INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No.Revisi : 0 Kepala UPTD Puskesmas
Tgl. Terbit : Widoropayung
UPTD
PUSKESMAS SOP Halaman : 1-3
WIDOROPAYUNG Tanda Tangan Ka.
Puskesmas
Sulistyo Budiwiyono
NIP : 19670525 199103 1 009

1.Pengertian Informed consent adalah suatu pernyataan persetujuan atau

penolakan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas
dilakukannya suatu tindakan medis yang diberikan kepada penderita
yang dituangkan dalam formulir informed concent dan ditandatangani
sebelum tindakan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
informed consent sebelum dilakukan tindakan medis kepada pasien di
semua unit perawatan UPTD Puskesmas Sumbermalang.
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumbermalang Nomor :
/SK/Kapus/XII/2017 tentang Pelayanan Klinis.
4.Referensi Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut UPTD Puskesmas
Sumbermalang.
5.Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk duduk
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien mengenai:
- Diagnosa dan diagnose banding
- Indikasi tindakan
- Tujuan tindakan
- Resiko dan komplikasi
- Prognosa
- Alternatif
- Prosedur tindakan
 3. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani persetujuan atau penolakan tindakan medis.
4. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan indikasi.
6.Diagram alir

Petugas memberikan informasi

Petugas mempersilahkan pasien / kepada pasien / keluarga pasien
keluarga pasien duduk mengenai isi dari informed consent
tersebut

Petugas mempersilahkan pasien /

keluarga pasien untuk
menandatangani blanko informed
consent

Petugas melakukan tindakan sesuai

dengan indikasi

7.Unit terkait 1. Semua unit perawatan

2. Pasien atau keluarga pasien

8. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.