Model : F-2.

18

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWINAN

Nomor :………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam

register akta perkawinan nomor……………………………………………
tentang pembatalan perkawinan antara :

Nama Suami :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat Kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Dengan

Nama Isteri :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat Kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN /

PTN / MA) ……………………. nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang
menetapkan pembatalan perkawinan dari pasangan tersebut dan
mengembalikan status dari masing-masing pasangan tersebut pada status
semula yakni sebagai……………………..

Surat Keterangan pembatalan perkawinan ini bukan merupakan akta

pembatalan perkawinan.

………………………………., ………… 20 ……

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPIL

…………………………………..