TUGAS KEPERAWATAN GADAR

STROKE HEMORAJIK

OLEH :

NI WAYAN PARIANTINI (C1116075)

NI KOMANG AYU NINGSIH (C1116076)
NI WAYAN SUWILAN (C1116077)
NI LUH MONI KARTINI (C1116082)
NI KADEK NOVI ANDRIANI (C1116087)
NI PUTU LINDA SRIYANI AGUSTINI (C1116090)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2019
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut Radianto, Sofwan (2013) stroke adalah adanya tanda-tanda
klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematiantanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular
hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah diotak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir penyebab stroke
hemoragik antara lain hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif" namun
bisa juga terjadi saat istirahat kesadaran pasien umumnya (Radianto,
Sofwan, 2013)
Menurut Lanny, Lingga (2012) hemoragik adalah pembuluh darah
otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatudaerah di otak dan kemudian merusaknya
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah
satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang
menyebabkanotak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan

B. Etiologi
Ada beberapa etiologi dari stroke hemorajik menurut (Lanny Lingga, 2012)
penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
a. aneurisma Berry biasanya defek kongenital
b. aneurisma fusiformisdari atherosklerosis ,therosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah dinding arteri menjadi lemah dan
terjadianeurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c. neurisma myocotik dari askulitis nekrose dan emboli septis
d. Malformasi arteriovenous adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
 arteri sehingga darah arteri langsung masuk vena menyebabkan mudah
pecah danmenimbulkan perdarahan otak
e. Ruptur arteriol serebral akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
a. Hipertensi
b. penyakit kardioaskuler arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasiatrium, penyakit jantung kongestif)
c. kolesterol tinggi, obesitas
d. meningkatan hematokrit (resiko infark serebral) Diabetes Melitus
(berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
e. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
f. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Epidemiologi
Menurut Zuryati, Adityo (2016). Stroke hemoragik di temukan pada
semua golongan usia namun sebagian besar akan dijumpai pada usia di atas 55
tahun. Ditemukan kesan bahwa insiden stroke meningkat secara eksponensial
dengan bertambahnya usia, dimana akan terjadi peningkatan 100 kali lipat pada
mereka yang berusia 80-90 tahun. Insiden usia 80-90 adalah 300/10.000
dibandingkan dengan 3/10.000 pada golongan usia 30-40 tahun. Stroke banyak
ditemukan pada pria dibandingkan pada wanita. Variasi gender ini bertambah
tanpa pengaruh umur.
Menurut Zuryati, Adityo (2016). Di Indonesia, walaupun belum ada
penelitian epidemiologis yang sempurna, dari hasil survei kesehatan rumah
tahun 1984 di laporkan prevalensi stroke pada golongan umur 25-34 tahun, 35-
44 tahun, dan pada kelompok umur 55 tahun ke atas berturut-turut 6,7: 24,4 dan
276,3 per 100.000 penduduk sedangkan proporsi stroke di rumah-rumah sakit di
27 provinsi pada tahun 1984 dan tahun 1986 meningkat 0,96 per 100 penderita.
Masih dari hasil survei kesehatan rumah, mortalitas stroke pada tahun 1986
adalah tercatat 37,3 per 100.000 penduduk: sementara di negara-negara maju,
stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan
keganasan. Walaupun mortalitasnya sangat bervariasi antar geografi, namun
 secara rata-rata disebutkan angka 100 kematian per 100.000 penduduk per
tahun.

D. Tanda Dan Gejala

Ada beberapa tanda dan gejala dari stroke hemorajik menurut (Lanny Lingga,
2012) adalah sebagai berikut :
1. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
a. Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
b. Peningkatan refleks tendon
c. Ataksia
d. Tanda Babinski
e. Tanda-tanda serebral
f. Disfagia
g. Disartria
h. Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
i. Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu
mata).
j. Muka terasa baal.
2. Arteri Karotis Interna
a. Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah
arteri ke retina
b. Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang
wajah.
3. Arteri Serebri Anterior
a. Gejala paling primer adalah kebingungan
b. Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
c. Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
d. Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
e. Gangguan sensorik kontra lateral
f. Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis
4. Arteri Serebri Posterior
a. Koma
b. Hemiparesis kontralateral
c. Afasia visual atau buta kata (aleksia)
 d. Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia, koreo –
athetosis
5. Arteri Serebri Media
a. Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya mengenai
lengan)
b. Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)
c. Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)
d. Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan
percakapan dan komunikasi
e. Disfagia

E. Patofiologi dan Pathway

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami
perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus
arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar
mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang
“abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi
pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh
darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan
jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
gejala klinik. (Nurul Hidayah, 2019)
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya
dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-
fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa
otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat
disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan
yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar
menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko
kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Nurul Hidayah, 2019)
Pathway Stroke Hemorajik
Hipertensi

Arterosklorosis

Ruptur pembuluh
darah serebral

Pendarahan di batang Udema

otak

Tekanan intra
O2 Terhambat kranial meningkat

Miokard kekurangan
Nyeri Akut
O2

Iskemia Tubuh mengeluarkan

kompensasi sehingga
pasokan O2 dalam paru-paru
meningkat
Miokard melakukan
metabolisme anaerob
Prekuensi nafas
meningkat
Kekurangan 2 ATP + asam laktat
energy
Sesak nafas
Mengiritasi miokard
Aktifitas
terhambat Pola nafas tidak efektif
Injuri

Nyeri Infark sehingga

Intoleransia terjadi atropi sel miokard
aktifitas

Penurunan Penurunan daya

voleme sekuncup kontraktilitas jantung
 Penurunan curah jantung

F. Klasifikasi
Ada beberapa klasifikasi dari stroke hemoragik menurut Radianto, Sofwan
(2013) yaitu terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak. Dapat dibedakan
menjadi dua yaitu:
a. Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
Peningkatan Tekanan Intra Kranial yang terjadi cepat dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak
b. Perdaraha Subaraknoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurismaberry. Aneurisma yang
pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subaraknoid meyebabkan Tekanan Intra Kranial
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran), maupun fokal
(hemiparese, afasia dan lainnya) Pecahnya arteri dan keluarnya darah
ke subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial hebat, meregangnya strktur peka nyeri, sehingga timbul
nyeri kepala hebat, sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya.

G. Manifestasi klinis
Menurut Radianto, Sofwan (2013) gejala stroke hemoragik berfariasi
tergantung pada lokasi pendarahan dan numlah jaringan otak yang terkena.
Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama
aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan
menjadi lebih buruk
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi
a. perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis)
b. kesulitan berbicara atau memahami orang lain
 c. kesulitan menelan
d. kesulitan menulis atau membaca
e. sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur
membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
f. perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi seperti kesulitan
menngerakan salah satu bagian tubuh, atau penurunna keterampilan
motoric
g. mual, muntah dan kejang

H. Komplikasi
Menurut Haryanto, (2010) Stroke hemoragik dapat menyebabkan
a. infark serebri
b. hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus
normotensive
c. fistula caroticocavernousum
d. epistaksis
e. peningkatan TIK, tonus otot abnormal

I. Penatalaksaan
Menurut Radianto, Sofwan (2013) Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik"
adalah:
Menurunkan kerusakan iskemik cerebral.
infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2" glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) sertatekanan darah Mengendalikan hipertensi dan
menurunkan 1engan meninggikan kepala menghindari dan
rotasikepala yang berlebihan pemberian amethason pengobatana,anti
koagulan Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut Obat anti trombotik emberian ini diharapkan mencegah
peristi.atrombolitik emoboli iuretika untuk menurunkan edema
serebral penatalaksanaan pembedahan ndarterektomi karotis dilakukan
 untuk memeperbaiki peredaran darah otak penderita yang menjalani
tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan

J. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Haryanto, (2010) Pemeriksaan penunjang diagnostik yangdapat
dilakukan adalah :
1. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan
serebrospinal,analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
jugauntuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanyainfark.
3. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena
( masalahsistem arteri karotis ) .
4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifikseperti perdarahan atau obstruksi arteri.
5. MRI ( magnetic resonance imaging ) : menunjukan daerah yang
mengalamiinfark, hemoragik ).
6. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pinealdaerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis
interna terdapat pada trombosit serebral ; klasifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

K. Prognosis
Prognosis stroke hemoragic dapat dilihat dari 6 aspek yakni: death, disease,
disability, discomfort, dissatisfaction, dan destitution. Keenam aspek prognosis
tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke. Untuk mencegah agar
aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka semua penderita stroke
hemoragic harus dimonitor dengan hati-hati terhadap keadaan umum, fungsi
 otak, EKG, saturasi oksigen, tekanan darah dan suhu tubuh secara terus-
menerus selama 24 jam setelah serangan stroke hemoragik Haryanto, (2010) .

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN

SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR

NO RM : Tanggal :
Identitas Pasien Identitas Penanggung jawab
I
Nama : Tn. M Pasien
D
Usia : 60 tahun Nama : Ny. S
E
TTL : tabanan, Umur : 58 thn
N
Jenis Kelamin : Perempuan
T Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Mahendradata
I Alamat : Jln. Mahendradata Pekerjaan : Ibu rumah tangga
T Status pendidikan : SMA Hubungan dengan pasien : istri
A Jenis kelamin : Laki-laki
S Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu

KESADARAN KATEGORI TRIASE :

( ) ALERT
T ( ) VERBAL
R ( ) PAIN
I ( √ ) UNRESPONSIVE
A
G
E
TRAUMA/ NONTRAUMA DX. MEDIS : Stroke Hemoragik

AIRWAY BREATHING
P  RR : 28 x/menit
Paten ( ) Obtruksi (√ )  Pergerakan dada :
E *Obstuksi oleh : simetris (√ ) asimetris ( )
N ( ) Benda Asing  Irama napas :
Reguler ( ) Ireguler ( √ )
G ( ) Bronkospasme
 Kedalaman :
( √) Darah
K Dalam ( ) Dangkal ( √ )
( ) Sputum  Suara Napas:
A ( ) Lendir Vesikuler ( ) Ronchi ( √ )
Craekless ( ) Whezing ( )
J Suara Napas :
Stridor ( ) Gurgling (√ )  SaO2: 85 %
I
Snowring ( ) Lainnya........  Alat Bantu Napas : tidak ada
A
N Alat Bantu Airway : O2
MASALAH :
MASALAH : gangguan pola nafas
P
R CIRCULATION DISABILITY
Sirkulasi perifer: GCS : E 2 V 3 M 3
I
Nadi: 92 x/mnt
M Irama: ( ) Teratur (√ ) Tidak Tingkat Kesadaran :
Denyut: ( ) Lemah (√ ) Kuat ( ) Composmentis
E ( ) Apatis
R ( ) Delirium
TD: 230/110 mmHg (√) Somnolen
( ) Sopor
Akral : ( ) Semi koma
(√) Hangat ( ) Dingin ( ) Koma

Warna kulit: Pupil :

( ) Cyanosis (√ ) Pucat ( √ ) Isokor ( )Anisokor
( ) Kemerahan
(√ ) Gangguan Motorik
Nyeri dada: ( √) Ada ( ) Tidak ( ) Gangguan Sensorik
Karakterisrik nyeri dada:
*Glukosa Darah Sewaktu : tidak ada
( ) Menetap ( ) Menyebar pemeriksaan
( ) Seperti ditusuk-tusuk
(√ ) Seperti ditimpa benda berat
MASALAH :
CRT: ( ) < 3 detik (√ ) > 3 detik Intoleransi aktivitas

Edema: ( ) Ya (√) Tidak

Terpasangi IVFD : (√ ) Ya ( ) Tidak

MASALAH :
Nyeri akut
EXPOSSURE

Rambut dan kulit pasien tampak bersih,

tidak terdapat luka pada tubuh pasien
P SIGN & SYMPTON PAST ILNESS
E tanda : hipertensi Keluarga pasien mengatakan belum
gejala : sering pusing pernah di rawat di RS dengan penyakit
N yang sama sebelumnya, pasien
G memiliki riwayat sakit hipertensi 10
K tahun

A ALERGIC LAST ORAL INTAKE

J Pasien tidak memiliki alergi terhadap Keluarga mengatakan pasien makan
obat, makanan, minuman, dan debu terakhir pada pukul 09.00 wib
 I sebelum, terakhir pasien
A mengomsumsi nasi dengan sayur dan
lauk pauk
N MEDICAL HISTORY EVENT OF LEADING
Sebelum masuk rumah sakit pasien Pasien merasakan jantungnya berdebar
S jatuh terpleset di dalam kamar mandi, kencang di saat melakukan aktivitas
mengalami penurunan kesadaran, berlebihan
E kelemahan aggota gerak sebelah kiri
K dan pasien tidak dapat berkomunikasi
U
N
D
E
R

Hasil Pemeriksaan Penunjang Terapi Medis

Laboratorium : 1. Terapi O2 nasal 4 lt/menit
2. Infus RL 20 Tpm
1. GDS : 152 MG/dl 3. Injeksi citicolin 500 mg/12 jam
Pe 2. EKG : Sinus Takikardi 4. Injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
mer 5. Injeksi furosemid 40 mg/12 jam
iksa
an
Pen
unja
ng
X-Ray

Tidak ada melakukan X-Ray

 ECG
Tidak ada melakukan ECG

B. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan menurut Heni, Widarwat, (2015).

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular ditandai

dengan pola nafas abnormal (mis, irama,frekuensi,kedalaman)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup

C. INTERVENSI
Nursing Interventuions Classification dan Nursing Outcomes
Classification.menurut Gloria, Bulechek, Sue, Moorhed, (2013).

N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

o
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan NIC Label
berhubungan dengan asuhan keperawata - Manajemen Jalan
disfungsi neuromuscular selama 1 x 8 jam Nafas
ditandai dengan pola nafas diharapkan :
abnormal (mis, NOC Label 1. Posisikan pasien
irama,frekuensi,kedalaman 1. Status pernafasan untuk
) Normal memaksimalkan
Dengan kriteria ventilasi
hasil : 2. Melakukan
- Frekuensi nafas penyedotan lender
dari skala (2) jika diperlukan
ditingkatkan ke 3. Auskultasi suara
skala (4) nafas, catat area
- Irama yang ventilasinya
pernafasan dari menurun atau tidak
skala (2) ada dan adanya
ditingkatkan ke suara tambahan
skala (4) 4. Kelola pemberian
 - Kepatenan jalan bronkodilator,
nafas dari skala sebagaimana
(2) ditingkatkan mestinya
ke skala (4) 5. Monitor status
pernafasan dan
Rentang skala: oksigenasi
- Skala 1 Deviasi sebagaimana
berat dari kisaran mestinya
normal
- Skala 2 Deviasi
cukup berat dari
kisaran normal
- Skala 3 Deviasi
sedang dari kisaran
normal
- Skala 4 Deviasi
ringan dari kisaran
normal
- Tidak ada deviasi
dari kisaran normal
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Nic Label
dengan agen cedera asuhan keperawatan - Manajemen Nyeri
biologis ditandai dengan selama 1x 8 jam 1. Lakukan pengkajian
diharapkan : nyeri komprehensif
Noc Label : yang meliputi lokasi,
1. Kontrol Nyeri karakteristik,
- Mengenali onset/durasi,
kapan nyeri frekuensi, kualitas.
terjadi dari skala Intensitas atau
(2) ditingkatkan beratnya nyeri dan
ke skala (4) factor pencetus.
- Menggambarkan 2. Observasi adanya
factor penyebab petunjuk nonverbal
dari skala (2) mengenai ketidak-
ditingkatkan ke nyamanan terutama
skala (4) pada mereka yang
- Menggunakan tidak dapat
tindakan non berkomunikasi secara
farmako atau efektif
farmako dari 3. Dorong pasien untuk
skala (2) menggunakan obat-
ditingkatkan ke obatan penurun nyeri
skala (4) yang adekuat
2. Kepuasan klien :
Manajemen Nyeri - Pemberian Obat
- Nyeri terkontrol
dari skala (2) 1. Ikuti prosedur yang
ditingkatkan ke sesuai dengan
(4) keakuratan dan
 - Tingkat nyeri keamanan
dipantau secara pemberian obat-
regular dari obatan
skala (2) 2. Pertahankan aturan
ditingkatkan ke dan prosedur yang
(4) sesuai dengan
keakuratan dan
Rentang skala : keamanan
- Skala 1 Tidak pemberian obat-
pernah obatan
menunjukkan 3. Monitor
- Skala 2 Jarang kemungkinan
menunjukkan alergi terhadap
- Skala 3 kadang- obat, interaksi dan
kadang kontraindikasi,
menunjukkan termasuk obat-
- Skala 4 Sering obatan diluar
menunjukkan konter obat-obatan
- Skala 5 secara herbal.
konsisten
menunjukkan

Rentang skala :
- Skala 1 tidak puas
- Skala 2 agak puas
- Skala 3 cukup puas
- Skala 4 sangat puas
- Skala 5 sepenuhnya
puas
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Nic Label
berhubungan dengan asuhan keperawatan - Manajemen energy
ketidakseimbangan antara selama 1 x8 jam 1. Kurangi
suplai dan kebutuhan diharapkan : ketidaknyamanan
oksigen Noc Label : fisik yang dialami
1. Kelelahan: efek pasien yang
yang mengganggu mempengaruhi
- Malaise dari fungsi kognitif,
skala (2) pemantauan diri
ditingkatkan ke dan pengaturan
skala (4) aktivitas fisik
- Gangguan 2. Konsultasikan
aktifitas fisik dengan ahli gizi
dari skala (2) mengenai cara
ditingkatkan ke meningkatkan
skala (4) asupan energy dari
- Gangguan makanan
kinerja peran 3. Tingkatkan tirah
dari skala (2) baring/pembatasan
ditingkatkan ke kegiatan (misalnya
 skala (4) meningkatkan
waktu istirahat
2. Status perawatan pasien) dengan
diri secukupnya yaitu
- Mempertahanka pada waktu
n kebersihan diri istirahat yang
dari skala (2) dipilih
ditingkatkan ke
skala (4) - Terapi aktivitas
1. Pertimbangkan
Rentang skala kemampuan klien
- Skala 1 berat dalam
- Skala 2 cukup berat berpartisipasi
- Skala 3 sedang melalui aktivitas
- Skala 4 ringan spesifik
- Skala 5 tidak ada 2. Bantu dengan
aktifitas fisik
Rentang skala secara teratur
- Skala 1 sangat (misalnya,
terganggu ambulasi,
- Skala 2 banyak transfer/berpindah
terganggu , berputar dan
kebersihan diri),
- Skala 3 cukup
sesuai dengan
terganggu
kebutuhan
- Skala 4 sedikit
terganggu
- Bantuan perawatan
- Skala 5 tidak
diri
terganggu
1. Monitor
kemampuan diri
secara mandiri
2. Monitor
kebutuhan pasien
terkait dengan
alat-alat
kebersihan diri,
alat bantu untuk
berpakaian,
berdandan,
eleminasi dan
makan.
3. Berikan bantuan
sampai pasien
mampu
melakukan
perawatan diri
mandiri
4 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Nic label :
berhubungan dengan asuhan keperawatan - Manajemen jalan
perubahan volume selama 1 x 8 jam nafas
sekuncup diharapkan : 1. Posisikan pasien
Noc Label: untuk
1. Perfusi jaringan : memaksimalkan
pulmonari ventilasi
- Tekanan arteri
pulmonalis dari - Perawatan jantung
skala (2) 1. Pastikan tingkat
ditingkatkan ke aktivitas pasien
skala (4) yang tidak
- Irama membahayakan
pernapasan dari curah jantung
skala (2) atau
ditingkatkan ke memprovokasi
skala (4) serangan jantung
- Tingkat 2. Instruksikan
pernafasan fari pasien tentang
skala (2) pentingnya untuk
ditingkatkan ke segera melapor
skala (4) bila ada
2. Tanda- tanda vital merasakan nyeri
- Suhu tubuh dari dada
skala (2) 3. Monitor tanda-
ditingkatkan ke tanda vital secara
skala (4) rutin
- Denyut jantung 4. Monitor
apical dari skala keseimbangan
(2) ditingkatkan cairan (masukan
ke skala (4) dan keluaran serta
- Irama jantung berat badan
apical dari skala harian)
(2) ditingkatkan
ke skala (4) - Manajemen cairan
- Tekanan darah 1. Monitor status
sistolik diastolic hidrasi (misalnya
dari skala (2) membrane
ditingkatkan ke mukosa lembab,
skala (4) denyut nadi
adekuat dan
tekanan darah
Rentang skala orostaltik
- Skala 1 deviasi 2. Berikan cairan
berat dari dengan tepat
kisaran normal 3. Tawari makanan
- Skala 2 deviasi ringan (misalnya
minuman ringan
cukup berat dari
dan buah-buahan
kisaran normal
segar/jus buah)
- Skala 3 deviasi
sedang dari
kisaran normal
 - Skala 4 deviasi
ringan dari
kisaran normal
- Skala 5 tidak
ada deviasi dari
kisaran normal

D. IMPLEMENTASI
Menurut Harianto, 2010 implementasi adalah suatu serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi oleh klien.

E. EVALUASI
Menurut Meirisa, 2013 implementasi adalah tahap akhir yang bertujuan untuk
menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah.
 DAFTAR PUSTAKA

Ainal mardiah. (2015). Persepsi Pasien Stroke Tentang Dukungan

Pasangan Di Banda Aceh. Jurnal Idea Nursing. Jakarta : Journal ISSN :
2087-2879. Vol. 6. No 2.

Haryanto. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Pemetaan

Implementasi Konsep. Jakarta : Salemba medika

Kun ika, Nur Rahayu .(2015). Pengaruh Pemberian Latihan ROM

Terhadap Kemampuan Motoric Pada Pasien Post Stroke Di RSUD
Gambiran. Jurnal Keperawatan. Bandung : ISSN: 2086-3071. No.2

Lianny Lingga, 2013. All About Stroke. Jakarta : elex media. Kompulindo.

Meirisa. 2013. Dasar-Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Nurul hidayah. 2019. Buku Seni Keperawatan Komplementer. “Totok

Punggung (Topung) Untuk Penderita Stroke Yang Mengalami Gangguan
Mobilitas Fisik”. Jakarta : Media Sahabat

Rudiasito sofwan. 2013. Stroke Dan Rehabilitas Pasca Stroke. Jakarta :

buana ilmu popular

Zuryati, Adityo. (2016). Stroke Hemoragik E.C Hipertensi Grad II. Jurnal
Kedokteran Universitas Lampung. Jakarta : ISSN : 25-40 – 79-377. No.2
vol:2

Heni, Widarwat, (2015). Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Buku Kedokteran

EGC
Gloria, Bulechek, (2013). Nursing Interventuions Classification .Jakarta :
EGC

Sue, Moorhed, (2013). Nursing Outcomes Classification. Jakarta : EGC