Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 2020 Sesuai Protokol Covid, LGKP

Nama Mahasiswa :
Tingkat / NIM :
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Informasi Umum
Deskripsi mata ajar
Mata kuliah ini memberikan pengalaman secara nyata
kepada mahasiswa dalam mengaplikasikan konsep keperawatan
maternitas dengan melakukan asuhan keperawatan pada ibu
hamil, intra-natal, post-natal dan ibu dengan masalah kesehatan
reproduksi. Rancangan pembelajaran menggunakan metode
preceptorship sehingga memungkinkan mahasiswa dapat
menyelesaikan capaian pembelajaran.
Jumlah SKS:
Mata kuliah PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS ini
mempunyai bobot : 2 SKS pada semester V (K= 2 SKS)
Prasyarat praktik klinik:

Sebelum mengikuti praktik klinik Keperawatan Maternitas,
mahasiswa diharapkan telah memiliki pemahaman dan
keterampilan keperawatan Maternitas yang telah diperoleh
selama mengikuti perkuliahan pada semester IV.
Kegiatan pembelajaran secara umum:

Semua kegiatan praktik klinik ini dilakukan di STIKes Panti
Waluya Malang.
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini terdiri dari 6 Bab (Bab 1 – 6). Buku panduan ini
dilengkapi dengan lampiran format-format yang digunakan oleh
mahasiswa dalam melaksanakan praktik klinik Keperawatan
Maternitas.
BAB 2
TUJUAN DAN KOMPETENSI
A. Tujuan Instruksional Umum dan Sasaran Pembelajaran

Tujuan Instruksional Umum:
Mahasiswa mampu melakukan prosedural keperawatan dan
membuat 4 (empat) asuhan keperawatan yaitu: asuhan
keperawatan pada ibu hamil, asuhan keperawatan pada bayi
baru lahir, asuhan keperawatan pada ibu post partum dan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi
dan keluarga berencana yang dikuasai mulai dari pengkajian,
penegakan diagnosa keperawatan, merumuskan intervensi dan
melakukan tindakan keperawatan, melakukan evaluasi serta
mendokumentasikannya.
Capaian Pembelajaran Program:

Capaian pembelajaran program pada mata kuliah ini:
1. Menguasai konsep asuhan keperawatan klien dalm rentang
sehat – sakit pada berbagai tingkat usia; (CP.P.09)
2. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu,
keluarga, dan kelompok baik sehat, sakit dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko,
sosial kultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan klien,
sesuai standar asuhan keperawatan; (CP.KK.01)
3. Mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan
klinis; (CP.KK.02)
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan
menganalisis data serta metode yang sesuai dan dipilih dari
beragam metode yang sudah maupun belum baku dan
dengan menganalisis data; (CP.KU.01)
5. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur;
(CP.KU.02)
B. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah
mengikuti praktik klinik Keperawatan Maternitas adalah:
1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
pada ibu hamil (pengkajian sd evaluasi)
pada bayi baru lahir (pengkajian sd evaluasi)
pada ibu post partum (pengkajian sd evaluasi)
pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi dan
keluarga berencana (pengkajian sd evaluasi)
5. Mahasiswa terampil dalam melaksanakan setiap
prosedur tindakan keperawatan maternitas
Melaksanakan proses keperawatan terdiri dari 6 elemen

kompetensi yang saling terkait. Berikut ini merupakan elemen
kompetensi dan kriteria penampilan dari setiap elemen.
Elemen Kriteria Penampilan Kerja
Kompetensi
1.Melakukan 1.1 Data pengkajian keperawatan
pengkajian terdokumentasi secara sistematis dan
keperawatan komprehensif pada format yang sudah
(pemeriksaan ditetapkan
fisik dan data 1.2 Teknik pemeriksaan fisik dilakukan
penunjang secara akurat
secara 1.3 Teknik komunikasi terapeutik terus
menyeluruh) dipraktikkan selama melakukan
pengkajian
2.Menganalisis 2.1 Menetapkan diagnosis keperawatan

dan berdasarkan gangguan pemenuhan
menetapkan Keperawatan maternitas yang tepat
diagnosis pada:
keperawatan a.Ibu hamil
dengan tepat b.Bayi baru lahir
c. Ibu post partum
d.pasien dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga berencana
2.2 Diagnosis keperawatan ditetapkan
sesuai dengan rumusan P-E
2.3 Diagnosis keperawatan yang ditegakkan
menggambarkan konsep patofisiologi,
biokimia, farmakologi, diet, dan konsep-
konsep keperawatan
2.4 Diagnosis keperawatan ditetapkan
secara prioritas
2.5 Diagnosis keperawatan yang
terdokumentasi secara akurat.
3.Menetapkan 3.1 Tujuan keperawatan yang Specific,
tujuan tindakan Measurable, Achieveable, Reliable,
keperawatan Time (SMART) ditetapkan dalam
dan rencana rencana keperawatan
tindakan 3.2 Kriteria hasil ditetapkan secara rasional
keperawatan 3.3 Intervensi keperawatan
didokumentasikan
3.4 Intervensi keperawatan ditetapkan
sesuai dengan standar intervensi
3.5 Intervensi keperawatan yang ditetapkan
meliputi: monitoring/terapi
keperawatan/tindakan kolaborasi dan
pendidikan kesehatan.
3.6 Intervensi keperawatan yang
direncanakan merefleksikan
pemahaman terhadap prinsip
patofisiologi, farmakologi, ilmu gizi, dan
konsep-konsep keperawatan.
4.Melakukan 4.1 Senantiasa memperlihatkan praktik
tindakan keperawatan yang aman bagi pasien.
keperawatan 4.2 Senantiasa mempertahankan teknik
yang aseptik yang diperlukan.
direncanakan 4.3 Mendemonstrasikan secara legal
tindakan keperawatan untuk:
4.3.1 Pemeriksaan fisik pada ibu hamil
4.3.2 Pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik pada ibu hamil
4.3.3 Pemeriksaan pap smear dan usapan
vagina
4.3.4 Pemeriksaan diagnostik EKG dan
USG
4.3.5 Menghitung usia kehamilan
4.3.6 Menentukan taksiran partus melalui
tinggi fundus
4.3.7 Pendidikan kesehatan pada ibu
hamil
4.3.8 Senam hamil
4.3.9 Pemeriksaan fisik pada bayi baru
lahir
4.3.10 Mempertahankan suhu tubuh bayi
4.3.11 Inisiasi menyusu dini
4.3.12 Memberikan salep mata
4.3.13 Memberikan vitamin K
4.3.14 Memandikan bayi baru lahir
4.3.15 Perawatan tali pusat
4.3.16 Imunisasi HB-0
4.3.17 Pemeriksaan fisik pada ibu post
partum
4.3.18 Bounding atacment
4.3.19 Perawatan perineum
4.3.20 Perawatan payudara
4.3.21 Pijat oksitoxin
4.3.22 Konseling ASI
4.3.23 Cara pemberian ASI
4.3.24 Penyimpanan ASI
4.3.25 Pemeriksaan fisik pada pasien
dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga
berencana
4.3.26 Perawatan perioperatif
4.3.27 Perawatan post operasi
4.3.28 Konseling KB
4.3.29 Perispan pasien dan pemberian
alat kontrasepsi
4.3.30 Promkes kesehatan reproduksi
5.Mengevaluasi 5.1 Melakukan evaluasi dari tindakan
asuhan 5.2 Menggunakan sistematika SOAP dalam
keperawatan melakukan evaluasi
yang diberikan 5.3 Memodifikasi rencana keperawatan
sesuai kebutuhan
5.4 Semua evaluasi terdokumentasi pada
format yang sudah ditetapkan
6.Menunjukkan 6.1 Menyampaikan ide dan pendapat yang
praktik sesuai dengan referensi
keperawatan 6.2 Menunjukkan kesiapan diri sebelum
yang praktik klinik
profesional 6.3 Mengenali kekuatan dan kelemahan diri
berdasarkan 6.4 Melaksanakan tanggung jawab yang
etik dan legal diberikan
keperawatan 6.5 Senantiasa mempertahankan ketepatan
waktu
6.6 Selalu menggunakan ilmu pengetahuan
sebagai dasar dalam melakukan
tindakan keperawatan
6.7 Menunjukkan efektivitas dan efisiensi
dalam menggunakan sumber yang
tersedia
C. Materi
Materi yang harus dipahami oleh mahasiswa adalah:
1.Konsep dasar keperawatan maternitas
2.Konsep asuhan keperawatan pada ibu hamil
3.Konsep asuhan keperawatan intra natal
4.Konsep asuhan bayi baru lahir
5.Konsep asuhan keperawatan pada ibu post partum
6.Konsep keluarga berencana dan kesehatan reproduksi
BAB 3
PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan pada praktik klinik
Keperawatan Dasar berdasarkan protokol covid adalah:
❖ Konferen (diskusi LP dan kasus yang diambil) dengan dosen
pembimbing.
❖ Melakukan pengkajian pada pasien
(temannya/keluarga/komunitas) sesuai masalah pada kasus
yang dipilih.
❖ Merumuskan diagnosa keperawatan
❖ Merumuskan intervensi keperawatan
❖ Melakukan tindakan keperawatan
❖ Melakukan evaluasi
❖ Post konfren ( diskusi hasil asuhan keperawatan ) dengan
pembimbing.
Berikut ini merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan, dan
tahapan prosedur pelaksanaan dari tiap-tiap metode pembelajaran
tersebut:
Metode
Pembelajar Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
an Klinik
Konferen Pre Pre-konferen: 1. Dosen
(pre dan konferen: ✔Diskusi dengan Pembimbing
post adalah Dosen tentang berperan
conference) diskusi LP dan kasus sebagai
untuk
untuk proses fasilitator dan
membahas
konsep pengkajian s/d narasumber.
dan kasus evaluasi dan 2. Dosen
yang akan prosedural Pembimbing
dikelola. tindakan yang bersikap terbuka
akan dilakukan dan menciptakan
pada pasien. diskusi yang
nyaman.
Post-konferen: 1. Mahasiswa
Diskusi untuk menyampaikan
mengevaluasi hasil proses
kegiatan selama asuhan
praktik pemberian keperawatan
asuhan
kepada Dosen
keperawatan dan
rencana kegiatan pembimbing.
selanjutnya serta 2. Dosen
melatih pembimbing
kemampuan memberikan
pemecahan masukan dan
masalah. arahan kepada
mahasiswa.
Tindakan Proses Memberikan 1. Mahasiswa

keperawata belajar kesempatan pada menentukan
n dimana mahasiswa untuk tindakan
mahasiswa meningkatkan
keperawatan
melakukan rasa percaya diri
tindakan dan mening- yang akan
keperawat katkan dilakukan.
an / kompetensi/skill 2. Mahasiswa
perasat dalam melakukan melakukan
pada tindakan tindakan
pasien keperawatan keperawatan/
kelolaan pada pasien/ topik
perasat.
(teman/kel yang sudah
uarga/kom ditentukan. 3. Dosen
unitas) pembimbing
sesuai memberikan
dengan masukan dan
prosedur umpan balik.
(SOP).
B. Tata Tertib
Berikut ini adalah tata tertib praktik klinik di laboratorium yang
harus dipatuhi oleh mahasiswa:
1. Mahasiswa datang ke kampus/ laboratorium yang sudah
ditentukan satu jam sebelum praktik dilaksanakan.
2. Mahasiswa melaksanakan protokol di masa covid sebelum
masuk ke kampus/ laboratorium.
3. Mahasiswa menentukan pasien kelolaan sesuai yang sudah
ditentukan
4. Mahasiswa menentukan kasus sesuai dengan penguasaannya
5. Apabila mahasiswa berhalangan hadir di waktu yang telah
ditentukan harus memberitahukan Dosen Pembimbing
maksimal H-1 pelaksaan praktik.
6. Ketidakhadiran yang diterima adalah karena sakit atau ada
keluarga/kerabat yang meninggal.
7. Ketidakhadiran di luar hal-hal tersebut diatas, maka
mahasiswa akan diberikan pendampingan secara daring.
8. Mahasiswa yang tidak mengikuti ketentuan di atas, tidak
mendapat nilai praktik klinik.
9. Mahasiswa wajib memakai seragam, jas lab, masker dan face
shild serta sepatu lengkap sesuai dengan ketentuan.
BAB 4
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Pelaksanaan Praktik Klinik

Pelaksanaan praktik klinik diselenggarakan melalui keterlibatan
aktif antara mahasiswa, Dosen Pembimbing dan pembingbing di
faskes yang sudah ditentukan. Interaksi keduanya senantiasa
dibina melalui saling pengertian, saling menghormati, dan
menghargai hak-hak serta kewajiban masing-masing.
1. Pengelolaan kasus
Mahasiswa diwajibkan untuk membuat Laporan Pendahuluan
(LP) dan laporan satu (1) askep kelolaan pada pasien yang
meliputi:
a. Asuhan keperawatan pada ibu hamil
b. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
c. Asuhan keperawatan pada ibu post partum
d. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem reproduksi dan keluarga berencana
2.Cara mencari kasus kelolaan

a. Mahasiswa wajib menentukan pasien kelolaan yang akan
diberi askep dengan:
- Memilih salah satu teman sekelas sebagai pasien
(diharapkan mahasiswa perempuan dengan perempuan,
laki-laki dengan laki-laki)
- Menentukan pasien yang akan dikelola pada faskes
apabila kondisi memungkinkan.
b. Mahasiswa wajib datang ke STIKes Panti Waluya Malang
yang sudah ditentukan dan melakukan asuhan keperawatan
pada 4 kasus kelolaan sebagai berikut:
1. Asuhan keperawatan pada ibu hamil
2. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
3. Asuhan keperawatan pada ibu post partum
4. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem reproduksi dan keluarga berencana
c. Mahasiswa yang berperan sebagai pasien juga menyiapkan
LP dan memilih jenis kasus kelolaan yang diminati. Untuk
jenis kasus kelolaan harus berbeda masalah keperawatan
dengan teman yang sebelumnya berperan jadi perawat.
d. Mahasiswa diberikan kebebasan untuk memilih teman
sebagai pasien dan sebaliknya, dengan memperhatikan
ketentuan di atas.
e. Mahasiswa yang berperan sebagai pasien harus benar-
benar menjiwai dan berperan seperti pasien sebenarnya.
3.Dokumentasi proses keperawatan

Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi proses
keperawatan meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi
keperawatan yang telah ditentukan oleh STIKes Panti Waluya
Malang. Fokusing data mulai pengkajian sampai evaluasi
harus disesuaikan dengan kasus yang diambil, misalnya
asuhan keperawatan pada ibu hamil maka semua data
yang terkait dengan masalah pada ibu hamil harus
muncul. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada
format tindakan keperawatan yang ada di buku panduan.
4. Proses pelaksanaan kegiatan praktik

6.1 Fase Pra-interaksi / Pre-confren
▪ Bertujuan untuk mendiskusikan kasus kelolaan
▪ Dosen dan mahasiswa berinteraksi membahas konsep
yang mendasari kasus kelolaan berdasarkan LP yang
dibuat oleh mahasiswa beserta target kompetensi dan
perasat yang akan dicapai adalah 41 perasat.
▪ Bon alat dari lab central sesuai dengan perasat / tindakan
keperawatan yang akan dilakukan sesuai dengan kontrak.
▪ Mahasiswa wajib membawa nursing kit dan jas lab
▪ Mahasiswa diwajibkan menggunakan minimal 5 literatur
sebagai pedoman (Daftar pustaka literatur yang
digunakan untuk menyusun LP dan proses keperawatan).
▪ Literatur yang digunakan 10 tahun terakhir.
6. 2 Fase Interaksi / proses asuhan keperawatan

▪ Fase ini digunakan oleh mahasiswa untuk
memperkenalkan diri dan membuat kontrak dengan
pasien.
Saat berinteraksi:
Sapalah pasien menggunakan namanya, jika
memungkinkan lakukan jabat tangan dengan pasien.
Sampaikan bahwa anda adalah mahasiswa yang sedang
praktik dan mintalah kesediaannya untuk dapat dibantu
oleh anda. Buatlah kontrak untuk melengkapi data
pengkajian anda.
Jika ada tindakan tertentu yang harus segera dilakukan

untuk pasien anda, lakukan dahulu tindakan tersebut jika
anda mampu. Sering kali tindakan tersebut adalah kunci
masuk anda untuk menjalin hubungan profesional dengan
pasien. Diskusikan dengan pembimbing jika anda
mendapatkan masalah pada fase ini.
6. 3 Fase Kerja
▪ Lakukan pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik).
Selalu pertahankan privasi pasien saat melakukan
pengkajian
▪ Gunakan sistematika dan lakukan validasi data
▪ Tentukan masalah keperawatan yang ingin anda ambil
▪ Mintalah klarifikasi dari pembimbing tentang data yang
anda temukan
▪ Lakukan rencana tindakan:
Tindakan dilakukan sesuai buku SOP. Lakukan modifikasi
tindakan keperawatan jika diperlukan, tanpa
menghilangkan prinsip tindakan. Selalu cek ulang catatan
perawatan yang ada sebelum melakukan semua tindakan
▪ Mintalah supervisi pembimbing terhadap tindakan yang
belum mampu anda lakukan secara mandiri, atau
menginginkan umpan balik dari Dosen Pembimbing.
▪ Dokumentasikan proses asuhan keperawatan sesuai
format yang sudah ditentukan dan daftar pencapaian
kompetensi praktik tangan Dosen Pembimbing.
▪ Evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan dengan
menggunakan sistematika SOAP
B. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi selama melakukan praktik
klinik Keperawatan Dasar sesuai Protokol Covid adalah:
No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan
1. Melakukan prosedur Minimal 70% Setelah praktik
dasar asuhan (29 perasat) klinik pada hari
keperawatan maternitas dari semua yang sama
dengan pendampingan target
Dosen Pembimbing pencapaian
sesuai protokol covid. kompetensi
praktik klinik
Keperawatan
Maternitas (41
perasat).
2. Penyusunan Laporan 4 (empat) Setelah praktik
Pendahuluan (LP) dan klinik pada hari
proses keperawatan mulai yang sama
pengkajian sampai
dengan evaluasi
3. Penugasan tertulis lainnya Sesuai Sesuai
yang mungkin diminta kebutuhan kesepakatan
oleh Dosen Pembimbing belajar dengan Dosen
Klinik untuk membantu Pembimbing
saudara memahami suatu
masalah.
C. Peralatan Praktik yang Dibutuhkan

Sebagai penunjang praktik klinik, sangat dianjurkan untuk
memiliki alat praktik klinik pribadi (nursing kit), yang berisi:
1. Pen light (Senter kecil)
2. Handscoen/sarung tangan bersih (beberapa pasang)
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Stetoskop
6. Masker
7. Hammer reflex
8. Jam tangan (detik)
9. Wajib membawa jas lab, masker dan faceshield pribadi dan
dipakai pada saat masuk laboratorium karena semua di
desain seperti saat di praktik klinik.
10. Peralatan ini harus dibawa saat menjalankan praktik klinik
di laboratorium STIKes Panti Waluya Malang.
BAB 5
EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi
Secara umum, praktik klinik Keperawatan Maternitas sesuai
protokol Covid 19 bertujuan untuk menilai kemampuan
kompetensi peserta didik dalam melaksanakan prosedur dasar
dan membuat proses keperawatan dalam pemenuhan
kompetensi keperawatan maternitas.
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

Bahan yang Dievaluasi Bobot
Penilaian Askep (LP & Askep, Responsi) 40%
Check list Keperawatan Maternitas 40%
Sikap 20%
Catatan:
Check list Keperawatan Maternitas dapat dilihat pada lampiran
C. Kriteria Kelulusan
Peserta didik dinyatakan lulus jika:
1. Mendapat nilai pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai
minimal pada evaluasi akhir batas kelulusan adalah nilai B
dengan range 70 – 75, B+ dengan range 76 – 80, dan A
dengan range 81 keatas
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib yang terdapat pada buku panduan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Penilaian Sikap Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
Daftar Pencapaian Kompetensi Praktik Klinik Keperawatan
Maternitas
Daftar Penilaian Laporan Proses Keperawatan
Daftar Topik Diskusi
Penilaian Akhir Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
PRODI D III KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: …………………… Tanggal Pengkajian : …….......

NIM : …………………… Ruang/ RS : …………
Data Umum Klien

1. Initial Klien : 1. Initial Suami :
2. Usia : 2. Usia :
3. Status Perkawinan : 3. Pekerjaan :
4. Pekerjaan : 4. Pendidikan Terakhir :
5. Pendidikan Terakhir : 5. Alamat :
6. Alamat :
1) Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Usia Jenis Keadaan
Tahu Masalah Penolon Jenis
No Kehamila Persalina Bayi waktu
n Kehamilan g Kelamin
n n Lahir
2) Riwayat Nifas yang Lalu

Pengalaman Menyusui: ya/tidak Berapa lama : …………
Riwayat Perdarahan post partum: ya/tidak Penanganan : …………
Masalah pada Ibu : ............................
Masalah pada Bayi : …………………
3) Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi :
Riwayat KB
Metode :
Berapa lama :
Efek Samping/ Keluhan :
Terakhir menggunakan KB :
4) Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : ………………… Taksiran Persalinan : ……..
Usia Kehamilan saat ini : …………………
BB Sebelum hamil : ………………… TD sebelum hamil : …......
Data Umum Keadaan Saat ini

Status Obstetrik : G ...................... Usia Kehamilan ….. minggu
Keadaan Umum: ……………… Kesadaran: ……………….
BB : ……… kg
TB : ……… cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : …………….. mmHg Nadi : …………. x/mnt
Suhu : …………….. °C RR : …………. x/mnt
5) Pola Kesehatan (Activity Daily Living)

Pola Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : …………………………………………………….
Nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan : ……………………………….. cukup/ kurang
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: ……………………………
Pola Eliminasi
Kebiasaan BAK:
Kebiasaan BAB:
Masalah Khusus: …………………………………………………….
Pola Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur …………., lama … jam, frekuensi ……
Pola tidur saat ini: ………………….
Keluhan ketidaknyamanan: ya/ tidak, lokasi ………………………
Sifat : ……………………………….. Intensitas …………………..
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Pola Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi: ……………………………………………………
Latihan/ senam : …………………………………………………….
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Pola Kebersihan Diri

Mandi : …………………………………………………
Sikat Gigi : …………………………………………………
Kebersihan Genetalia : …………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………
6) Keadaan Psikologis
Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis : …………………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………..
Masalah Khusus : …………………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7)Persiapan persalinan
o Senam hamil
o Biaya persalinan
o Rencana tempat melahirkan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
o Perawatan payudara
Hasil pemeriksaan penunjang:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8) Pemeriksaan Fisik
Kepala – Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus: ………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru-paru
Payudara
Kebersihan payudara
Hyperpigmentasi areola/ striae gravidarum
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah Khusus: ………………………………………………..
Abdomen
Pembesaran abdomen/uterus
Hyperpigmentasi/ striae gravidarum
Linea nigra
Fungsi Pencernaan
Kontraksi: ya/ tidak
Leopold I
Tinggi Fundus Uteri : …………... cm
Bagian janin pada fundus : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II
Situs janin : membujur/ melintang
Punggung janin : kanan/ kiri/ atas/ bawah
Leopold III
Bagian terendah janin : kepala/ bokong/ kosong
Penurunan bagian terendah: sudah/ belum masuk PAP
Leopold IV
Bagian terendah yang sudah masuk PAP …….. bagian
Auskultasi: DJJ : ………….x/mnt
Ukuran panggul luar (Primigravida)
Dinstantia Spinarum :
Distantia Cristarum :
Conjugata Externa (Boudeloque) :
Lingkar panggul :
Masalah Khusus : …………………………………………………
Perineum dan Genetalia

Vagina : varises : ya/ tidak
Kebersihan:
Keputihan : Jenis/ warna :
Konsistensi :
Bau/ gatal :
Haemoroid :Derajat : …………… Lokasi : ……………
Berapa lama : …………… Nyeri : ya/ tidak
Masalah Khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema: ya/ tidak
Inspeksi
Palpasi : varises: …………………
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Reflek patella : …………………
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Rencana kunjungan rumah:

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...............
B. ANALISA DATA
Nama/ Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1._________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
RENCANA
KRITERIA RASIONA
NO TGL TUJUAN KEPERAWAT
HASIL L
AN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
TANGGAL IMPLEMENTASI TTD
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
NO TANGGAL EVALUASI TTD
DIAGNOSA
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian : …………

NIM : ……………………… Ruangan/RS : …………
Nama Ayah-Ibu : ……………………… Jam Pengkajian : …………
Riwayat Kelahiran Yang Lalu

No Tahun BB Keadaan Komplikas Jenis
Sex Keterangan
. Kelahiran Lahir Bayi i persalinan
1
2
3
4
5
Status Gravida
G ............................., usia kehamilan:………Minggu
Presentasi bayi : ……………………….
Pemeriksaan Antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ………………………………………………………
Riwayat Persalinan
BB/TB ibu : ……..kg/………cm Persalinan di: ………
Keadaan umum ibu : ……………………………
Tanda-tanda vital: TD : ……..…mmHg Nadi : …….x/menit
Suhu : ……...°C RR : ……..x/menit
Jenis persalinan : …………………………………………………………………
Proses persalinan: Kala I: ………..jam Indikasi: ………………
Kala II: ………menit
Komplikasi persalinan:
Ibu : …………………………… Janin: ………………………
Lamanya ketuban pecah: ………………….. Kondisi Ketuban: …………
Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal: ……………………. Jam: …………………. Sex: ………………
Kelahiran : (tunggal/gemelli)*
Nilai APGAR
Jumlah
Tanda 0 1 2
Total
Frekuensi ( ) tidak ada ( ) <100x/menit ( )>100x/menit
denyut O O O
jantung
Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis
O O kuat
O
Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas
( ) gerakan
fleksi sedikit
aktif
O O O
Refleks ( ) tidak ( ) gerakan ( ) reaksi
bereaksi sedikit melawan
O O O
Warna kulit ( ) biru/pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan
O kemerahan,
O
tangan dan
kaki
biru
O
Keterangan: tanda ( ) untuk penilaian menit ke-1, tanda O untuk
penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi: ………………………………………………………………

Plasenta : berat: ………………......... Tali pusat: panjang : ………
Ukuran : ……………………………… Jumlah pemb. Darah: ……...
Kelainan : ……………………………...
Pengkajian Fisik
Umur: …………hari………..jam
Berat badan : ………….gr
Panjang badan : ………… cm
Suhu : ………….°C
Lingkar kepala : ………….cm
Lingkar dada : ………….cm
Lingkar perut : …………..cm
Kepala
Bentuk
o Bulat
o Lain-lain
Kepala
o Molding
o Caput
o Cephalhematom
Ubun-ubun Besar: ……………………
Kecil: ……………………
Sutura: …………………
Mata Posisi: ……………………..……
o Kotoran
o Perdarahan
Telinga Posisi: ………………………

Bentuk: ………………………
o Lubang telinga
o Keluaran
Mulut
o Simetris
o Palatum mole
o Palatum durum
o Gigi
Hidung
o Lubang hidung
o Keluaran
o Pernafasan cuping hidung
Leher
o Pergerakan leher
Dada
o Simetris
o Asimetris
o Retraksi
o Seesaw
Jantung & Paru-paru

o Normal
Bunyi Nafas
o Ngorok
o Lain-lain: ………………………
Pernafasan: ……………x/menit
Denyut jantung: ……………x/menit
Perut
o Lembek
o Kembung
o Benjolan
Bising usus: ……….x/menit
Lanugo: ……………………………
Vernix: ……………………………
Punggung
Keadaan punggung
o Simetris
o Asimetris
o Pilonidal dimple
Fleksibilitas tulang punggung
o Kelainan: ……………………
Genital
o Normal
Laki-laki
o Hypospadius
o Epispadius
o Testis: ………………………
Perempuan
Labia Minora
o Menonjol
o Tertutup labia mayor
Keluaran: ……………………
Anus
o Kelainan : ……………………
o Mekonium : ……………………
Ekstremitas
Jari tangan
Jari kaki
Pergerakan
o Tidak aktif
o Asimetris
o Tremor
o Rotasi paha
Nadi
Brachial: ………………………
Femoral: ………………………
Garis telapak kaki : …………………
Posisi Kaki :………………………
Tangan : ………………………
Tubuh
Warna
o Pink
o Pucat
o Sianosis
o Kuning
Pergerakan
o Aktif
o Kurang
Status Neurologi
Reflex: (nilai semua)
o Tendon
o Morro
o Rooting
o Menghisap
o Babinski
o Menggenggam
o Menangis
o Berjalan
o Tonus leher
Nutrisi
o ASI
o PASI
o Lain-lain: ………………………………….
Eliminasi
BAB pertama, tanggal: …………………………
Jam: ……………………
BAK pertama, tanggal: ………............................
Jam : …………….
Data Lain Yang Menunjang

(Lab, psikososial, dll)
Kesimpulan:
*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

B. ANALISA DATA
Nama/ Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :

KEPERAWATAN
1._________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
NO TGL TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

HASIL KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
DIAGNOSA
S:
O:
A:
P:
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa : …………………… Tanggal Pengkajian : …………

NIM : …………………….. Ruangan/RS : …………
1) Data Umum Klien

1. Initial klien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan: Status Perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan Terakhir :

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No. Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama : ………………..
3) Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan
4) Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu)/Tindakan(EF,EV)
…………………………..
SC a/i: …………………………………..Tgl/Jam: ………………………
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB: ……...gram/.………cm, A/S: ………
3. Perdarahan: ………………cc
4. Masalah dalam persalinan: ……………………………………………
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

Asupan Nutrisi : …………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: …………………………
Pola Eliminasi
BAK: kebiasaan BAK: ………………………………………………
BAK saat ini……………………….nyeri: ya/tidak
BAB: kebiasaan BAB: ………………………………………………
BAB saat ini……………………….konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ……………………………………………………
Pola Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama……..jam, frekuensi……………
Pola tidur saat ini: ……………………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi: ……………………
Sifat: ………………………………..Intensitas: ……………………

Tingkat mobilisasi: ……………………………………………
Latihan senam : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………

Mandi : …………………………………………………
Sikat Gigi : …………………………………………………
Kebersihan Genetalia: ……………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: ………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi: ………………………………………………
Masalah khusus: ……………………………………………………………
Kemampuan Menyusui: …………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan Penunjang: …………………………………………………

8) Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik : P …........... Usia kehamilan :………Minggu
Keadaan umum :…………… Kesadaran :…………
BB/TB: ……..kg/…….cm
Tanda-tanda vital: TD : ……..…mmHg Nadi : …….x/menit
Suhu: ……...°C RR : ……..x/menit
Kepala leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ……………………………………………………………
Dada
Jantung
Paru-paru
Payudara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah khusus: ……………………………………………………………
Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus: ………………Kontraksi: ……………….Posisi: ………
Kandung kemih
Diastasis rektus abdominis: ……………..X……………..cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ……………………………………………………………
Perineum dan Genital

Vagina: integritas kulit……………….edema………….hematom………
Perineum: utuh/episiotomy/rupture Tanda REEDA:……………………
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D:discharge:sputum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan: …………………………………………………………………
Lokia: Jumlah : Jenis/warna :
Konsistensi : Bau :
Hemoroid: derajat :…Lokasi:…Berapa lama…..…Nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ……………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstermitas atas : edema: ya/tidak
Ekstremitas bawah : Inspeksi:
Palpasi : varises: ………………………………………
Edema : ……………………………………………………
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus : ………………………………………………………

Masalah:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Perencanaan Pulang:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA
Nama/ Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :

KEPERAWATAN
1._________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4._________________________________________________________
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
NO TGL TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL
HASIL KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
DIAGNOSA
S:
O:
A:
P:
PENGKAJIAN KESEHATAN REPRODUKSI
Nama Mahasiswa: …………………… Tanggal Pengkajian: ……...........

NIM : …………………… Ruang/ RS : ……………
Data Umum Klien

1. Initial Klien : 1. Initial Suami :
2. Usia : 2. Usia :
3. Status Perkawinan : 3. Pekerjaan :
4. Pekerjaan : 4. Pendidikan Terakhir :
5. Pendidikan Terakhir: 5. Alamat :
6. Alamat :
1) Keluhan Utama
...................................................................................................................
2) Riwayat Penyakit sekarang
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit Dahulu
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4) Riwayat Penyakit Keluarga
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Usia Masalah Jenis Keadaan
Tahu Penolon Jenis
No Kehamila Kehamila Persalina Bayi waktu
n g Kelamin
n n n Lahir
1
2
3
4
5
Masalah Ginekologi :
Riwayat KB
Metode :
Berapa lama :
Efek Samping/ Keluhan:
Terakhir menggunakan KB:
Asupan Nutrisi : …………………………………………………….
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: ……………………………
Pola Eliminasi
Kebiasaan BAK:
Kebiasaan BAB:
Masalah Khusus: …………………………………………………….
Pola Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur …………., lama … jam, frekuensi ……..
Pola tidur saat ini: ………………….
Keluhan ketidaknyamanan: ya/ tidak, lokasi ………………………
Sifat : ……………………………….. Intensitas …………………..
Masalah Khusus : …………………………………………………….

Tingkat mobilisasi: …………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………….

Mandi : …………………………………………………….
Sikat Gigi : …………………………………………………….
Kebersihan Genetalia: ……………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis: ……………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Pola hidup yang meningkatkan resiko gangguan kesehatan reproduksi:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9) Data Umum Keadaan Saat ini

Keadaan Umum: ……………… Kesadaran: ……………….
BB : ……… kg
TB : ……… cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : …………….. mmHg Nadi : …………. x/mnt
Suhu : …………….. °C RR : …………. x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala – Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus: ………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru-paru
Payudara
Kebersihan payudara
Pengeluaran
Putting susu
Masalah Khusus: ………………………………………………..
Abdomen
Pembesaran abdomen/uterus
Hyperpigmentasi/ striae gravidarum
Linea nigra
Fungsi Pencernaan
Masalah Khusus : …………………………………………………
Perineum dan Genetalia

Vagina : varises : ya/ tidak
Kebersihan:
Keputihan : Jenis/ warna :
Konsistensi :
Bau/ gatal:
Haemoroid :Derajat : …………….. Lokasi : ……………
Berapa lama: …………….. Nyeri : ya/ tidak
Masalah Khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema: ya/ tidak
Inspeksi
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Reflek patella: …………………
Masalah Khusus : …………………………………………………….
Hasil pemeriksaan penunjang:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Masalah:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Rencana kunjungan rumah:

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
B. ANALISA DATA
Nama/ Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :

KEPERAWATAN
1._________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
KRITERIA RENCANA
NO TGL TUJUAN RASIONAL
HASIL KEPERAWATAN
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
Nama/Umur :
No Register :
Diagnosa Medis :
DIAGNOSA
S:
O:
A:
P:
DAFTAR PEMBAGIAN PEMBIMBING ASKEP
NO PEMBIMBING AKADEMIK KOMPETENSI

1 Emy Sutiyarsih, S.Kep., Ns., M.Kes ASKEP ANTENATAL CARE
2 Rea Ariyanti, S.Tr.Keb.,M.K.M ASKEP GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI DAN KELUARGA
BERENCANA
3 Ns. Narita Diatanti, S.Kep ASKEP BAYI BARU LAHIR
4 Eli Lea Widhia Purwandhani, SST ASKEP POST PARTUM
PENILAIAN SIKAP
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
SESUAI PROTOKOL COVID 19
Nama Mahasiswa :
NIM :
Komponen yang Dinilai Nilai TTD
A. Komunikasi (30%)
Mahasiswa mampu:
1. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal &
non-verbal yang efektif dalam
merespon pasien/keluarga
3. Melakukan komunikasi yang efektif
dengan tim kesehatan lain
B. Perilaku Profesional (35%)

Mahasiswa mampu:
1. Menampilkan sikap baik & sopan
2. Mempertahankan privasi &
kerahasiaan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
5. Bekerja sama dengan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
6. Memakai seragam sesuai ketentuan
7. Mampu mengidentifikasi kekuatan &
kelemahan diri
8. Menerapkan teori & konsep
keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan
C. Analisis & Pemecahan Masalah

Selama Diskusi (35%)
Mahasiswa mampu:
1. Memperlihatkan persiapan diri untuk
melakukan praktik klinik dengan
menyampaikan hasil bacaan materi
kasus yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat
3. Mempresentasikan masalah secara
sistematis
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing
dengan tepat
5. Merujuk pada referensi (bahan bacaan)
dalam menyampaikan ide
Paraf Dosen Pembimbing
Nilai
Daftar Pencapaian Kompetensi Praktik Klinik Mahasiswa

Jenis Prasat 1 2 3 4 5 Nilai
A.Antenatal Care
1. Pemeriksaan head to toe (identifikasi
perubahan masa kehamilan) (1)
2. Pemeriksaan tinggi fundus uteri (1)
3. Pemeriksaan letak janin (leopold) dan
denyut janin (1)
4. Persiapan spesciment pemeriksaan
penunjang (1)
5. Pemeriksaan pap smear dan usapan
vagina (1)
6. Pemeriksaan diagnostic: EKG dan USG
(1)
7. Menghitung usia kehamilan (1)
8. Menentukan taksiran partus melalui tinggi
fundus (1)
9. Pendidikan kesehatan ibu hamil (1)
10. Senam hamil (1)
B.Bayi Baru Lahir

1. Pemeriksaan head to toe dan
pemeriksaan suhu tubuh bayi baru lahir
(1)
2. Menilai APGAR Score (1)
3. Menimbang BB, PB,LK,LLA,LD dan
Lingkar abdomen (1)
4. Persiapan pasien untuk prosedur
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
(1)
5. Mempertahankan suhu tubuh bayi (1)
6. Inisiasi menyusu dini (1)
7. Memberikan salep mata (1)
8. Memberikan vitamin K (1)
9. Memandikan bayi baru lahir (1)
10.Perawatan tali pusat (1)
11.Imunisasi HB-0 (1)
C.Post Partum
1. Anamnesa dan pemeriksaan umum (1)
2. Pemeriksaan TTV (1)
3. Pengawasan perdarahan (1)
4. Pemantauan lochea: mengukur TFU,
kontraksi rahim, posisi dan letak rahim (1)
5. Pemeriksaan kandung kemih (1)
6. Pemantauan involusi (1)
7. Bounding atacment (1)
8. Perawatan perineum (1)
9. Perawatan payudara (1)
10. Pijat oksitoxin (1)
11. Konseling ASI (1)
12. Cara Pemberian ASI (1)
13. Penyimpanan ASI (1)
D.Gangguan sistem reproduksi dan keluarga

berencana
1. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan
gangguan sistem reproduksi (1)
2. Perisiapan pasien untuk pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium: pap smear,
USG, IV (1)
3. Perawatan perioperatif (1)
4. Perawatan post operasi (1)
5. Konseling KB (1)
6. Perispan pasien dan pemberian alat
kontrasepsi (1)
7. Promkes kesehatan reproduksi (1)
Nilai Check List *
PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP & RESPONSI
Nama Mahasiswa :
NIM :
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT Nilai
Laporan Pendahuluan (20)
1. Sistematika penulisan 5
2. Bahasa yang digunakan 5
1
3. Kemutakhiran referensi yang
5
digunakan
4. Kualitas isi laporan 5
Asuhan Keperawatan (50)
a. Penggunaan format pengkajian
5
yang baku
b. Kelengkapan isi pengkajian 10
c. Kemampuan menganalisa data 10
2 d. Kemampuan menentukan
5
prioritas diagnosa keperawatan
e. Ketepatan menentukan tujuan 5
f. Ketepatan menentukan rencana
5
keperawatan
g. Ketepatan menentukan tindakan
10
keperawatan
Responsi (30)
a. Penguasaan kasus kelolaan 15
3 b. Kemampuan menganalisa
kesenjangan antara teori dan 10
kasus
c. Respon terhadap pertanyaan 5
TOTAL NILAI
TANDA TANGAN
DAFTAR CEKLIST
PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR TILIK
ANTENATAL CARE (ANC)
Penilaian setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan.
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur.
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau kurang
cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relatif
lebih lama menyelesaikan suatu tugas.
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggung jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
baik/Mahir tekhnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.
NO KOMPONEN PENILAIAN
0 1 2 3 4
A. PERSIAPAN ALAT
1. Troli berisi :
 Bak instrumen berisi sepasang sarung tangan
 Com tertutup berisi kapas DTT (6 buah)
 Penlight (senter)
 Metlin / pita meter
 Laenec / Doppler
 Refleks Hammer
 Jam tangan
 Perlak dan pengalas
 Bengkok
2. Baki beralas berisi :
 Tensimeter
 Stetoskop
 Thermometer axilla
 Lila
 Com terbuka berisi tissue
 Botol / gelas berisi air klorin, dan air bersih
 Baju bumil untuk ganti pasien
3. Baskom berisi air klorin untuk rendam sarung tangan
4. 1 Tempat sampah medis (kuning), 1 Tempat sampah non
medis/kering (hitam)
5. Timbangan BB dan pengukuran tinggi badan
B. PERSIAPAN PASIEN
Pasien datang disambut dengan ramah
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Pasien datang disambut dengan ramah
2. Ucapan salam
3. Persilahkan pasien duduk
4. Memperkenalkan diri
5. Informasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
yang akan di jalaninya serta tujuan dilakukan pemeriksaan
tersebut yaitu :
● Untuk mengkaji pertumbuhan, ukuran dan kesejahteraan
janin
● Mendeteksi posisi dan presentasi janin
● Mendeteksi adanya penyimpangan dari keadaan normal
6. Minta persetujuan dari pasien disertai dengan
penandatanganan informed consent
7. Lakukan anamnesa (pengkajian data subyektif)
a. Riwayat Kehamilan
● Riwayat menstruasi
● Tanda-tanda kehamilan
● Pergerakan janin
● Keluhan yang dirasakan selama kehamilan
● Pola makan
● Pola eliminasi
● Pola aktifitas sehari-hari
● Imunisasi
● Kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
●Riwayat jumlah kehamilan
●Jumlah anak hidup
●Jumlah kelahiran premature
●Jumlah keguguran
●Jenis persalinan dan penolong persalinan
●Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
c. Riwayat Kesehatan
● Riwayat kesehatan keluarga
● Prilaku kesehatan
d. Riwayat Social
● Status perkawinan
● Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
● Dukungan keluarga
● Keluarga yang tinggal serumah
● Kebudayaan dan adat istiadat yang mempengaruhi
kehamilan
8. Pasien / Klien dianjurkan ganti baju untuk dilakukan
pemeriksaan dan pemeriksa meminta ibu untuk BAK (jika
ibu ingin)
9. Sementara pasien / Klien ganti baju, pemeriksa
menyiapkan alat untuk pemeriksaan kehamilan dan
dekatkan alat ke tempat pemeriksaan
10. Lakukan pemeriksaan TTV ( TD , N,S ,P ) , TB, BB, LILA
11. Siapkan ruangan (jendela, sampiran, dll) dirapikan
12. Cuci tangan
13. Pasien kembali dari ganti pakaian lalu pasien dianjurkan
untuk naik ke tempat tidur untuk dilakukan pemeriksaan
14. Lakukan pemeriksaan (head to toe)
15 a. Kepala
● Keadaan rambut (Rambut hitam, coklat, pirang, , mudah
rontok)
● Higiene kepala (kulit kepala kotor, berbau, bisa ditemui
lesi seperti vesicula, pustula, crusta karena varicella,
dermatitis, dan jamur
16 b. Muka
● Dilihat oedema atau tidak dan terdapat hiperpigmentasi
atau tidak seperti cloashma gravidarum.
17 c. Mata
● Sclera, icterus atau tidak
● Konjungtiva , anemis atau tidak
● dengan cara 2 jari menarik palpebrae, pasien disuruh
melihat ke atas
18 d. Hidung (pakai senter)
● Diperiksa septum hidung, ditengah atau tidak, ada benda
asing, sekret hidung, jernih, purulent, perdarahan,
peradangan mukosa, polip.
19 e. Telinga
● Simetris atau tidak, canalis bersih atau tidak, pengeluaran
cairan bercerumen atau bernanah. Membran tympani utuh
dengan posisi baik akan memantulkan refleks cahaya
politzer pada penyinaran lampu senter.
20 f. Mulut
● Rongga mulut diperiksa bau mulut, radang mukosa
(stomatitis), dan adanya apthae, ada atau tidak
labio/palato/gnato schizis.
● Gigi-geligi diperiksa adanya, caries, perdarahan, abses,
benda asing (gigi palsu), keadaan gusi,
meradang/ginggivitis.
● Lidah kotor atau tidak.
● Tonsil/pharynk diperiksa apakah ada peradangan dan
pembengkakan
21 g. Leher
Lakukan palpasi
● Kelenjar thyiroid inspeksi atas, bentuk dan besarnya.
Palpasi dengan cara satu tangan dari samping atau dua
tangan dari arah belakang, jari-jari meraba permukaan
kelenjar dan pasien diminta menelan, normalnya tidak
dirasakan perbedaan dengan jaringan sekitarnya/
● Kelenjar getah bening ada pembesaran atau tidak dengan
cara lakukan palpasi menggunakan jari telunjuk dan jari
tengah pada daerah di belakang telinga bagian bawah.
22 h. Dada
● Payudara dan fungsi pernapasan
● Periksa payudara dan ketiak
o Lihat dan palpasi payudara : bentuk, kesimetrisan,
benjolan bentuk putting
o Inspeksi dan palpasi daerah ketiak : adanya benjolan /
pembesaran kelenjar getah bening
o Ibu diminta berbaring dengan lengan kiri di atas kepala,
kemudian lakukan palpasi payudara kiri. secara
sistematis sampai axilla, catat adanya massa, benjolan
yang membesar, atau retraksi/dimpling. Ulangi
prosedur tersebut untuk payudara kanan.
o Perhatikan bagian areola dan papilla untuk dilihat
kondisinya (kering, pecah, pendek, rata).
o Apakah ada bagian yang nyeri tekan..Pijat daerah
areola,lihat ada / tidak pengeluaran colostrums
Auskultasi
● Mendengarkan dengan menggunakan stetoskop, caranya
pasien diminta bernapas cukup dalam dengan mulut
terbuka dan letakkan stetoskop secara sistematik dari
atas ke bawah dengan membandingkan kiri-kanan.
Normalnya suara napas vesiculer (bersifat halus, nada
rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi).
23 i. Abdomen
● Inspeksi bentuk abdomen, membesar sesuai usia
kehamilan /tidak, ada/tidaknya luka operasi bekas SC,
linea alba/linea nigra, striae gravidarum.
● Palpasi
Tentukan TFU dengan cara :
- Pasien tidur terlentang dengan kaki di tekuk
- Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
- Uterus di ketengahkan dengan 2 tangan, setelah
fundus uteri di dapat di fiksasi
- Ukur fundus dengan tangan jika UK: < 24 mggu
sedangkan UK : > 24 mggu ukur dengan menggunakan
pita ukur
LEOPOLD I
Tentukan bagian janin yang terdapat di fundus,
dengan cara tangan kanan kiri meraba bagian fundus.
LEOPOLD II
Untuk menentukan bagian apa yang terdapat di samping
kanan dan kiri perut ibu.
Dengan tekhnik :
● Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
● Untuk memeriksa bagian kanan janin, tangan
kiri memfiksasi dan tangan kanan meraba bagian janin.
● Untuk memeriksa bagian kiri janin, tangan
kanan memfiksasi dan tangan kiri meraba bagian janin.
LEOPOLD III
Untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada bagian
bawah perut dan apakah bagian terbawah janin sudah
masuk PAP
Dengan tekhnik :
Satu tangan pemeriksa di fundus uteri dan satu tangan lagi
di pinggir atas sympisis dengan ibu jari pada bagian kanan
dan 4 jari yang lainnya di sebelah kiri kemudian di
goyangkan dan bagian apa yang teraba di bagian bawah.
Jika masih dapat digoyangkan berarti belum masuk PAP,
jika tidak dapat digoyangkan berarti sudah masuk PAP.
LEOPOLD IV
Untuk menentukan sampai seberapa bagian terbawah janin
masuk PAP.
Dengan tehnik :
Kaki di luruskan , Posisi pemeriksa menghadap ke kaki
pasien
(Dilakukan jika perlu yaitu pada pemeriksaan ini dilakukan
bila kepala sudah masuk PAP)
- jika 5/5 yang teraba berarti kepala belum masuk PAP
4/5 yang teraba berarti kepala sudah masuk PAP 1/5
Ket :
Ciri Kepala : Bulat, keras, melenting (syarat belum masuk
PAP)
Bulat, keras (sudah masuk PAP)
Ciri Bokong : Agak bulat, lunak, tidak melenting
Ciri Punggung : memanjang, keras, seperti papan
Ciri ekstremitas : Bagian – bagian kecil janin, jari - jari.

Auskultasi Denyut Jantung Janin
Menghitung Djj 1 menit penuh, di punktum maksimum
kuadaran kanan/kiri, atas/bawah.
Dengan tekhnik :
- Pemeriksa menghadap kearah kaki pasien
- Letakkan lenek di bagian kuadran, kemudian kita meraba
nadi ibu kemudian mendengarkan Djj setelah kita dapatkan
maka hasilnya DJJ lebih cepat dari nadi Ibu (berarti DJJ
tepat).
24 j. Extremitas
 Lakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi dan palpasi kaki
pada daerah pretibia dan punggung kaki / metatarsalia
untuk mengetahui oedem / tidak., varises
25 k. Anogenital, pemeriksaan dengan cara :
 Atur posisi pasien dorsal recumbent
 Pasangkan perlak dan alas di bawah bokong pasien
 Siapkan dan dekatkan alat ke dekat pasien
 Cuci tangan dan pasang hand scound
Lakukan pemeriksaan genetalia eksterna dan anus
Inspeksi vulva : adakah cairan pervaginaan ( secret ), amati
warna dan bau
Palpasi adakah pembengkakan, benjolan mulai dari klitoris,
uretra, kelenjar skene, kelenjar bartholini
Lakukan pemeriksaan anus bersamaan
pemeriksaan genetalia, lihat adakah kelainan, misalnya
hemorrhoid ( pelebaran vena) di anus dan perineum, lihat
kebersihannya
Di Lakukan Vulva Hygiene jika di perlukan
Alat-alat dirapikan (alat yang sudah dipakai dimasukkan
ke klorin)
Pemeriksa mencuci hand scoun yang dikenakan langsung
ke dalam larutan klorin
Pasien dirapikan kembali
Cuci tangan (pemeriksa mencuci tangannya memakai
sabun dengan air yang mengalir)
26 l. Pasien di anjurkan duduk di pinggir tempat tidur dengan
kaki terjuntai kemudian dilakukan pemeriksaan refleks
patella kanan dan kiri. Normalnya +/+
27 m. Pasien di suruh ganti baju dan pemeriksa membereskan
tempat tidur
28 n. Pemberian Konseling :
1. Informasikan hasil pemeriksaan
2. Berikan kebutuhan / Pendidikan Kesehatan sesuai
dengan masalah pasien
3. Berikan Informasi tentang gizi ( bila perlu )
4. Anjuran untuk senam hamil ( bila perlu )
5. Informasikan persiapan persalinan ( bila Umur
Kehamilan ± 36 minggu – 40 minggu )
6. Jelaskan tentang ASI Eksklusif
7. Jelaskan tentang Perawatan Payudara
8. Jelaskan tentang KB ( Jenis, Metode, Cara Penggunaan
Kegunaan , Efek samping )
9. Jelaskan tentang tanda bahaya pada kehamilan
10. Berikan Informasi mengenai Tanda – tanda Persalinan
11. Berikan Vitamin atau obat yang di butuhkan
12. Anjuran kunjungan ulang berikutnya
SKOR = SKOR YANG DIPEROLEH x 100

SKOR TOTAL MAKSIMAL (28x4)
CEKLIST
PEMERIKSAAN LEOPOLD DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)

sesuai prosedur.
baik/Mahir tekhnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.
0 1 2 3 4
A. PERSIAPAN ALAT
1. Alat:
1. Stesoskop laenec/ monoscop
2. Timer/jam
3. Tempat tidur pasien dan selimut
2 Persiapan pasien:
Menjelaskan tujuan dilaksanakan palpasi
3 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan
teknik yang benar
5 Menempatkan alat, bahan serta posisi pemeriksa
secara ergonomis
Menempatkan alat, bahan serta posisi pemeriksa secara
ergonomis
6 Menjaga privacy pasien
7 Mempersilahkan ibu untuk kencing dahulu
8 Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal
agak ditinggikan dan bantal sampai ke bahu atas ibu
9 Mengatur selimut
10 Mempersilahkan dan bantu ibu untuk membebaskan baju
pada daerah perut
11 Melakukan palpasi Leopold I
a. Memposisikan klien dengan lutut ditekuk dan teruji
menghadap kearah wajah klien
b. Menengahkan uterus menggunakan kedua tangan dari
samping ke arah
c. umbilikus
d. Kedua tangan meraba fundus kemudian menentukan
tinggi fundus uterus
e. Menentukan bagian janin yang berada di fundus
12 Melakukan palpasi Leopold II, kedua tangan diletakkan
disamping kanan dan kiri perut ibu untuk menentukan letak
punggung janin.
13 Melakukan palpasi Leopold III: Tangan kiri menahan fundus,
tangan kanan
memegang bagian terendah janin yang ada di perut bawah
ibu, kemudian menggoyangkannya untuk menentukan apa
yang menjadi bagian terbawah janin dan menilai apakah
bagian terbawah itu sudah masuk PAP atau belum
14 Melakukan palpasi Leopold IV

a. Memposisikan klien dengan kedua kaki diluruskan dan
teruji menghadap kearah kaki klien
b. Kedua tangan diletakkan pada kedua sisi bagian bawah
rahim dan menilai seberapa jauh penurunan pada bagian
bawah perut ibu
15 Mengatur kaki ibu lurus

16 Menentukan punctum maksimum (yaitu lokasi pada area
punggung janin bagian atas)
17 Meletakkan stetoskop laenec di punctum maksimum
18 Menempelkan stetoskop laenec pada telinga dan
posisi pemeriksa menghadap ke arah muka ibu (untuk
diingat tangan pemeriksa tidak memegang stetoskop, agar
tidak mempengaruhi perhitungan denyut jantung)
19 Memegang denyut nadi ibu pada pergelangan tangan dengan
tangan yang
lain
20 Membedakan antara bunyi DJJ dengan nadi ibu (apabila
beda, berarti stetoskop tepat pada DJJ)
21 Menghitung DJJ menggunakan jam selama 1 menit penuh
22 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
23 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
24 Merapikan ibu dan membereskan alat

CEKLIST
PEMERIKSAAN PAP SMEAR DAN USAPAN VAGINA

sesuai prosedur.
Baik/Mahi tekhnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.
r
0 1 2 3 4
A. PERSIAPAN ALAT
1. Alat:
- Kapas dan larutan antiseptik
- Speculum cocor bebek (Grave’s speculum)
- Penjepit kasa
- Spatula Ayre
- Kapas lidi/ cytobrush
- Spray atau wadah etil alkohol 95%
- Meja instrument dan lampu sorot
- Tempat tidur ginekologi dengan penopang kaki
- Objek glass dan label nama
- Sarung tangan DTT
- Apron/ baju pemeriksa
- Sabun dan air bersih
- Handuk bersih dan kering
2 Persiapan pasien:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
- Menjelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan
menimbulkan perasaan khawatir atau kurang
menyenangkan tetapi pemeriksa berusaha menghindarkan
hal tersebut.
- Meminta persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan
4 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan
melepas celana dalam
5 Persilahkan pasien untuk berbaring di tempat tidur
pemeriksaan dan atur posisi pasien pada posisi litotomi
6 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian
genetalia pasien
7 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan
teknik yang benar
8 Pakai sarung tangan
9 Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan,
menghadap ke genetalia pasien
10 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan
perineum
11 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung
telunjuk kiri pada introitus (agar terbuka), masukkan ujung
spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak
ada bagian yang terjepit) lalu dorong bilah ke dalam lumen
vagina.
12 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90°
hingga tangkainya ke arah bawah. Atur bilah atas dan bawah
dengan membuka kunci pengatur bilah atas bawah (hingga
masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah
vagina).
13 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks
tampak jelas (perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding
dan sekret vagina atau forniks).
14 Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-
hati (supaya pengambilan epitel tidak terganggu).
15 Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio
(ektoserviks). Sampel diambil dengan menggunakan spatula
ayre yang diputar 360° pada permukaan porsio.
16 Oleskan sampel pada gelas objek
17 Sampel endoserviks (kanalis servikalis) diambil dengan
menggunakan kapas lidi dengan memutar 360° sebanyak
satu atau dua putaran
18 Oleskan sampel pada gelas objek yang sama pada tempat
yang berbeda dengan sampel yang pertama, hindari jangan
sampai tertumpuk
19 Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Bila
mnggunakan spray usahakan menyemprot dari jarak 20 – 25
cm atau merendam pada wadah yang mengandung
etilalkohol 95% selama 15 menit, kemudian biarkan
mengering kemudian diberi label
20 Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan
pengatur jarak bilah, kemudian keluarkan spekulum.
21 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan
22 Pemeriksa berdiri untuk melakukan periksa bimanual untuk
tentukan konsistensi porsio, besar dan arah uterus, keadaan
kedua adneksa serta parametrium.
23 Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan
antiseptik pada bekas sekret/ cairan di dinding perut dan
sekitar vulva/perineum
24 Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan
persilahkan ibu untuk mengambil tempat duduk.
25 Kumpulkan semua peralatan dan lakukan dekontaminasi
26 Buang sampah pada tempatnya
27 Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan
28 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan keringkan
dengan handuk yang bersih
29 Jelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan
30 Pastikan pasien mengerti apa yang telah dijelaskan
31 Catat hasil pemeriksaan pada rekam medis
32 Buat pengantar pemeriksaan ke ahli patologi anatomi
TOTAL NILAI

CEKLIST
SENAM HAMIL

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 Menyiapkan alat-alat matras dan bantal
2 Menyiapkan ibu ,posisi ibu dan tempat yang akan digunakan
3 Menjelaskan pada ibu mengenai prosedur yang akan
dilakukan. jelaskan tujuan dan manfaatprosedur yang
dilakukan dalam senam hamil( informed consent )
4 PERTEMUAN PERTAMA
Mengangkat ujung kaki
mengangkat ujung kaki secara berulang ulang secara
hitungan yang diberikan (8x hitungan)
5 Menekukkan telapak kaki
tekukkan telapak kaki keatas sepenuhnya begitu juga
kebawah (8x hitungan)
6 Cara tidur yang nyaman
Posisi tidur miring kekanan, dengan kepala ditopang tangan
atau bantal, kaki dibawah lurus, kaki atas ditekuk, tarik nafas
dan hembuskan lewat mulut. Masing-masing 8x
7 Duduk bersila
Dengan posisi seperti ini, tundukan kepala dan angkat kepala
sambil menarik nafas, kemudian mengembuskannya.
Lanjutkan dengan menaikan bahu kemudian menurunkannya
kembali.Lakukan gerakan 8x hitungan.
8 PERTEMUAN KEDUA
Duduk bersila
dilakukan gerakan pemanasan dengan menggerakan kepala
menengok kekanan dan kekiri, miring kekanan dan kekiri.
Sesudah itu tundukan kepala dan angkat kepala sambil
menarik nafas, kemudian mengembuskannya. Lanjutkan
dengan menaikan bahu kemudian menurunkannya kembali.
Lakukan gerakan 8x hitungan.
9 Memutar Lengan Dan Mengencangkan Payudara
Letakan jari-tangan dibahu. Meletakan dua lengan mejepit :
Kedua payudara dan mengangkat payudara ke atas dengan
kedua
siku tersebut. Lakukan gerakan ini dengan memutar lengan.
Lepas perlahan-lahan kemudian lanjutkan dengan
mengangkat kedua siku keatas dan kembali ke posisi semula
lakukan gerakan 8x.
10 Gerakan Relaksasi
Posisi tidur miring kekanan, dengan kepala ditopang tangan
atau bantal, kaki dibawah lurus, kaki atas ditekuk, tarik nafas
dan hembuskan lewat mulut.
Lakukan gerakan dengan mengangkat kaki atas setinggi
pinggul, kemudian turunkan, lanjutkan dengan mengangkat
kaki atas, tekuk ke arah perut dengan kaki bawah sejajar,
luruskan dan kembali keposisi semula, ulangi semua gerakan
dengan posisi miring kekiri masing-masing 8x.
11 Mengangkat Panggul
Posisi tidur terlentang dengan kedua kaki ditekuk. Kedua
tangan diletakan disamping untuk menahan badan. Tarik
napas, tahan sambil mengencangkan otot panggul, tahan
beberapa detik, lalu kembali keposisi semula sambil
menghembuskan napas. Lakukan gerakan 8x.
12 Latihan Membran
Posisi tidur terlentang, rangkul paha dengan tangan sampai
siku. Lakukan dengan posisi miring kekiri dan kenan lanjutkan
dengan posisi terlentang dan merangkul kedua paha dengan
lengan sampai siku. Sambil menarik napas angkat kepala,
pandangan keperut lalu hembuskan napas lanjutkan dengan
pergelangan kaki. Lakukan 8x.
13 Melenturkan Punggung
Posisi merangkak, bahu sejajar dengan kedua lengan dibuka
sejajar. Dengan membuka kaki, angkat punggung dan
tundukan kepala, sambil menarik napas tahan beberapa detik
kemudian kembali ke posisi semula, pada posisi kembali otot
punggung rileks. Ulangi gerakan sampai 8x
14 Gerakan Anti Sungsang
Posisi menungging. Tangan rileks disamping tubuh dan kedua
kaki terbuka, ditekuk sejajar bahu. Letakan kepala dikedua
tangan, turunkan dada perlahan-lahan sampai menyentuh
kasur, kepala menolek ke samping kiri atau kanan. Letakan
siku diatas kasur, geser sejauh mungkin dan tubuh
kesamping. Ulangi gerakan sampai 8x.
15 Konseling
Anjurkan ibu melakukan senam hamil di rumah dan memakan
makanan begizi serta minum susu ibu hamil
TOTAL NILAI

CEKLIST
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE PADA BAYI BARU LAHIR

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 Persiapan Alat
Baki beralas berisi :
1. Bak instrument
2. Pita meter ( metlin ) dan alat ukur LILA,Jangka Martil
3. Stetoskop
4. Pen Light
5. Termometer axilla dan rectal
6. Kom berisi tissue
7. Botol berisi air klorin dan air bersih
8. Kom berisi kapas suntik
9. Spuit 1 cc
10. Obat – obatan ( Vit K atai Vit Neo K dan vaksin Hepatitis )
11. Tetes mata / salep mata
12. Peneng bayi
13. Stempel untuk bayi
14. Celemek / skot
15. Kertas cap kaki
16. Kain bersih
17. Tempat yang datar , rata , bersih , kering , hangat dan
terang
18. Alat ukur berat badan bayi dan tinggi badan
19. Nierbekken / bengkok ( 1 buah )
20. Baskom berisi air klorin
21. Tempat sampah medis (kuning) 1 buah, kotak sampah non
medis (hitam) 1 buah dan sefty box ( 1 buah )
2 Persiapan bayi
Bayi masih dalam keadaan memakai baju sebelum dilakukan
pemeriksaan
Jaga suhu ruangan agar tetap hangat
3 Mengkaji Riwayat
a. Faktor Lingkungan seperti :
- Konduksi adalah kehilangan panas pada bayi yang di
karenakan benda yang menempel pada tubuh bayi
dengan contoh stetoskop , timbangan , meja tempat
tidur bayi
- Konveksi adalah kehilangan panas pada bayi karena
suhu di ruangan lebih dingin dari suhu tubuh bayi
dengan contoh kipas angin, AC, udara dari luar
jendela
- Radiasi adalah kehilangan panas bayi karena suhu di
ruangan lebih dingin dari suhu tubuh bayi
- Evaporasi adalah kehilangan panas pada bayi karena
tubuh bayi yang panas dengan contoh terkena air
ketuban, kencing bayi
b. Faktor Genetik
Faktor keturunan dengan contoh golongan darah, penyakit
keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi, asma ,TB
c. Faktor Sosial
- Ekonomi
- Budaya
- Pendidikan orang tua
d. Faktor Ibu dan Perinatal

- Penyakit yang menyertai saat kehamilan seperti
jantung, DM, hipertensi , asma
- Bayi lahir dengan asfiksia
e. Faktor Neonatal
4 Mencuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir ,
keringkan dengan kain bersih atau biarkan mengeringkan
sendiri . Kenakan sarung tangan yang bersih
5 Amati bayi dan ibu sebelum menyentuh bayi . Jelaskan pada
ibu bahwa sebaiknya dia melakukan kontak mata dengan
bayinya dan membelai bayinya dengan seluruh bagian tangan
( bukan hanya dengan jari – jarinya ) . Mintalah ibu untuk
membuka baju bayinya
6 Lihat postur , tonus dan aktivitas bayi . Bayi sehat akan
bergerak aktif
7 Lihat kulit bayi , Jelaskan pada ibunya bahwa wajah , bibir
dan selaput lendir harus berwarna merah muda , tanpa bintik
– bintik kemerahan atau bisul
8 Hitung pernafasan dan lihat tarikan dinding dada bawah
ketika bayi sedang tidak menangis . Jelaskan pada ibunya
bahwa frekuensi nafas normal 40 – 60 kali permenit
Lihat gerakan pernafasan di dada dan perut
Jelaskan bahwa seharusnya tidak ada tarikan dinding dada
bawah yang dalam
9 Stetoskop diletakkan di dada kiri bayi setinggi apeks kordis .
Hitung detak jantung dengan stetoskop . Frekuensi detak
jantung normal adalah 100 – 160 kali permeni
10 Lakukan pengukuran suhu ketiak . Jelaskan suhu normal
adalah 36,5 – 37,5 º C
11 Lihat dan raba bagian kepala apakah ada pembengkakan
atau abnormalitas dan raba ubun – ubun besar kemudian
Mengukur panjang bayi dan lingkar kepala bayi .
Kepala di bagi menjai 3 bagian :
a. Ubun - ubun
- UUB , bentuknya segi empat
- UUK, bentuknya segitiga
- Daerah sinsiput , verteks , occipital
b. Sutura , Molase
- Sutura Frontalis : Yang memisahkan antara kedua os
frontalis
- Sutura Koronia : Yang memisahkan os frontalis dan os
Parientalis
- Sutura Sagitalis : Yang memisahkan antara kedua os
parientalis
- Sutura Lambdoidea : Yang memisahkan os Occipitalis
dan parientalis
c. Pembengkakan atau daerah bregmatika ada
pembengkakan atau cekungan
d. Ukur Lingkar kepala
- Ambil metlin kemudian lingkarkan untuk mengukur
sircumferensia ( keliling )
- Circ. Suoccipito – Bregmatika : 32 cm ( LBK )
- Circ . Fronto – Occipitalis : 34 cm ( LPK)
- Circ . mento – Occipitalis : 35 cm (LD)
- Ukuran Diameter
- d.Occipito – frontalis : 12 cm ( LPK )
- d.Mento – occipitalis : 13,5 cm ( LD )
- d.Suboccipito – bregmatika : 9,5 cm (LBK)
- d.Biparientalis : 9,25 cm
- d.Bitemporalis : 8 cm
12 Lihat mata : Jelaskan bahwa seharusnya tidak ada kotoran /
sekret dan beri bayi salep / tetes mata antibiotika di 1 jam
pertama pada saat IMD
13 Lihat bagian mulut ( lidah , selaput lendir ) , Jika bayi
menangis masukkan satu jari yang menggunakan sarung
tangan ke dalam dan raba langit – langit , apakah ada bagian
yang terbuka dan nilai kekuatan hisap bayi
14 Lihat dan raba bagian perut untuk memastikan bahwa
perutnya terasa lemas
15 Lihat tali pusat . Jelaskan ke ibu bahwa seharusnya tidak ada
perdarahan , pembengkakan , nanah, bau atau kemerahan
pada kulit sekitarnya
16 Lihat punggung dan raba tulang belakang
17 Beri bayi Vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri di 1 jam

pertama pada menyusui dan setelah 1 jam pemberian K1
maka berikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan
18 Lihat lubang anus dan alat kelamin . Hindari untuk
memasukkan alat atau jari dalam melakukan pemeriksaan
anus
19 Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah buang air besar dan
buang air kecil
Pastikan dalam 24 jam pertama bayi sudah buang air besar
dan buang air kecil
20 Mintalah ibu untuk memakaikan pakaian dan menyelimuti bayi
21 Timbang bayi menggunakan selimut , berat bayi adalah hasil
timbangan dikurangi berat selimut , Jelaskan kepada ibu
tentang perubahan berat bayi dalam minggu pertama berat
bayi mungkin turun dahulu baru kemudian naik kembali
22 Cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir ,
keringkan dengan kain yang bersih
23 Minta ibu untuk menyusui bayinya
- Jelaskan posisi bayi yang baik : kepala dan badan dalam
garis lurus : wajah bayi menghadap payudara : Ibu
mendekatkan bayi ke tubuhnya
- Jelaskan perlekatan yang benar : bibir bawah
melengkung keluar , sebagian besar areola berada di
dalam mulut bayi
- Jelaskan tanda – tanda bayi menghisap dengan baik :
menghisap dalam dan pelan , tidak terdengar suara
kecuali menelan di sertai berhenti sesaat
- Anjurkan ibu untuk menyusui sesuai dengan keinginan
bayi tanpa memberi makanan atau minuman lain
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE PADA BAYI BARU LAHIR

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Sikap
1 Menjaga bayi tetap aman
2 Atur posisi bayi kepala 15° lebih rendah dari badan
3 Percaya diri
4 Teruji memberikan rasa empati
Content
5 Menilai Appearance (warna kulit)
6 Menilai Pulse (denyut jantung)
7 Menilai Grimace (respon reflek)
8 Menilai Activity (tonus otot)
9 Menilai respiration (pernafasan)
10 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
11 Merapikan bayi
Teknik
12 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
13 Menjaga privasi klien
14 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan baik
NILAI TOTAL

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PELAKSANAAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Sikap
1 Memperlakukan bayi dengan aman
2 Merespon terhadap reaksi bayi
3 Percaya diri
4 Teruji memberikan rasa empati pada klien
Content
5 Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya dengan halus tanpa menghilangkan verniks
6 Hindari mengeringkan punggung tangan bayi. Bau cairan
amnion pada tangan bayi membantu bayi mencari puting
ibunya yang berbau sama
7 Lakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi selama paling
sedikit satu jam
8 Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi
9 Mintalah ibu untuk memeluk dan membelai bayinya
10 Biarkan bayi mencari dan menemukan puting dan mulai
menyusu
11 Anjurkan ibu dan orang lainnya untuk tidak menginterupsi
menyusu misalnya memindahkan bayi dari satu payudara ke
payudara lainnya
12 Observasi keberhasilan menyusu pertama biasanya
berlangsung sekitar 10-15 menit (Bayi cukup menyusu dari
satu payudara).
13 Observasi keberhasilan menyusu (sebagian besar bayi akan
berhasil menemukan puting ibu dalam waktu 30-60 menit)
14 Tetap biarkan kontak kulit bayi dan ibu kurang lebih
dalam waktu 1 jam walaupun bayi sudah menemukan puting
kurang dari 1 jam.
NILAI TOTAL

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PEMBERIAN SALEP MATA

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan alat dan bahan
1 1. Salep mata antibiotika Tetrasiklin 1%
2. Kapas basah DTT
Sikap
4 Percaya diri
Content
6 Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih mengalir)
kemudian keringkan
7 Jelaskan kepada keluarga apa yang akan dilakukan dan
tujuan pemberian obat tersebut
8 Berikan salep mata dalam satu garis lurus mulai dari bagian
mata yang paling dekat dengan hidung bayi menuju ke bagian
luar mata
9 Ujung tabung salep mata atau pipet tetes tidak boleh
menyentuh mata bayi
10 Jangan menghapus salep dari mata bayi dan anjurkan
keluarga untuk tidak menghapus obat-obat tersebut
11 Mencuci tangan
Teknik
13 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
14 Menjaga privasi bayi
15 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PEMBERIAN INJEKSI VITAMIN K

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 1. Vit K 1 ampul (2 mg)
2. Spuit disposible 1 cc
3. Kapas desinfektan
Sikap
4 Percaya diri
Content
kemudian keringkan
7 Pilih daerah otot yang akan disuntik. Untuk memudahkan
identifikasi, suntikan vitamin K1 di paha kiri
8 Bersihkan daerah suntikan dengan kasa atau bulatan kapas
yang telah direndam dalam larutan antiseptik dan biarkan
mengering
9 Yakinkan bahwa jenis dan dosis obat yang diberikan sudah
tepat.
10 Isap obat yang akan disuntikkan ke dalam semprit dengan
dosis 1 mg dan pasang jarumnya.
11 Bila memungkinkan pegang bagian otot yang akan disuntik
dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
12 Dengan satu gerakan cepat, masukkan jarum tegak lurus
melalui kulit
13 Tarik tuas semprit perlahan untuk meyakinkan bahwa ujung
jarum tidak menusuk dalam vena (lakukan aspirasi):
a. Bila dijumpai darah;
b. Cabut jarum tanpa menyuntikkan obat;
c. Pasang jarum steril yang baru ke semprit;
d. Pilih tempat penyuntikan yang lain;
e. Ulangi prosedur di atas.
f. Bila tidak dijumpai darah, suntikan obat dengan tekanan
kuat dalam waktu 3– 5 detik.
14 Bila telah selesai, tarik jarum dengan sekali gerakan halus
dan tekan dengan bola kassa steril kering. Catat tempat
penyuntikan untuk memudahkan identifikasi
15 Mencuci tangan
Teknik
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B (HB 0)

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 1. Vaksin Hepatitis B
2. Spuit disposible 1 cc
3. Kapas desinfektan
Sikap
4 Percaya diri
Content
kemudian keringkan
7 Pilih daerah otot yang akan disuntik. Untuk memudahkan
identifikasi, suntikan Hepatitis B di paha kanan
8 Bersihkan daerah suntikan dengan kasa atau bulatan kapas
yang telah direndam dalam larutan antiseptik dan biarkan
mengering
9 Yakinkan bahwa jenis dan dosis obat yang diberikan sudah
tepat.
10 Isap obat yang akan disuntikkan ke dalam semprit dengan
dosis 1 mg dan pasang jarumnya.
11 Bila memungkinkan pegang bagian otot yang akan disuntik
dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
12 Dengan satu gerakan cepat, masukkan jarum tegak lurus
melalui kulit
13 Tarik tuas semprit perlahan untuk meyakinkan bahwa ujung
jarum tidak menusuk dalam vena (lakukan aspirasi):
a. Bila dijumpai darah;
b. Cabut jarum tanpa menyuntikkan obat;
c. Pasang jarum steril yang baru ke semprit;
d. Pilih tempat penyuntikan yang lain;
e. Ulangi prosedur di atas.
f. Bila tidak dijumpai darah, suntikan obat dengan tekanan
kuat dalam waktu 3– 5 detik.
14 Bila telah selesai, tarik jarum dengan sekali gerakan halus
dan tekan dengan bola kassa steril kering. Catat tempat
penyuntikan untuk memudahkan identifikasi
15 Mencuci tangan
Teknik
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PERAWATAN TALI PUSAT

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 1. Air DTT
2. Kapas bulat/ lidi kapas
Sikap
4 Percaya diri
Content
7 Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
8 Cuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bilas dan
keringkan betul-betul
9 Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar
terkena udara dan tutupi dengan kain/ baju bersih secara
longgar
10 Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat
11 Jika tali pusat terkena kotoran dan tinja, cuci dengan sabun
dan air bersih dan keringkan
12 Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun setelah selesai
tindakan
13 Dokumentasikan tindakan yang telah diberikan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
MEMANDIKAN BAYI

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
1 Persiapan alat
1. Kapas cebok, air DTT
2. Bengkok
3. Waslap (1 pasang)
4. Sabun dan sampo bayi
5. Baskom
6. Air hangat
7. Handuk
8. Pakaian bayi (popok, baju, sarung tangan dan kaki, topi,
bedong/ kain panjang)
9. Bedak, sisir, minyak telon
Pastikan ruangan dalam keadaan hangat
2 Siapkan air hangat, tetapi tidak terlalu panas dalam bak
mandi
3 Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
4 Lepaskan pakaian bayi
5 Bersihkan tinja dari daerah pantat sebulum dimandikan agar
air mandi tetap bersih
Memandikan
6 Letakkan bayi diatas perlak
7 Menyangga kepala bayi sambil mengusap air ke muka, tali
pusat dan tubuh bayi. Kemudian sabun seluruh badan bayi
(jangan memberi sabun pada muka dan cuci mukanya dahulu
sampai bersih)
8 Cuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bersihkan dan
keringkan seluruhnya
9 Membersihkan alat kelamin bayi
Jika bayi laki-laki tarik katup (preputium) kebelakang dan
bersihkan, bila bayi perempuan bersihkan labia mayora dari
arah depan ke belakang
10 Tempatkan bayi kedalam bak mandi sambil menyangga
kepala dan punggungnya. Bilaslah sabun dengan cepat (tidak
perlu menghilangkan verniks)
11 Keringkan betul-betul bayi dengan sebuah handuk yang
hangat dan kering
12 Tempatkan bayi pada alas popok yang hangat dan kering
(singkirkan handuk basah ke pinggir)
13 Berikan minyak telon dan sedikit bedak pada badan bayi
(bagian muka dan genetalia jangan diberi bedak, dan
gunakan tangan langsung untuk pemberian bedak)
Mengenakan popok
14 Kenakan popok dengan pas, tidak terlalu ketat. Yakinkan
bahwa ujung atas popok berada di bawah tali pusat. Kenakan
pakaian yang bersih dan kering. Serta selimuti bayi dengan
selimut/ bedong yang bersih dan kering.
15 Sisir rambut bayi
16 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan di bawah
air mengalir.
17 Dokumentasikan temuan selama memandikan bayi
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
1 Mengobservasi tingkat energi dan keadaan emosi ibu pada
waktu kunjungan
Memeriksa tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan)
2 Menjelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
3 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun kemudian
keringkan
Pelaksanaan
Pemeriksaan payudara
4 Inspeksi keadaan payudara, kesimetrisan, adanya luka,
kebersihan areola mamae, kondisi puting susu.
5 Menganjurkan ibu tidur telentang dengan kiri diatas kepala,
secara sistematis lakukan perabaan/ raba payudara sampai
axila bagian kiri, perhatikan apakah ada benjolam,
pembesaran kelenjar atau abses.
6 Mengulangi prosedur yang sama pada payudara sampai axila
bagian kanan
Pemeriksaan abdomen
7 Melihat apakah ada luka operasi (jika baru)
8 Melakukan palpasi untuk menilai/ mendeteksi tinggi fundus
uteri dan bagaimana kontraksi uterusnya
9 Melakukan palpasi pada kandung kemih apakah full blas atau
kosong
Pemeriksaan ekstremitas
10 Melihat apakah ada varices
11 Melihat apakah ada warna kemerahan pada betis
Memeriksa tulang kering dan kaki ibu untuk melihat edema
(perhatikan tingkat/derajat edema jika ada)
12 Menekuk kedua telapak kaki ibu untuk menilai adanya nyeri
betis (tanda Hofman)
Pemeriksaan genetalia
13 Membantu ibu mengatur posisi untuk pemeriksaan perineum
14 Mengenakan sarung tangan pemeriksaan yang bersih
15 Memberitahu kepada ibu tentang prosedur pemeriksaan
tersebut
16 Memeriksa perineum untuk menilai adanya tanda REEDA
pada perineum/luka bekas jahitan:
Redness/ kemerahan
Edema/ bengkak
Echimosis/ kebiruan
Discharge/ pengeluaran
Aproximation/ penyatuan jaringan
17 Memperhatikan warna, konsistensi dan bau lochea
18 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan atau hasil
pemeriksaan
19 Meletakkan sarung tangan pada tempat yang telah
disediakan/ larutan clorine 0,5%
20 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta keringkan
21 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PENGUKURAN TEKANAN DARAH DAN SUHU, PEMERIKSAAN TONUS UTERUS
DAN TINGGI FUNDUS UTERI, JUMLAH PERDARAHAN

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
1 1. Tempat tidur
2. Baju hamil
3. Rompi hamil
4. Tensimeter
5. Stetoskop
6. termometer
7. Bengkok
8. Tissue
9. Vaselin
10. Air sabun
11. Air desinfektan
12. Air bersih
2 Memberitahu prosedur yang akan dilakukan
3 Pemeriksaan tekanan darah
1. Memastikan lengan bebas dari baju
2. Memasang manset pada lengan atas dengan pipa
karetnya berada di sisi luar lengan
3. Memasang manset tidak terlalu longgar atau terlalu ketat
4. Memasang pompa tensimeter
5. Meraba denyut arteri brachialis diraba, lalu menempatkan
stetoskop pada daerah tersebut
6. Menutup sekrup balon karet, membuka pengunci
air raksa
7. Selanjutnya memompa balon sampai denyut arteri tidak
terdengar lagi dan air raksa di dalam pipa gelas naik
8. Membuka sekrup balon perlahan-lahan, sehingga air
raksa turun secara perlahan-lahan. Sambil
memperhatikan turunnya air raksa, mendengarkan bunyi
denyutan yang pertama untuk tekanan systole dan
denyutan terakhir untuk diastole
4 Pemeriksaan suhu badan
1. Membuka lengan baju atas dan mengeringkan daerah
aksila
2. Memeriksa termometer apakah air raksa tepat pada
angka 0, lalu menjepitnya dengan reservoarnya tepat di
tengah ketiak, dan melipatkan lengan pasien di dada
3. Setelah 5-10 menit, mengambil termometer dan
membaca dengan teliti, kemudian mencatat hasilnya
pada buku
4. Mencelupkan termometer ke dalam larutan sabun,
mengelap dengan tisuue, memasukkan ke dalam larutan
desinfektan, membersihkan dengan air bersih lalu
mengeringkannya
5 Pemeriksaan tonus otot dan tinggi fundus uterus
1. Melakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi
2. Melakukan evaluasi tinggi fundus uteri dengan meletakkan
jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri.
Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah
6 Pemeriksaan jumlah perdarahan
1. Melakukan evaluasi terhadap adanya laserasi dan
perdarahan aktif pada perineum dan vagina
2. Menilai perluasan laserasi perineum (menentukan derajat
I/II/III atau IV)
3. Melihat darah dan memperkirakan berapa banyak
botol berukuran 500 ml yang dipenuhi darah tersebut
4. Jika darah bisa memenuhi 2 botol ibu kehilangan 1 liter
darah.
5. Jika darah bisa memenuhi setengah botol ibu kehilangan
250 ml darah
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PERAWATAN PAYUDARA

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
1 Persiapan alat dan bahan
1. Waskom bersih 2 buah untuk tempat air hangat dan air
dingin
2. Waslap 2 buah
3. Kapas bersih
4. Baby oil/ minyak kelapa
5. Handuk kering 2 buah
2 Menyapa ibu dan memberitahu tentang tindakan yang akan
dilakukan
Pelaksanaan
3 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan
4 Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan
meletakkan handuk di bahu dan pangkuan ibu
5 Mengompres kedua puting susu dan areola mamae dengan
menggunakan kapas yang telah diolesi minyak kelapa/ baby
oil selama 2-5 menit
6 Membersihkan puting susu dan areola mamae dengan kapas
7 Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa/baby
oil
8 Mengurut payudara dimulai kearah atas, lalu ke samping
9 Mengurut payudara secara melintang, telapak tangan
mengurut ke depan, lalu kedua tangan dilepas dari payudara
secara perlahan-lahan.
10 Menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, lalu duat atau
tiga jari tangan kanan membuat gerakan memutar sambil
menekan mulai dari pangkal payudara dan berakhir pada
puting susu
11 Menyokong payudara kiri dengan satu tangan, sedangkan
tangan kanan mengurut payudara dengan sisi kelingking dari
arah tepi ke arah puting susu
12 Menyokong payudara dengan satu tangan, sedangkan tangan
lain mengurut payudara dengan tangan mengepal dari arah
tepi ke arah puting susu
13 Mengompres payudara dengan waslap menggunakan air
hangat dan air dingin secara bergantian
14 Membantu ibu untuk memakai kembali pakaiannya dan
menganjurkan ibu untuk memakai bra yang menyokong
payudara
15 Membereskan alat-alat dan mencuci alat-alat yang telah
dipakai
16 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan dan keringkan
17 Dokumentasikan hasil kegiatan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PIJAT OKSITOXIN

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
a. Meja
b. Kursi
c. Komkecil
d. Waslap
e. Baju ganti ibu
f. Handuk kecil
2 Menyapa pasien dengan sopan dan ramah, memperkenalkan
diri
Pelaksanaan
3 Informasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
yang akandilakukan, menginformasikan tujuan dilakukannya
tindakan pijat oksitosin dan menyampaikan manfaat tindakan
tersebut
4 Meminta persetjuan dari pasien disertai dengan
penandatanganan inform consent dan jaga privasi pasien
5 Mencuci tangan
6 Menganjurkan ibu untuk mencuci tangan terlebih dahulu serta
membersihkan kedua payudara dan melepaskan pakaian
bagian atas
7 Beritahu bahwa ibu harus dalam keadaan rileks
8 Stimulasi Putting Susu ibu untuk mengetahui pengeluaran ASI
9 Mengurut atau mengusap payudara secara perlahan
10 Atur posisi ibu
a. Ibu duduk, bersandar kedepan, melipat lengan diatas meja
di depanya dan meletakan kepalanya diatas lenganya.
b. Payudara tergantung lepas, tanpa baju, handuk
dibentangkan diatas pangkuan pasien.
11 Pijat leher dan punggung belakang (sejajar daerah payudara)
menggunakan ibu jari dengan teknik gerakan memutar searah
jarum jam.
perawat menggosok kedua sisi tulang belakang, dengan
menggunakan kepalan tinju kedua tangan dan ibu jari
menghadap kearah atas atau depan.
12 Tampung ASI pada wadah apabila selama pemijatan ASI
keluar/anjuran ibu untuk menyusui.
13 Merapihkan klien dan alat
a. Menganjurkan klien memakai baju
b. Merapihkan alat
14 Biasakan mencuci alat setelah melakukan tindakan
15 Menginformasikan semua hasil tindakan pada ibu
16 Mendokumentasikan hasil tindakan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
KONSELING ASI

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
a. Alat tulis, pena dan buku
b. Alat bantu untuk melakukan konseling
2 Persiapan pasien
3 Sambut pasien dan pendamping dengan ramah
4 Perkenalkan diri
5 Persilahkan pasien duduk dan ciptakan suasana yang
nyaman
6 Menanyakan maksud dan tujuan kunjungan klien
7 Tanyakan riwayat menyusui sebelumnya
- Ibu menyusui ASI Ekslusif atau tidak?
- ASI keluar banyak atau tidak?
- Ada masalah dalam menyusui atau tidak, jika ada
tanyakan apa masalahnya?
Pelaksanaan
8 Menjelaskan Pengertian ASI Eksklusif
- ASI adalah makanan/nutrisi yang terbaik untuk bayi yang
berasal atau diproduksi oleh payudara ibu.
- ASI Eksklusif adalah pemberian ASI tanpa tambahan
makanan atau minuman lain pada bayi berumur 0-6
bulan.
- Dalam 100 mililiter ASI terkandung berbagai nutrisi.
Antara lain 1,2 gram protein, 3,8 gram lemak, 7 gram
laktosa, 0,15 miligram besi, 0,11 miligram vitamin B1, 4,3
dan miligram vitamin C. Dengan kandungan ini, ASI
adalah makanan yang paling sempurna bagi bayi.
9 Menjelaskan tentang manfaat ASI eksklusif

a. Manfaat ASI bagi bayi
- Nutrisi yang sesuai untuk bayi
Mudah dicerna dan diserap oleh tubuh, mengandung
enzim pencernaan (maka bayi sering merasa lapar),
zat gizi yang tedapat dalam ASI antara lain: lemak,
karbihidrat, protein, garam, mineral, serta vitamin
- Mengandung zat protektif
Dengan adanya zat protektif yang terdapat dalam ASI,
maka bayi jarang mengalami sakit.
- Mempunyai efek psikologi yang menguntungkan
Meningkatkan hubungan antara ibu dan bayi.
Menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan bayi
menjadi baik, bayi yang mendapatkan ASI akan
memiliki tumbuhan kembang yang baik.
- Mengurangi kejadian karies dentis
Insidensi karies dentis pada bayi yang mendapat susu
formula jauh lebih tinggi disbanding dengan bayi yang
mendapat ASI.
- Mengurangi kejadian maloklosi
Penyebab maloklosi rahang adalah kebiasaan lidah
yang mendorong kedepan akibat menyusui dengan
botol dan dot.
b. Manfaat ASI untuk IBU
- Mencegah perdarahan pasca persalinan
- Mempercepat involusi uterus
- Mengurangi anemia
- Mengurangi resiko kanker ovarium dan payudara
- Memberikan rasa dibutuhkan
- Sebagai metode KB sementara
Syarat :
Ø Bayi berusia belum 6 bulan dan
Ø Ibu belum haid kembali dan
Ø Bayi diberi ASI eksklusif
- Aspek psikologis
Ibu akan merasa bangga dan diperlukan.
c. Manfaat ASI untuk Keluarga
- Aspek Ekonomi yaitu Menghemat biaya.
- Aspek Psikologi yaitu kebahagiaan keluarga bertambah.
- Aspek Kemudahan yaitu menyusui sangat praktis, dapat
dilakukan dimana saja dan kapan saja.
d. Manfaat ASI untuk Negara
- Menurunkan angka kesakitan dan kematian anak.
- Mengurangi subsidi untuk rumah sakit atau kesehatan.
- Mengurangi devisa untuk membeli susu formula.
- Meningkatkan kualitas generasi penerus bangsa.
- Mengurangi polusi
- Mengurangi morbiditas & mortalitas anak
- Menghasilkan SDM yang bermutu
10 Menjelaskan tentang komposisi Gizi dalam ASI
ASI memiliki komposisi gizi untuk bayi yaitu protein, lemak,
karbohidrat, mineral, vitamin (vitamin A, D, E, K, B dan C),
Semua zat ini terdapat secara proposional dan seimbang satu
dengan yang lainnya.
11 Menjelaskan Stadium ASI

ASI terdiri dari 3 stadium, yaitu:
a. ASI kolostrum:
Kolostrum merupakan cairan dengan viskositas kental,
lengket, dan berwarna kekuningan. Kolostrum mengandung
tinggi protein, mineral, garam, vitamin A, nitrogen, sel
darahputih, dan antibody yang tinggi dari pada ASI matur,
mengandung rendah lemak laktosa, kolostrum keluar pertama
kali sampai hari ke 4.
b. ASI transisi
ASI transisi atau ASI peralihan merupakan ASI yang keluar
setelah kolostrum sampai sebelum ASI matang, yaitu sejak
hari ke-4 sampai hari ke-10. Selama dua minggu.
c. ASI matur
ASI matur yaitu ASI yang keluar pada hari 10-seterusnya,
serta mempunyai kandungan rendah lemak, tinggi laktosa,
gula, protein, mineral, dan air.
12 Menjelaskan cara menyusui yang benar dan Memberitahu

klien tentang pentingnya
kandungan Foremilk dan Hindmilk pada ASI.
Menyusui yang benar yaitu Ketika menyusui ibu
dianjurkan Jangan berpindah - pindah payudara sebelum
payudara yang disusukan benar - benar terasa lunak dan
lembut (terasa kosong/ASI habis),setelah satu payudara
sudah terasa kosong, barulah ibu menyusukan bayinya ke
satu payudaranya lagi. karena disitulah bayi akan
memperoleh foremilk dan hindmilk.
a. Foremilk
Foremilk merupakan air susu yang keluar di awal
menyusui, warnanya putih bening dan terlihat encer.
Kandungannya yaitu protein, laktosa dan mineral dengan
kadar yang memiliki rendah lemak. Foremilk berfungsi
memuaskan rasa haus bayi tetapi kurang
mengenyangkan, sebagai sumber energy dan
perkembangan otak bayi.
b. Hindmilk
Hindmilk merupakan ASI yang diproduksi pada akhir
proses menyusui dan air susunya yang berwarna putih dan
kental, Hindmilk banyak mengandung kandungan lemak
dan memberikan banyak energi pada bayi hingga
menimbulkan rasa kenyang yang lebih tahan lama dan
untuk meningkatkan berat badan bayi.
13 Menjelaskan Anjuran Pemberian ASI

a. 0-6 bulan : ASI Eksklusif memenuhi 100% kebutuhan
bayi, jadi bayi tidak membutuhkan makanan pendamping,
bayi hanya membutuhkan ASI saja.
b. 6-12 bulan : ASI memenuhi 60-70%, kebutuhan, jadi bayi
perlu makan pendamping ASI yang adekuat
c. > 12 bulan : ASI hanya memenuhi 30% kebutuhan. ASI
tetap diberikan untuk keuntungan lainnya berdampingan
dengan makanan atau minuman pendamping.
14 Menjelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
a. Bayi minum ASI tiap 2-3 jam atau dalam 24 jam minimal
mendapatkan ASI 8 kali pada 2-3 minggu pertama.
b. Kotoran berwarna kuning dengan frekuensi sering dan
warna menjadi muda pada hari kelima setelah lahir.
c. Bayi akan buang air kecil (BAK) paling tidak 6-8x sehari.
d. Saat buang air besar (BAB), apabila BAB bayi berwarna
kuning dan berbiji-biji itu tandanya bayi sudah mendapat
cukup ASI.
e. Payudara terasa lebih lembek dan terasa kosong ketika
sehabis menyusui.
f. Pertumbuhan berat badan (BB) dan tinggi badan (TB)
bayi sesuai dengan grafik pertumbuhan.
g. Bayi kelihatan puas, sewaktu-waktu akan bangun dan
tidur dengan cukup dan pulas.
15 Menjelaskan tentang upaya memperbanyak ASI
a. Mengompres payudara sebelum dan sesudah menyusui.
b. Menyusui bayi setiap 2 jam sekali, siang dan malam hari
dengan lama menyusui 10-15 menit di setiap payudara.
c. Konsumsi makanan penambah produksi ASI seperti daun
katuk, pepaya, bayam, dan wortel.
d. Minum air putih 10-12 gelas perhari
e. Posisi menyusui yang benar, nyaman dan aman.
Evaluasi
16 Evaluasi hasil konseling yang sudah disampaikan
17 Menanyakan kepada klien apakah sudah mengerti tentang
penjelasan yang telah disampaikan
18 Motivasi Klien untuk ASI Ekslusif
19 Memberikan kesempatan kepada klien apakah ada
pertanyaan yang ingin ditanyakan.
20 Meminta ibu untuk mengulangi inti dari penjelasan yang telah
disampaikan
21 Anjurkan Klien untuk datang kembali jika ada keluhan
mengenai pemberian ASI Ekslusif.
22 Dokumentasikan hasil kegiatan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
TEHNIK MENYUSUI

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan
1 Memberikan informed consent
2 Menyiapkan alat sesuai dengan urutan penggunaannya
3 Mencuci tangan dibawah air mengalir dan keringkan
4 Mengenakan pakaian dan bra yang memudahkan dalam
menyusui
5 Memilih posisi yang nyaman untuk menyusui
Pelaksanaan
6 Membersihkan payudara dengan handuk kecil yang telah
dibasahi dengan air matang (hangat)
7 Mengoleskan sedikit ASI pada puting dan areola
8 Membaringkan bayi diatas bantal dengan posisi saling
berhadapan
9 Memegang bayi pada belakang bahunya dengan 1 lengan
dan kepala bayi pada lengkung siku ibu
10 Menyentuh pipi dan sisi mulut bayi (beri rangsangan) untuk
membuka mulut
11 Memasukkan puting dan areola mamae ke mulut bayi.
Menopang payudara dengan tangan kiri atau tangan kanan
12 Melepaskan puting susu dari mulut bayi dengan tidak
menariknya
13 Melihat keberhasilan proses menyusui
14 Melakukan dokumentasi hasil kegiatan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PERAWATAN PERIOPERATIF

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Pelaksanaan
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2 Membina hubungan terpeutik, memberi kesempatan pada
klien untuk menyatakan rasa takut dan perhatiannya terhadap
rencana operasi
3 Melakukan sentuhan untuk menunjukkan adanya empati dan
perhatian
4 Menjawab atau menerangkan tentang berbagai prosedur
operasi
5 Meningkatkan pemenuhan nutrisi dan hidrasi
6 Mengajarkan batuk dan nafas dalam
7 Mengajarkan manajemen nyeri setelah pembedahan
8 Mengajarkan latihan lengan dan ambulasi
9 Menerangkan alat – alat yang akan digunakan oleh klien
selama operasi.
Preoperasi
10 Menjelaskan perlunya dilakukan pemeriksaan preoperasi
( misalnya laboratorium, sinar –X, dan elektrokardiogram )
11 Mendiskusikan persiapan usus bila diperlukan.
12 Mendiskusikan persiapan kulit termasuk daerah yang akan
dilakukan operasi dan mandi ( shower preoperasi ).
13 Mendiskusikan pengobatan preoperasi bila diprogramkan
14 Menjelaskan terapi individu yang diprogramkan oleh dokter
seperti terapi intravena, pemasangan kateter urin, atau selang
nasogastrik, penggunaan spirometer, atau stoking anti emboli.
15 Menjelaskan kunjungan ahli anestesi
16 Menjelaskan perlunya pembatasan makanan atau minuman
oral minimal 8 jam sebelum pembedahan.
17 Menyediakan table waktu yang umum untuk periode
preoperasi termasuk periode pembedahan.
18 Mendiskusikan perlunya melepas perhiasan, menghapus
make up dan melepas semua prosthesis ( misalnya kaca
mata,gigi palsu, wig ) segera sebelum pembedahan.
19 Menginformasikan kepada klien mengenai area operasi serta
beritahu lokasi ruang tunggu bagi individu pendukung
20 Mengajarkan latihan nafas dalam dan batuk, latihan tungkai,
cara mengubah posisi dan gerak.
21 Melengkapi daftar tilik preoperasi.
Sehari sebelum operasi
22 Memberikan dukungan emosional, menjawab pertanyaan dan
memberikan dukungan spiritual bila diperlukan
23 Melakukan pembatasan diet pre operasi
24 Menyiapkan kebutuhan eliminasi selama dan setelah
pembedahan
25 Mencukur dan menyiapkan daerah operasi
26 Hari pembedahan
27 Mengecek bahwa bahan dan obat – obatan telah lengkap
28 Mengecek tanda – tanda vital
29 Mengecek inform consent
30 Melanjutkan persiapan nutrisi dan hidrasi
31 Melepaskan protese dan kosmetik
32 Melakukan perawatan mulut
33 Mengosongkan blas dan bowel
34 Mempersiapkan catatan yang diperlukan selama pre operasi
35 Memberikan obat –obatan yang perlu diberikan ( sesuai order
dokter)
Evaluasi
36 Dolumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan keperawatan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
PERAWATAN POST OPERATIF (PERAWATAN LUKA)

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Persiapan alat
1 a. Seperangkat alat steril dalam duk / bak instrument steril
b. Alat-alat tidak steril:
● Kapas alkohol
● Desinfektan dalam tempatnya
● Obat luka sesuai dengan yang diperlukan
● Bengkok
● Plester / verban
● Gunting verbal
2 Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
3 Mencuci tangan
4 Atur posisi pasien seusia kebutuhan
5 Bersihkan luka (termasuk bekas plester / benda-benda asing)
dengan pinset dan kapas desinfektan dari arah dalam
keluar /satu arah)
6 Keringkan luka dengan kassa steril
7 Berikan obat pada luka sesuai dengan yang telah ditentukan
pada luka tersebut kemudian luka ditutup dengan kassa steril
8 Plester dengan benar
9 Rapikan kembali alat-alat
10 Mencuci tangan
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
CEKLIST
KONSELING KELUARGA BERENCANA (KB)

sesuai prosedur.
r
0 1 2 3 4
Pelaksanaan
Konseling pemasangan
1 Wawancara pendahuluan
2 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri
3 Tanyakan tujuan dan kunjungannya
4 Berikan informasi umum tentang alat kontrasepsi
5 Tanyakan sikap dan keyakinan klien yang dapat mendukung
atau menolak salah satu atau lebih dari metode kontrasepsi
yang ada
Metode konseling
6 Berikan jaminan akan kerahasiaan yang di perlukan klien
7 Kumpulkan data – data pribadi klien ( nama , alamat, dan
sebagainya )
8 Tanyakan tujuan reproduksi ( KB ) yang di inginkan ( apakah
klien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi
jumlah anaknya )
9 Tanyakan tujuan reproduksi ( KB ) yang diinginkan ( apakah
klien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi
jumlah anaknya )
10 Tanyakan agama / kepercayaan yang dianut klien , yang
mungkin menentang penggunaan salah satu metode KB
11 Diskusikan kebutuhan , pertimbangan dan kekhawatiran klien
dengan sikap yang simpatik
12 Bantulah klien untuk memilih metode yang tepat
13 Jelaskan kemungkinan – kemungkinan efek samping alat
kontrasepsi, sampai benar – benar dimengerti oleh klien
14 Dokumentasikan hasil konseling
TOTAL NILAI

SKOR TOTAL MAKSIMAL
Catatan :
JADWAL ROTASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI DIII KEPERAWATAN
TA 2020-2021
N 30 NOV - 2 DES 3 DES - 5 DES 7 DES - 9 DES 10 DES - 12 DES
O
1 Anjelinus Ias
Anjelinus Ias Lodong Anjelinus Ias Lodong Anjelinus Ias Lodong
Lodong
2 Asalia Arimbi Pangli Asalia Arimbi Pangli Asalia Arimbi Pangli Asalia Arimbi
Puringati Puringati Puringati Pangli Puringati
3 Clarisa Asa
Clarisa Asa Lorensa Clarisa Asa Lorensa Clarisa Asa Lorensa
Lorensa
4 Dia Rosania
Dia Rosania Nova Dia Rosania Nova Dia Rosania Nova
Nova
5 Elita Sihotang Elita Sihotang Elita Sihotang Elita Sihotang
6 Elvian Eka
Elvian Eka Damayanti Elvian Eka Damayanti Elvian Eka Damayanti
Damayanti
7 Ghesa Arif
Ghesa Arif Aditama Ghesa Arif Aditama Ghesa Arif Aditama
Aditama
8 Haris Fadilah Haris Fadilah Haris Fadilah Haris Fadilah
9 Hendra Tri
Hendra Tri Cahya Hendra Tri Cahya Hendra Tri Cahya
Cahya
10 Ilham Ridho Ilham Ridho Ilham Ridho Ilham Ridho
Firmansyah Firmansyah Firmansyah Firmansyah
11 Indah Hariani Indah Hariani Indah Hariani Indah Hariani
12 Leliana Nainoe Leliana Nainoe Leliana Nainoe Leliana Nainoe
13 Marcella Andrea Marcella Andrea Marcella Andrea Marcella Andrea
Marlindita Marlindita Marlindita Marlindita
14 Maria Yeka
Maria Yeka Luisti Maria Yeka Luisti Maria Yeka Luisti
Luisti
15 Mikael Ardhi Mikael Ardhi Mikael Ardhi Mikael Ardhi
Brahmananto Brahmananto Brahmananto Brahmananto
16 Monika Dwi Lisa Monika Dwi Lisa Monika Dwi Lisa Monika Dwi Lisa
Claudia Claudia Claudia Claudia
17 Nova Duwi
Nova Duwi Handayani Nova Duwi Handayani Nova Duwi Handayani
Handayani
18 Oktavia Eka
Oktavia Eka Arista Oktavia Eka Arista Oktavia Eka Arista
Arista
19 Priska Ningsih Priska Ningsih Priska Ningsih Priska Ningsih
Lupitasari Lupitasari Lupitasari Lupitasari
20 Ridwan Jonathan W Ridwan Jonathan W Ridwan Jonathan W Ridwan Jonathan
21 Rika Solehatin Rika Solehatin Rika Solehatin Rika Solehatin
22 Sherly Zahra
Sherly Zahra Faridah Sherly Zahra Faridah Sherly Zahra Faridah
Faridah
23 Titin Dwi Shanti Titin Dwi Shanti Titin Dwi Shanti Titin Dwi Shanti
24 Verry Adisasmita Verry Adisasmita Verry Adisasmita Verry Adisasmita
25 Yandri Nofyanti
Yandri Nofyanti Y Otu Yandri Nofyanti Y Otu Yandri Nofyanti Y Otu
Y Otu
26 Maria Rahajeng Maria Rahajeng Maria Rahajeng Maria Rahajeng
Krismantya Krismantya Krismantya Krismantya
KETERANGAN:
WARNA TARGET KOMPETENSI PEMBIMBING

ANTENATAL CARE (ANC) BU EMY SUTIYARSIH
POST PARTUM BU ELI LEA
BAYI BARU LAHIR (BBL) BU NARITA DIATANTI
GANGGUAN REPRODUKSI BU REA ARIANTI
& KB

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 2020 Sesuai Protokol Covid, LGKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 2020 Sesuai Protokol Covid, LGKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Mahasiswa :

Prasyarat praktik klinik:

Kegiatan pembelajaran secara umum:

A. Tujuan Instruksional Umum dan Sasaran Pembelajaran

Capaian Pembelajaran Program:

Melaksanakan proses keperawatan terdiri dari 6 elemen

2.Menganalisis 2.1 Menetapkan diagnosis keperawatan

Tindakan Proses Memberikan 1. Mahasiswa

A. Pelaksanaan Praktik Klinik

2.Cara mencari kasus kelolaan

3.Dokumentasi proses keperawatan

4. Proses pelaksanaan kegiatan praktik

6. 2 Fase Interaksi / proses asuhan keperawatan

Jika ada tindakan tertentu yang harus segera dilakukan

C. Peralatan Praktik yang Dibutuhkan

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

Format Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: …………………… Tanggal Pengkajian : …….......

Data Umum Klien

1) Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

2) Riwayat Nifas yang Lalu

4) Riwayat Kehamilan Saat Ini

Data Umum Keadaan Saat ini

5) Pola Kesehatan (Activity Daily Living)

Pola Istirahat dan kenyamanan

Pola Mobilisasi dan Latihan

Pola Kebersihan Diri

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

Hasil pemeriksaan penunjang:

Perineum dan Genetalia

Rangkuman Hasil Pengkajian

Rencana kunjungan rumah:

NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

TANGGAL IMPLEMENTASI TTD

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian : …………

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Keadaan Bayi Saat Lahir

Tindakan resusitasi: ………………………………………………………………

Telinga Posisi: ………………………

Jantung & Paru-paru

Data Lain Yang Menunjang

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

NO TGL TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

TANGGAL IMPLEMENTASI TTD

Nama Mahasiswa : …………………… Tanggal Pengkajian : …………

1) Data Umum Klien

2) Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

3) Riwayat Kehamilan Saat Ini

6) Pola Kesehatan (Activity Daily Living)

Pola Istirahat dan Kenyamanan

Pola Mobilisasi dan Latihan

Pola Kebersihan Diri

Kemampuan Menyusui: …………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Penunjang: …………………………………………………

Perineum dan Genital

Rangkuman Hasil Pengkajian

NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

TANGGAL IMPLEMENTASI TTD

Nama Mahasiswa: …………………… Tanggal Pengkajian: ……...........

Data Umum Klien