Anda di halaman 1dari 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


STATUS UJIAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ASSESMEN AWAL
ANAK
PASIEN RAWAT INAP
Identitas Pasien Ayah : Ibu :
Nama : .......................................... sex : L / P Nama : Nama :
No RM/Reg : ........................./................................... Umur : Umur :
Tgl Lahir : ............................................................. Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : ............................................................. ........... Pekerjaan : Pekerjaan :
.................HP..............................

Masuk RS tanggal : .............................. jam ........................ Diperiksa di bangsal tanggal ...........................


jam .................
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan : Jenis :
Waktu :
Skrining Nyeri : Tanda vital
Apakah pasien mengeluh nyeri : □ Tidak □ Ya Kesadaran : Composmentis / apatis / somnolen / koma
Skor nyeri metode Wong Baker/VAS/CPOT *) : .......... KU : Baik / tampak sakit / sesak / kejang / pucat / ..........
TD : mmHg RR : /menit BB : : Kg
o
Status Gizi : Nadi : /menit Suhu : C TB : cm
WAZ : SD HAZ : SD WHZ : SD LILA : cm
HC : SD MUAC : SD BMI : LK : cm
ANAMNESIS

Riwayat didapat dari :


Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu Tahun Rawat inap


...................................................................................................... .......................... ....................................................................
..................................................................................................... .......................... ....................................................................
..................................................................................................... .......................... ....................................................................
..................................................................................................... .......................... ....................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Perinatal Riwayat Imunisasi

Riwayat Perkembangan Riwayat Makanan

Obat yang sedang dikonsumsi saat ini


Nama obat Dosis Nama obat Dosis
......................................................... ................................ ......................................................... ................................
......................................................... ................................ ......................................................... ................................

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi Sistem Gastrointestinal

Sistem Kardiovaskuler Sistem muskuloskeletal

Pemeriksaan fisik terkait keluhan saat ini

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesan Tanggal Pemeriksaan Hasil / Kesan
Darah rutin Kimia Klinik
Hemoglobin : g% Na : mmol/L
Eritrosit : Juta/ml K : mmol/L
Hematokrit : % Cl : mmol/L
MCH : pg Ca : mmol/L
MCV : fl GDS : mg%
MCHC : %
Leukosit : Ribu/ml
Trombosit : Ribu/ml Pemeriksaan Penunjang Lain
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil : %
Basofil : %
Batang : %
Segmen : %
Limfosit : %
Monosit : %
Gambaran darah tepi

Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :

Informasi tambahan

DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

INSTRUKSI AWAL DOKTER


Medikamentosa Dietetik
1. Diagnosis :

2. Kebutuhan :
Jenis cairan kalori protein

...................... ............. .......... .............


...................... ............. .......... .............
...................... ............. .......... .............
...................... ............. .......... .............

3. Jalur :
4.Sediaan :
5. Pemantauan :

Keperawatan

Prognosis :
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :

Semarang, Jam Semarang, Jam Semarang, Jam


Tanda Tangan Dosen Penguji Tanda Tangan Saksi Ujian Tanda Tangan Mahasiswa

....................................................... ....................................................... .......................................................