Penghargaan Adiwiyata
4 Komponen
piagam, piala dan atau bentuk lainnya.
Jenis Penghargaan
No Jenis Penghargaan Tim Penghargaan
Evaluasi
Sekolah Adiwiyata Kabupat Bupati/
a.
Kabupaten/ kota en/ kota Walikota
Sekolah Adiwiyata
b. Provinsi Gubernur
Provinsi
Menteri
Lingkungan
Hidup dan
Sekolah Adiwiyata
c. Nasional Menteri
Nasional
Pendidikan
dan
Kebudayaan
4
A. Lembar observasi sekolah adiwiyata
KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN
A.STANDAR 1
KTSP (kurikulum tingkat satuan pendidikan)
memuat upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
Bukti yang Hasil
No Implementasi
dilampirkan 0 1 2
1. Visi, Misi dan lembar visi, misi,
a Tujuan sekolah dan tujuan pada
yang tertuang KTSP Dokumen 1
dalam KTSP
dokumen 1
memuat upaya
perlindungan dan
pengelolaan
lingkungan hidup
2. Struktur Lembar struktur
b kurikulum, muatan kurikulum pada
lokal, KTSP dokumen 2
pengembangan
diri memuat upaya
perlindungan dan
pengelolaan
lingkungan hidup.
3. Mulok PLH Lembar penetapan
c dilengkapi dengan KKM (untuk
Ketuntasan minimal MULOK) atau
belajar atau Lembar penetapan
Ketuntasan minimal KKM indikator
belajar indikator (Integrasi) *)
untuk INTEGRASI
5
A.STANDAR 2
RKAS (rencana kerja dan anggaran sekolah)
memuat program dalam upaya perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup
Bukti yang Hasil
No Implementasi
dilampirkan 0 1 2
Rencana kegiatan Lembar dari
dan anggaran RKAS yang
sekolah memuat relevan dengan
upaya perlindungan bidang a sampai g
dan pengelolaan
lingkungan hidup
pada bidang
1. Kesiswaan
2. Kurikulum dan
Kegiatan
Pembelajaran
3. Peningkatan
Kapasitas pendidik
dan tenaga
kependidikan
4. Sarana dan
prasarana
5. Budaya dan
lingkungan sekolah
6. Peran masyarakat
dan kemitraan
7. Peningkatan dan
pengembangan
mutu
6
I. PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS
LINGKUNGAN
A.STANDAR 1
Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam
mengembangkan kegiatan pembelajaran
lingkungan hidup
Bukti yang Hasil
No Implementasi
dilampirkan 0 1 2
1. a Menerapkan Lesson study
. pendekatan,
strategi, metode,
dan teknik
pembelajaran
yang melibatkan
peserta didik
secara aktif
dalam
pembelajaran
(PAKEM/belajar
aktif/partisipatif);
2. b Mengembangkan Hand out/
. isu lokal dan atau ringkasan materi
isu global sebagai ajar/ modul
materi
pembelajaran LH
sesuai dengan
jenjang
pendidikan; *)
perlu penjelasan
3. c Mengembangkan Kisi-kisi penilaian
. instrumen
7
penilaian;
4. d Menyusun SMP & SMA/SMK:
. rancangan 3 RPP (di dalam
pembelajaran kelas,
untuk kegiatan: laboratorium, dan
di dalam kelas, di luar kelas)
laboratorium, SD: 2 RPP (di
di luar kelas. dalam dan di luar
kelas)
8. e Mengikutsertakan Laporan Kegiatan
. orang tua peserta siswa
didik dan
masyarakat
dalam program
pembelajaran LH
9. f Mengkomunikasik Publikasi/laporan
. an hasil-hasil PTK, Nara sumber
inovasi
pembelajaran LH.
10. Mengkaitkan LKS, laporan
g. pengetahuan Kegiatan siswa
konseptual dan
prosedural dalam
pemecahan
masalah LH,
serta
penerapannya
dalam kehidupan
sehari-hari.
8
B.STANDAR 2
Peserta didik melakukan kegiatan
pembelajaran tentang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
Bukti yang Hasil
No Implementasi
dilampirkan 0 1 2
1. Menghasilkan karya Hasil
yang berkaitan pembelajaran
dengan pelestarian dalam bentuk
fungsi, karya siswa
pengendalian
pencemaran dan
kerusakan LH
2. Menerapkan Laporan/ tugas
pengetahuan LH
yang diperoleh
untuk memecahkan
masalah LH dalam
kehidupan sehari-
hari.
3. Mengkomunikasika Sosialisasi
n hasil kegiatan siswa
pembelajaran LH
dengan berbagai
cara
9
II. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS
PARTISIPATIF
A. STANDAR 1
Melaksanakan kegiatan perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup yang terencana
bagi warga sekolah
Hasil
No Implementasi Bukti yang dilihat
0 1 2
1. Memanfaatkan Kondisi lahan
lahan dan fasilitas
sekolah sesuai Laporan kegiatan
kaidah-kaidah siswa
perlindungan dan
pengelolaan LH
(dampak yang
diakibatkan oleh
aktifitas sekolah)
2. Mengembangkan Hasil eskul
kegiatan ekstra Laporan kegiatan
kurikuler yang siswa (mis.:
sesuai dengan pengomposan,
upaya perlindungan tanaman toga,
dan pengelolaan biopori, daur
lingkungan hidup ulang, pertanian
organik, dll)
Adanya kreatifitas Guru dan siswa
dan inovasi dari penyusun
guru dan siswa Dokumen
dalam upaya publikasi
perlindungan dan Hasil karya
pengelolaan (mis : buletin
10
lingkungan hidup lingkungan,
pengamatan
lingkungan,
publikasi, dll)
3. Mengikuti kegiatan Laporan kegiatan
aksi lingkungan
hidup yang
dilakukan oleh
pihak luar
11
B. STANDAR 2
Menjalin kemitraan dalam rangka
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup dengan berbagai pihak (masyarakat,
pemerintah, swasta, media, sekolah lain).
Hasil
No Implementasi Bukti yang dilihat
0 1 2
1. Memanfaatkan Laporan kegiatan
narasumber di
sekitar sekolah
(orang tua, LSM,
Media, Konsultan,
instansi pemerintah
daerah terkait)
untuk meningkatkan
pembelajaran
lingkungan hidup
2. Mendapatkan Jenis dukungan
dukungan dari dalam bentuk
kalangan yang fisik
terkait dengan
sekolah
(pemerintah,
swasta, media,
perguruan tinggi,
LSM setempat,
sekolah lain) untuk
meningkatkan
upaya perlindungan
dan pengelolaan
lingkungan hidup di
12
sekolah
3. Meningkatkan Bentuk kegiatan
peran komite kemitraan yang
sekolah dalam dilakukan oleh
membangun Komite Sekolah
kemitraan untuk
pembelajaran
lingkungan hidup
dan upaya
perlindungan dan
pengelolaan
lingkungan hidup.
4. Menjadi Bukti sebagai
narasumber dalam nara sumber,
rangka Materi yg
pembelajaran disajikan
lingkungan hidup
5. Memberi dukungan Bentuk kegiatan
untuk meningkatkan yang dilakukan
upaya perlindungan oleh sekolah
dan pengelolaan
lingkungan hidup
13
III. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG
RAMAH LINGKUNGAN
A.STANDAR 1
Pemenuhan sarana prasarana pendukung
yang ramah lingkungan
Hasil
No Implementasi Bukti yang dilihat
0 1 2
1. Menyediakan Kondisi Sarana di
sarana prasarana sekolah
untuk mengatasi (sumur resapan,
permasalahan biopori, bak
lingkungan hidup penangkap lemak/,
di sekolah paving block,
embung/water
trap, tempat
sampah terpisah,
tempat daur ulang)
14
B.STANDAR 2
Peningkatan kualitas pengelolaan sarana
dan prasarana yang ramah lingkungan di
sekolah
Hasil
No Implementasi Bukti yang dilihat
0 1 2
1. Memelihara Bentuk
sarana dan pemeliharaan
prasarana sekolah (mis.: pengaturan
yang ramah cahaya ruangan,
lingkungan ventilasi udara
secara alami,
pemeliharan dan
pengaturan pohon
peneduh atau
penghijauan)
2. Meningkatkan Hasil pengelolaan
pengelolaan dan dan pemelihraan
pemeliharaan (air bersih,
fasilitas sanitasi sampah, tinja, air
sekolah kotor, gangguan
serangga)
3. Memanfaatkan Bentuk efisiensi
listrik, air dan ATK yang dilakukan
secara efisien (jenis alat yang
digunakan, pola
penggunaan)
4. Meningkatkan Kondisi fisik kantin
kualitas pelayanan Pola layanan
kantin sehat dan
ramah lingkungan
15
Mekanisme pemberian skor:
Skor 0 = tidak dilaksanakan
Skor 1 = dilaksanakan, bukti tidak/kurang
mendukung/relevan
Skor 2 = dilksanakan, bukti
mendukung/relevan
16
LEMBAR OBSERVASI LAPANGAN
Dokumen
N Bukti yang
Implemantasi Item yang
o dilampirkan
dilampirkan
1 Visi, Misi dan lembar visi, Visi dan
. Tujuan misi, dan Misi memuat
sekolah yang tujuan pada perlindungan
tertuang KTSP lingkungan
dalam KTSP Dokumen 1 hidup
17
dokumen 1
memuat
upaya
perlindungan
dan
pengelolaan
lingkungan
hidup
Struktur Lembar Visi dan Misi
2. kurikulum, struktur tertuang
muatan lokal, kurikulum dalam
pengembang pada KTSP kurikulum
an diri dokumen 2 KTSP
memuat
upaya
perlindungan
dan
18
pengelolaan
lingkungan
hidup.
3 Mulok PLH Lembar Kurikulum
. dilengkapi penetapan muatan local
dengan KKM (untuk terintegrasi
Ketuntasan MULOK)
minimal atau
belajar atau Lembar
Ketuntasan penetapan
minimal KKM
belajar indikator
indikator (Integrasi) *)
untuk
INTEGRASI
19
B. STANDAR 2
RKAS (rencana kerja dan anggaran sekolah) memuat program dalam
upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
20
n an dan barang jadi.
lingkunganpengelolaa 4. Pembuatan
hidup padan pembibitan
bidang lingkungan pohon,
hidup pada 5. Pembuatan
bidang biopori di
Ada sekolah
rencana 6. dll
kegiatan
dan
anggaran
sekolah
1 Kesiswaan Ada Kunjungan
. rencana kerja lapangan
kegiatan siswa ke
dan tempat :
anggaran taman, hutan
21
untuk kota, candi,
Kesiswaan pasar, TPA
2 Kurikulum Ada Praktek
. dan rencana lapangan,
Kegiatan kegiatan pembelajaran
Pembelajar dan narasumber lain
an anggaran
untuk
Kurikulum
dan
Kegiatan
Pembelajar
an
3 Peningkata Ada Pengajar sisipan
. n rencana dari luar utk
Kapasitas kegiatan lingkungan
pendidik dan hidup.
22
dan tenaga anggaran Narasumber
kependidik untuk penambahan
an Peningkata pengetahuan
n dan ketrampilan
Kapasitas
pendidik
dan tenaga
kependidik
an
4 Sarana Ada 1. Alat
. dan rencana kelengkapan
prasarana kegiatan kebersihan
dan 2. Tenaga
anggaran kebersihan
untuk 3. Tukang
Sarana kebun
dan 4. Tempat
23
prasarana penampungan
air/ tandon
5. Tempat
sampah 3 R
6. Tempat
pengomposan
7. Toilet laki
dan
perempuan.
8. Pembibitan.
9. Tempat utk
data, hasil
karya
anak,pengumu
man
24
5 Budaya dan Ada 1. Kerja
. lingkungan rencana kebersihan
sekolah kegiatan kelas dan
dan lingkungan
anggaran sekolah.
untuk 2. Pembuata
Budaya dan n
lingkungan taman/peraw
sekolah atan.
3. Ruang
sarana
kesehatan.
4. Kebudaya
an tarian
adat yang
menggamba
rkan
25
lingkungan
27
Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan
kegiatan pembelajaran lingkungan hidup
28
dalam secara aktif
pembelajaran dalam
(PAKEM/bela pembelajara
jar n
aktif/partisipat (PAKEM/bel
if); ajar
aktif/partisip
atif);
1 .praktek
membuat
kompos.
2.Praktek
daur ulang
sampah.
3.Menanam
pohon.
4.Berkebun,
29
5.Memelihar
a ikan.
6.Menanam
padi.
7.Merawat
candi
30
pendidikan; *) jenjang
perlu pendidikan.
penjelasan 1.Masalah
Pemanasa
n global.
2.Sunami.
3.salju
4.Banjir.
5.Hujan
debu
6.Gunung
meletus
3 Mengembang Kisi-kisi Ada
. kan penilaian pengembang
instrumen an instrumen
penilaian; penilaian;
Praktek hasil
31
temuan baru
tentang
lingkungan
hidup
4 Menyusun SMP & Ada
. rancangan SMA/SMK: 3 rancangan
pembelajaran RPP (di pembelajara
untuk dalam kelas, n untuk
kegiatan: di laboratorium, kegiatan:
dalam kelas, dan di luar Laboraturiu
kelas) m
SD: 2 RPP
(di dalam dan
di luar kelas
laboratorium, laboratorium, di dalam
kelas,
di luar kelas. di luar kelas. di luar
32
kelas.laborat
orium,
bersama
sekolah lain
5 Mengikutsert Laporan Mengikutsert
. akan orang Kegiatan akan orang
tua peserta siswa tua peserta
didik dan didik dan
masyarakat masyarakat
dalam dalam
program program
pembelajaran pembelajara
LH n LH.
1.Sosialisa
si
tentang
Lingkun
33
gan
Hidup.
2.Membua
t
kompos.
3.Mendaur
ulang
sampah.
4.Menana
m
pohon.
5.Member
sihkan
tempt
bersejar
ah,
untuk
34
perlindu
ngan/
pelestari
n
6 Mengkomuni Publikasi/lapo Mengkomuni
. kasikan hasil- ran PTK, kasikan
hasil inovasi Nara sumber hasil-hasil
pembelajaran inovasi
LH. pembelajara
n LH pada
internal dan
eksternal
sekolah
1.Madding
berisi hasil
karya
siswa.
35
2.Hasil
temuan
kerjaan
tangan,
3.Media .
7 Mengkaitkan LKS, laporan Mengkaitkan
. pengetahuan Kegiatan pengetahuan
konseptual siswa konseptual
dan dan
prosedural prosedural
dalam dalam
pemecahan pemecahan
masalah LH, masalah LH,
serta serta
penerapanny penerapanny
a dalam a dalam
kehidupan kehidupan
36
sehari-hari. sehari-hari.
1.Membuan
g sampah
terpisah
basah
dan
kering.
2.Kebersiha
n
lingkunga
n sekitar
di rumah,,
sekolah
dll.
3.Menanam
pohon.
37
B. STANDAR 2
Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
38
LH kerusakan LH.
1.Pohon yang
telah di
tanam.
2.Kompos yang
telah jadi.siap
pakai
3.Pembuatan
hasil karya
dari bahan
bekas.
4.Membuat
biopori
2. Menerapkan Laporan/ Menerapkan
pengetahuan tugas pengetahuan
LH yang LH yang
diperoleh untuk diperoleh untuk
39
memecahkan memecahkan
masalah LH masalah LH
dalam dalam
kehidupan kehidupan
sehari-hari. sehari-hari.
1.Pencemaran
udara
(mengurangi
polusi
dengan naik
sepeda ke
sekolah dan
ketempat
lain)
2.Pengurahan
mengendara
i kendaraan
40
bermotor/mo
bil.
3.Tidak
membuang
sampah
sembaranga
n.
3. Mengkomunika Sosialisas Mengkomunika
sikan hasil i kegiatan sikan hasil
pembelajaran siswa pembelajaran
LH dengan LH dengan
berbagai cara berbagai cara
1.Siswa
Persentasi
masalah
lingkungan
berkelompok
41
dan praktek
pembelajara
n LH
43
3. Ruang
sekolah
bersih..
4. Pemeliharaa
n ruang
Laboraturium.
5. Ruang
Perpustakaan
6. Pelestarian
pohon/terpelih
ara.
7. Biopori.
8. Hemat
listrik.
9. Hemat air
2 Mengemban Hasil eskul Ada
. gkan pengembangan
44
kegiatan Laporan kegiatan ekstra
ekstra kegiatan kurikuler yang
kurikuler siswa sesuai dengan
yang sesuai (mis.: upaya
dengan pengompo perlindungan
upaya san, dan pengelolaan
perlindunga tanaman lingkungan hidup
n dan toga, Laporan
pengelolaan biopori, kegiatan siswa
lingkungan daur (mis.:
hidup ulang, pengomposan,
pertanian tanaman toga,
organik, biopori, daur
dll) ulang, pertanian
organik, dll)
3 Adanya Guru dan Ada kreatifitas
. kreatifitas siswa dan inovasi dari
45
dan inovasi penyusun guru dan siswa
dari guru dalam upaya
dan siswa Dokumen perlindungan
dalam upaya Publikasi dan pengelolaan
perlindunga lingkungan hidup
n dan Hasil Hasil karya
pengelolaan karya
lingkungan (mis : buletin
hidup (mis : lingkungan,
buletin pengamatan
lingkungan lingkungan,
, publikasi,
pengamat
an
lingkungan
, publikasi,
dll)
46
4 Mengikuti Laporan Mengikuti
. kegiatan kegiatan kegiatan aksi
aksi lingkungan hidup
lingkungan yang dilakukan
hidup yang oleh pihak luar
dilakukan 1. Penanaman
oleh pihak pohon.
luar 2. Kebersihan
lingkungan
diluar sekolah,
3. Membantu
dinas
kesehatan/pus
kesmas
menyapu
jentik-jentik
47
B. STANDAR 2
Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan
lingkungan
hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta,
media, sekolah lain).
48
LSM, Media, Konsultan,
Konsultan, instansi
instansi pemerintah
pemerintah daerah terkait)
daerah untuk
terkait) untuk meningkatkan
meningkatkan pembelajaran
pembelajaran lingkungan
lingkungan hidup
hidup 1.Hasil
sosialisasi.
2. Bantuan
sarana dan
prasarana
untuk
pembelajaran.
49
2 Mendapatkan Jenis Mendapatkan
. dukungan dukungan dukungan dari
dari kalangan dalam kalangan yang
yang terkait bentuk terkait dengan
dengan fisik sekolah
sekolah (pemerintah,
(pemerintah, swasta, media,
swasta, perguruan
media, tinggi, LSM
perguruan setempat,
tinggi, LSM sekolah lain)
setempat, untuk
sekolah lain) meningkatkan
untuk upaya
meningkatkan perlindungan
upaya dan
perlindungan pengelolaan
50
dan lingkungan
pengelolaan hidup di
lingkungan sekolah
hidup di 1.Mendapat
sekolah bantuan
dari pihak
lain.
2.Tempat
sampah 3
R
3.Bibit pohon
4.dll
3 Meningkatkan Bentuk Ada
. peran komite kegiatan peningkatan
sekolah kemitraan peran komite
dalam yang sekolah dalam
membangun dilakukan membangun
51
kemitraan oleh kemitraan
untuk Komite untuk
pembelajaran Sekolah pembelajaran
lingkungan lingkungan
hidup dan hidup dan
upaya upaya
perlindungan perlindungan
dan dan
pengelolaan pengelolaan
lingkungan lingkungan
hidup. hidup.
1. Memberika
n bantuan.
2. Membantu
melalui CSR
4 Menjadi Bukti Menjadi
. narasumber sebagai narasumber
52
dalam rangka nara dalam rangka
pembelajaran sumber, pembelajaran
lingkungan Materi yg lingkungan
hidup disajikan hidup
( bukti Foto)
5 Memberi Bentuk Memberi
. dukungan kegiatan dukungan
untuk yang untuk
meningkatkan dilakukan meningkatkan
upaya oleh upaya
perlindungan sekolah perlindungan
dan dan
pengelolaan pengelolaan
lingkungan lingkungan
hidup hidup
53
IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN
A. STANDAR 1
Pemenuhan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan
Implemantasi Bukti yang Dokumen
dilampirkan Item yang
dilampirkan
1 Menyediakan Kondisi Ada
. sarana Sarana di penyediaan
prasarana sekolah sarana
untuk (sumur prasarana
mengatasi resapan, untuk
permasalaha biopori, mengatasi
n lingkungan paving block, permasalaha
hidup di embung/water n lingkungan
sekolah trap, tempat hidup di
sampah sekolah
54
terpisah,
tempat daur
ulang)
55
B. STANDAR 2
Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah
lingkungan di sekolah
Implemanta Bukti yang Dokumen Item
si dilampirkan yang dilampirkan
1 Memelihara Bentuk Memelihara
. sarana dan pemelihara sarana dan
prasarana an prasarana
sekolah (mis.: sekolah yang
yang ramah pengaturan ramah lingkungan
lingkungan cahaya
ruangan,
ventilasi
udara
secara
alami,
pemelihara
56
n dan
pengaturan
pohon
peneduh
atau
penghijaua
n)
2 Meningkatk Hasil Ada peningkatan
. an pengelolaa pengelolaan dan
pengelolaan n dan pemeliharaan
dan pemelihraa fasilitas sanitasi
pemeliharaa n sekolah
n fasilitas (air bersih,
sanitasi sampah,
sekolah tinja, air
kotor,
gangguan
57
serangga)
3 Memanfaatk Bentuk Ada pemanfaatan
. an listrik, air efisiensi listrik, air dan
dan ATK yang ATK secara
secara dilakukan efisien
efisien (jenis alat
yang
digunakan,
pola
penggunaa
n)
4 Meningkatk Kondisi Ada peningkatan
. an kualitas fisik kantin kualitas
pelayanan dan Pola pelayanan kantin
kantin sehat layanan sehat dan ramah
dan ramah lingkungan.
lingkungan 1.Rang kantin
58
bersih.
2.Menggunaka
n peralatan
gelas/piring
kaca/yang
higenis.
3.Makanan
tidak pakai
pengawet/pe
warna kain.
4.Kebersihan
tempat
pencucian
piring dan
ruangan
kantin.
5.Tersedianya
59
tempat
sampah yang
terpisah ,
basah dan
kering.
6. Hemat listrik.
7.Hemat air.
60
61