 hilang timbul terasa seperti tertusuk tusuk. Pasien mengatakan belum pernah control ke dokter akan keluhan yang dirasakan. Pasien hanya minum obat Panadol tablet. Saat ini pasien mengeluh lemas. Nyeri pada bagian pinggul dan pada bagian genetalia. dengan skala nyeri 5, nyeri terasa hilang timbul terutama saat bergerak seperti miring kiri dan kanan, nyeri terasa seperti tertiris iris. Pasien mengeluh mual dan muntah sejak post operasi hari pertama. Pasien mengeluh mual dan muntah sejak setelah dilakukan operasi sampai saat ini. Sore ini sejak pukul 13.00 pasien muntah 2 x cair sekitar 200 ml. Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan masih takut untuk menggerakkan anggota tubuhnya Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan baru kali ini dirawat Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh pabrik dan merupakan tulang punggung keluarga Pasien mengatakan jarang minum air putih ± 2-3 gelas (500 ml) air putih, pasien lebih menyukai minuman kemasan seperti kuku bima energy dan nutria sari dingin Pasien mengatakan sering megkonsumsi alcohol sejak 5 tahun lalu Pasien mengatakan makan 2-3 x/hari dengan nasi,sayur, telur dan daging. tidak ada pantangan terhadap makanan sehari-hari Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/ hari warna kuning gelap. Sejak 2 minggu terakhir pasien mengatakan buang air kecil sulit dikeluarkan dan mengalami nyeri saat BAK. Pasien mengatakan saat bekerja sering menahan BAK karena sudah terbiasa dan menganggap hal itu baik-baik saja. Pasien mengatakan jarang berolahraga B. Pemeriksaan Fisik (DO) Skala Coma Glasgow Respon Motorik :6 Respon Bicara :5 Respon Membuka mata :4 Kesimpulan : GCS 15 Compos Mentis (Tidak koma) Vital sign TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/menit N : 82 x/menit S : 37 °C SPO2 : 100 % MAP : 93,33
Aktifitas harian : 0 : Mandiri Makan : 0 1 : Bantuan dengan alat Mandi : 2 2 : Bantuan orang Berpakaian : 0 3 : Bantuan orang dan alat Kerapian : 2 4 : Bantuan penuh Buang air besar : 2 Buang air kecil : 1 Mobilisasi di tempat tidur : 2 Pasien tampak berbaring di tempat tidur dg ADL dibantu Terpasang polley Cath no.18 warna urine kuning jernih jumlah urine 700 cc terdapat darah di dalam urin bag warna merah segar Terpasang iv line n0 20 di tangan kiri BB : 67 Kg TB : 168 cm IMT : 23,75 Kesimpulan : Berat badan Ideal Perdarahan saat operasi sebanyak : 100 ml Intake : Infus Nacl 0,9 % 500 ml/8 jam Output : Jumlah urine cateter 700 cc Muntah 200 ml Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, bayangan dan benjolan vena tidak ada. Auskultasi : Peristaltik usus 6 x/menit Palpasi : Tidak dilakukan Perkusi : Tidak dilakukan
Ginjal kanan, ureter kanan : Tampak batu (ukuran +/- 0,41x0,47x0,49 cm) di ureter kanan setinggi vertebra S1 yang mengakibatkan hydroureter kanan dan hydronefrosis kanan grade 2. Organ intraabdomen-pelvis lainnya dalam batas normal
D. Obat-obatan (jenis dan dosis)
Broadced 2 gr iv Remopain 30 mg iv Omeperazole 40 mg/iv Infus NaCl 0,9 %/ 500 ml/8 jam
