Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN HJ.

EMI MUSTAFA AZZAHRA


PONDOK PESANTREN HEMAZ KARANGWARENG
KECAMATAN KARANGWARENG – KABUPATEN CIREBON
Alamat :Jln. Raya K.H. ZaenalArifin No. 71 KecamatanKarangwarengKabupaten Cirebon
Kodepos : 45186 telp : (0231) 635194 Email : smkhemaz@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI / SANTRIWATI


TAHUN PELAJARAN 2019/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : .........................................................................


Asal Sekolah : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................
Nama Ibu : .........................................................................
Nama Ayah : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat Lengkap : .........................................................................
No tlpn/ HP Aktif : .........................................................................

Dengan ini bersedia menjadi Santri / Santriwati Pondok Pesantren Hemaz Karangwareng.

Karangwareng, ..................................................
Yang Mengetahui
Wali Santri / Santriwati Santri / Santriwati

......................................... .........................................

Anda mungkin juga menyukai