Anda di halaman 1dari 4

Identitas :

- Nama (inisial)/ Umur : Tn. “I” / 33 Tahun


- Tgl. Masuk Rumah Sakit : 12-01-2021
- tgl pengkajian : 13-01-2021
- Diagnosa Medik : Post Op URS litotripsi dj stent Dextra a/i urolitiasis

A. Riwayat Keperawatan (Data Fokus/DS)


 Sebelum masuk RS pasien pasien mengatakan mengeluhkan nyeri pada pinggang kanan
dengan skala 4 hilang timbul terasa seperti tertusuk tusuk. Pasien mengatakan belum pernah
control ke dokter akan keluhan yang dirasakan. Pasien hanya minum obat Panadol tablet.
 Saat ini pasien mengeluh lemas. Nyeri pada bagian pinggul dan pada bagian genetalia.
dengan skala nyeri 5, nyeri terasa hilang timbul terutama saat bergerak seperti miring kiri
dan kanan, nyeri terasa seperti tertiris iris. Pasien mengeluh mual dan muntah sejak post
operasi hari pertama.
 Pasien mengeluh mual dan muntah sejak setelah dilakukan operasi sampai saat ini. Sore ini
sejak pukul 13.00 pasien muntah 2 x cair sekitar 200 ml.
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengatakan masih takut untuk menggerakkan anggota tubuhnya
 Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan baru kali ini
dirawat
 Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh pabrik dan merupakan tulang punggung keluarga
 Pasien mengatakan jarang minum air putih ± 2-3 gelas (500 ml) air putih, pasien lebih
menyukai minuman kemasan seperti kuku bima energy dan nutria sari dingin
 Pasien mengatakan sering megkonsumsi alcohol sejak 5 tahun lalu
 Pasien mengatakan makan 2-3 x/hari dengan nasi,sayur, telur dan daging. tidak ada
pantangan terhadap makanan sehari-hari
 Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/ hari warna kuning gelap. Sejak 2 minggu
terakhir pasien mengatakan buang air kecil sulit dikeluarkan dan mengalami nyeri saat
BAK. Pasien mengatakan saat bekerja sering menahan BAK karena sudah terbiasa dan
menganggap hal itu baik-baik saja.
 Pasien mengatakan jarang berolahraga
B. Pemeriksaan Fisik (DO)
Skala Coma Glasgow
Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka mata :4
Kesimpulan : GCS 15 Compos Mentis (Tidak koma)
Vital sign
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/menit
S : 37 °C
SPO2 : 100 %
MAP : 93,33

Aktifitas harian :
0 : Mandiri
Makan : 0
1 : Bantuan dengan alat
Mandi : 2
2 : Bantuan orang
Berpakaian : 0
3 : Bantuan orang dan alat
Kerapian : 2
4 : Bantuan penuh
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 1
Mobilisasi di tempat tidur : 2
Pasien tampak berbaring di tempat tidur dg ADL dibantu
Terpasang polley Cath no.18 warna urine kuning jernih jumlah urine 700 cc terdapat darah di dalam
urin bag warna merah segar
Terpasang iv line n0 20 di tangan kiri
BB : 67 Kg
TB : 168 cm
IMT : 23,75
Kesimpulan : Berat badan Ideal
Perdarahan saat operasi sebanyak : 100 ml
Intake :
Infus Nacl 0,9 % 500 ml/8 jam
Output :
Jumlah urine cateter 700 cc
Muntah 200 ml
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, bayangan dan benjolan vena tidak ada.
Auskultasi : Peristaltik usus 6 x/menit
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan

Genogram

33

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 15,20 g/dl
Hematokrit : 44,90 %
RBC : 4,89 10 6/ul
WBC : 5,03 10 6/ul

PT
Control : 11,00 seconds
Patient : 10,10 seconds
INR : 0,97

APTT
Control : 33,10 Seconds
Patient : 36,10 Seconds

Electrolite
Sodium (Na) : 140 mmol/L
Postasium (K) : 3,9 mmol/L
Chloride (CL) : 102 mmol/L
Urine acid : 2,90 mg/dl
Blood Random Glucose : 98 mg/dl
Uric acid : 7,60 mg/dl
Total Cholesterol : 202 mg/dl
HDL Cholesterol (Direct) : 52,0 mg/dl
LDL Cholesterol (Direct) : 143 mg/dl

CT Abdomen and pelvis without contras


 Ginjal kanan, ureter kanan :
Tampak batu (ukuran +/- 0,41x0,47x0,49 cm) di ureter kanan setinggi vertebra S1 yang
mengakibatkan hydroureter kanan dan hydronefrosis kanan grade 2.
 Organ intraabdomen-pelvis lainnya dalam batas normal

D. Obat-obatan (jenis dan dosis)


Broadced 2 gr iv
Remopain 30 mg iv
Omeperazole 40 mg/iv
Infus NaCl 0,9 %/ 500 ml/8 jam