PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /94/2020

TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI
NOMOR : 800/028/143/2019 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PEMBINA KELUARGA

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya mutasi karyawan baik yang purna
tugas maupun dialihtugaskan ke wilayah kerja yang lain;

b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat

diperlukan pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan;

c. bahwa Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga dilaksanakan oleh Puskesmas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Boyolali I tentang Tim Pembina
Keluarga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

1
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1223);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);

8. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5 Tahun 2016 tentang

Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Minimal Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun 2016 Nomor 5);

9. Peraturan Bupati Kabupaten Boyolali Nomor 25 Tahun 2018

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, serta tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Boyolali (Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2018
Nomor 25);
10. Peraturan Bupati Kabupaten Boyolali Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas
Daerah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun 2018 Nomor 26);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pembina Keluarga dengan susunan keanggotaan
tim sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU sebagai berikut :
1) melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga
menggunakan Prokesga (dapat dibantu oleh kader kesehatan,
RT/RW);
2) membuat dan mengelola pangkalan data Puskesmas;
3) menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan dan
menyusun rencana Puskesmas;
4) melakukan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif;
5) melaksanakan pelayanan kesehatan (dalam dan luar gedung)
melalui pendekatan siklus hidup; dan
6) melaksanakan Sistem Informasi dan Pelaporan Puskesmas.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim bertanggung jawab kepada

2
 Kepala Puskesmas Boyolali I.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini,
dibebankan pada Anggaran APBD-BLUD dan BOK (Biaya
Operasional Kesehatan) Puskesmas Tahun Anggaran 2020.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI

SRI LESTARI HANDAYANI

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boyolali;
2. Yang bersangkutan;
3. Pertinggal.

3
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /94/2020
TANGGAL : JANUARI 2020

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMBINA KELUARGA

PUSKESMAS BOYOLALI I

No. Nama Jabatan Kedudukan dalam

Tim

1. drg. Sri Lestari Handayani Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

Boyolali I

2. drg. Priyanto Yudi S, M.Kes Dokter Gigi Madya Supervisor

3. Ponco Supono, S.KM Sanitarian Ketua
4. Ira Fatmawati, AMK Perawat Pelaksana Sekretaris 1
5. Benedikta Familia Santcawati, Petugas Promkes Sekretaris 2
S.KM.

6. Mulyono, S.Kep Perawat Penyelia Koordinator Bina

Keluarga Kelurahan
Siswodipuran
7. Rina Krisetyaningsih, A.Md.Keb Bidan Pelaksana Anggota
8. Siti Faizah Nutrisionis Anggota
10. Nurul Astuti, A.Md Asisten Apoteker Anggota
Pelaksana
11. Diyah Nurul Kasanah, AMd. Petugas Rekam Medis Anggota
12. Endah Umandari Pelaksana Administrasi Anggota

13. Erna Sulistyaningsih, S.Kep Perawat Pelaksana Koordinator Bina

Lanjutan Keluarga Kelurahan
Banaran
14. Siti Qomariah, A.Md.Keb Bidan Pelaksana
15. Handayani, AMF Fisioterapi Penyelia Anggota
16. Sri Indraswati, A.Md.Keb Bidan Penyelia Anggota
17. Muhammad Amin Pelaksana Administrasi Anggota

18. Djamiati, AMd.Keb Bidan Pelaksana Koordinator Bina

Keluarga Desa
Pulisen
19. Asifatul Choiriyah Bidan Pelaksana Anggota
20. Benedicta Familia S, SKM Promotor Anggota
21. Nining Widayati Pelaksana Administrasi Anggota

4
No. Nama Jabatan Kedudukan dalam
Tim

22. Ira Fatmawati, AMK Perawat Pelaksana Koordinator Bina

Keluarga Desa
Winong
23. Rusitawati, AMd.Keb Bidan Pelaksana Anggota
24. Suparmi, A.Md.Keb Bidan Penyelia
25. Adi Roniy Forchan, AM.Kg. Perawat Gigi Pelaksana Anggota
Lanjutan
26. Widawati, S.Sos Pelaksana Administrasi Anggota

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI

SRI LESTARI HANDAYANI