Anda di halaman 1dari 18

Pemantauan Nosisepsi Obyektif : Sebuah Tinjauan tentang Solusi

Komersial saat Ini

Ringkasan
Nosisepsi, berbeda dengan nyeri, bukanlah sebuah perasaan subyektif, tetapi
merupakan sebuah kode fisiologis dan proses rangsangan nosiseptif. Namun,
pemantauan nosisepsi masih menjadi tantangan dalam upaya untuk menurunkan
kejadian nyeri akut pasca operasi dan berkembang menuju pendekatan yang lebih
otomatis untuk analgesia dan anestesi. Sampai saat ini, beberapa perangkat yang
dikomersialkan menjanjikan refleksi yang lebih akurat dari nosisepsi daripada
tanda-tanda vital yang digunakan secara tradisional, seperti tekanan darah dan
detak jantung. Tinjauan naratif ini menyajikan tinjauan umum tentang teknologi
dan perangkat yang tersedia secara komersial, dan menawarkan perspektif untuk
penelitian kedepannya. Meskipun kesimpulan yang pasti tentang sebuah metode
tunggal mungkin masih terlalu dini, saat ini tidak ada metode yang menawarkan
penerapan yang cukup luas. Selain itu, saat ini tidak ada bukti kuat untuk
pengaruh yang relevan secara klinis dari perangkat tersebut pada outcome pasien.
Namun, alat pemantau yang tersedia telah secara signifikan dapat membantu
pemahaman tentang mekanisme yang mendasarinya dan identifikasi jebakan
potensial.
Kata kunci: analgesia; nosisepsi; indeks nosisepsi; refleks fleksi nosiseptif;
pupillometri; konduktansi kulit; indeks pleth bedah

International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri


sebagai 'pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, terkait
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dideskripsikan dalam
kerusakan tersebut'.1 Kebebasan dari nyeri telah lama didefinisikan sebagai hak
dasar manusia. Aktivitas penelitian di bidang ini telah banyak dilakukan, dan
pengetahuan tentang patofisiologi dan pengobatan nyeri akut semakin meningkat.
Namun, kejadian nyeri pasca operasi akut derajat sedang hingga berat tidak
berubah selama beberapa dekade terakhir, dan masih dilaporkan berada di antara
angka 20% hingga 80%.2,3 Masalahnya, nyeri pada dasarnya bersifat subyektif,
yang didalamnya tidak ditemukan kelainan, dan oleh karena itu, tidak dapat
diukur pada subyek yang teranestesi. Hal yang dapat dipantau adalah nosisepsi
atau respons (pato)-fisiologis terhadapnya. Nosisepsi, berbeda dengan nyeri,
bukanlah merupakan sebuah perasaan subyektif, tetapi kode fisiologis dan proses
rangsangan nosiseptif. Baik rasa nyeri maupun nosisepsi mungkin dapat dijumpai
tanpa adanya satu sama lain.4 Tinjauan ini akan menggunakan istilah 'pemantauan
nosisepsi' dimulai dari sini.

Ketika menyelidiki ide pemantauan nosisepsi, perlu dipertimbangkan bahwa


kebebasan dari nosisepsi intraoperatif jauh lebih sedikit dibahas secara
kontroversial daripada kebebasan rasa nyeri (sadar). Para pendukung anestesi
bebas opioid mungkin berpendapat bahwa hanya pengendalian gejala yang dipicu
oleh nosisepsi (yaitu efek hemodinamik), tetapi tidak menghapuskan nosisepsi
didalamnya, yang dianggap relevan.5 Nosisepsi sendiri juga sangat sulit, jika
memungkinkan untuk diukur dalam konteks klinis. Hal ini mengakibatkan
hambatan yang signifikan terhadap validasi yang dapat diandalkan dari masing-
masing alat pemantau.

Namun, pemantauan nosisepsi tetap merupakan sebuah tujuan penting. Hal


ini memungkinkan penurunan respons stres intraoperatif disamping hanya sekadar
mengendalikan hemodinamik. Pemantauan nosisepsi dapat diintegrasikan ke
dalam sistem lengkung tertutup untuk pemberian analgesik, dan identifikasi
pasien dengan kemungkinan tinggi mengalami nyeri pasca operasi yang parah
dapat memungkinkan dilakukannya analgesia pre-emptif yang lebih bertarget.
Teknologi tersebut dapat sangat bermanfaat dalam beberapa kondisi, seperti di
ICU, di mana komunikasi antara pasien dan pengasuh sering terganggu, tetapi rasa
nyeri/nosisepsi sangat sering dijumpai.

Ulasan naratif ini berdasarkan pada pencarian literatur di Perpustakaan


Nasional PubMed. Istilah pencarian utama adalah ‘nosisepsi’, ‘indeks bedah
pleth’, ‘indeks nosisepsi analgesi’, ‘indeks derajat nosisepsi’, ‘konduktansi kulit’,
‘pupillometri’, ‘refleks fleksi nosiseptif’, dan‘Qnox’. Hanya referensi dengan
abstrak yang diterbitkan dalam bahasa Inggris yang dipertimbangkan. Tidak ada
publikasi yang sengaja dihilangkan untuk bias hasil tinjauan ini. Namun, penulis
telah mengambil kebebasan untuk tidak mengutip makalah yang tidak membantu
pemahaman atau memajukan pengetahuan tentang metode tertentu. Meskipun
komprehensif, tinjauan ini tidak mengklaim untuk membahas semua ide dari
pemantauan nosisepsi, tetapi bertujuan untuk fokus pada konsep dengan solusi
komersial.
Prinsip dan keterbatasan pemantauan

Kuantifikasi nosisepsi pada subyek yang tidak sadar sangat sulit dilakukan,
sehingga yang digunakan untuk pemantauan adalah ‘reaksi’ terhadap nosisepsi.
Respons yang paling sering digunakan untuk 'stres bedah' adalah peningkatan
aktivitas simpatis atau penurunan parasimpatis.6 Hal ini, tentu saja
mengasumsikan bahwa nosisepsi akan memicu pergeseran keseimbangan
simpatofagal menuju respons stres simpatik. Perubahan kontrol otonom jantung
(misal peningkatan denyut jantung), peningkatan vasokonstriksi perifer, dilatasi
pupil, dan peningkatan konduktansi kulit galvanik menawarkan akses yang relatif
mudah untuk mengevaluasi respons simpatik tersebut. Secara keseluruhan,
perubahan tersebut menggambarkan pengamatan umum pada manusia yang
mengalami stres: denyut jantung cepat, dilatasi pupil, dan tangan dingin dan
berkeringat. Selain reaksi 'sederhana' ini, stres juga dapat mempengaruhi
variabilitas denyut jantung,7 pola elektroensefalografi dan elektromiografi, 8
dan
ambang refleks perifer9- perubahan yang lebih halus biasanya tidak dapat
ditemukan dengan pengamatan sederhana.

Alat pemantau yang tersedia secara komersial dirancang berdasarkan pada


deteksi satu (indeks nosisepsi analgesia [ANI], konduktansi kulit, pupillometri,
dan ambang refleks fleksi nosiseptif [NFR]) atau dua (indeks bedah pleth [SPI]
dan qNOX) dari parameter yang telah disebutkan. Satu-satunya pendekatan multi-
parameter saat ini mungkin adalah indeks tingkat nosisepsi (NOL).10 Namun,
apakah satu, dua, atau beberapa parameter dapat menawarkan solusi yang optimal
untuk pemantauan nosisepsi masih belum diketahui. Tabel 1 meyajikan tinjauan
umum dari solusi pemantauan komersial yang tersedia.
Tabel 1. Gambaran umum pemantauan nyeri dan nosisepsi
Alat Skor/unit Prinsip pengukuran Pemantauan nosisepsi Pemantauan nyeri Pendapat
Skor Indeks 0-100; tanpa Tonus parasimpatis Nilai prediktif negatif yang mungkin Beberapa nilai Diterbitkan dengan baik;
parameter nosisepsi dimensi jantung (ANI <43 pada akhir operasi) karena prediktif negatif mungkin yang terbaik
tunggal analgesia tidak adanya rasa nyeri pasca operasi mungkin dapat untuk mengeksklusikan
yang signifikan33; nilai untuk pre- menyingkirkan rasa nosisepsi/nyeri yang
emptif peristiwa hemodinamik dibahas nyeri yang signifikan
secara kontroversial29,30; mungkin signifikan, tetapi
'bereaksi' terhadap rangsangan dibahas secara
berbahaya yang agak lebih kuat dari kontroversial 19-22, 26
hemodinamik standar, tetapi
kontroversial17,27,28
Konduktansi Jumlah Tonus simpatis perifer NFSC >0,2 dapat berkorelasi dengan Dipengaruhi oleh Mudah digunakan, tetapi
kulit fluktuasi (kulit) nosisepsi yang parah dan nyeri pasca banyak perancu NFSC cenderung
konduktansi operasi yang signifikan pada akhir (kesadaran) yang bereaksi terutama
kulit per operasi 7,37 membatasi dengan tingkat stres/
detik penggunaannya pada nosisepsi yang lebih
(NFSC) (n) pasien sadar37-40 tinggi ('detektor asap')
Pupillometri Perubahan Tonus simpatik (inervasi Analgesia yang dipandu pupillometri Dapat memprediksi Hasil yang menjanjikan,
lebar pupil pupil) dapat mengurangi konsumsi opioid respons terhadap tetapi metode yang agak
atau absolut dan nyeri yang persisten (tetapi hanya stimulus berbahaya canggung
(mm% 1) n=55 yang termasuk subyek)44; dapat di ICU50 (membutuhkan akses
memprediksi respons terhadap opioid berulang ke mata
pasca operasi43; dipengaruhi oleh terbuka)
kedalaman anestesi52
Ambang mA Modifikasi refleks RIII Dapat membantu memprediksi respons Sedikit penelitian yang NFTS adalah instrumen
batas berdasarkan derajat terhadap stimulus berbahaya54; nilai dipublikasikan dalam yang terkenal pada
nosiseptif analgesia prediktif terbatas untuk nyeri pasca konteks pasca penelitian nyeri, tapi
refleks operasi ketika diukur pada akhir operasi penggunaan perioperatif
fleksi operasi9 kilnis rutin belum
diteliti dengan baik
Skor dua Indeks 0-100; tanpa Tonus simpatis vaskular Meta-analisis (enam publikasi dan 463 Pabrik tidak Diteliti dengan baik,
parameter Bedah Pleth dimensi dan jantung pasien) menyatakan bahwa analgesia merekomendasikan tetapi pedoman untuk
(SPI) yang dipandu SPI menghasilkan penggunaannya rentang ideal SPI secara
konsumsi opioid yang lebih rendah pada pasien yang keseluruhan tidak
dan waktu yang lebih singkat untuk sadar; hanya sedikit divalidasi dengan baik;
ekstubasi trakea61; terdapat bukti yang atau bahkan tidak tidak memerlukan
bertentangan mengenai prediksi nyeri digunakan pada barang habis pakai (tapi
pasca operasi akut57,63; Skor 'ideal' subyek yang sadar7 monitor GE)
selama operasi dapat dipengaruhi oleh
usia dan mungkin mendekati 30 (vs
yang sering dikutip <50) 57,62
qNOX 0-99; tanpa Pola elektromiografi/ Dapat membantu memprediksi Tidak ada data yang Sampai saat ini, tidak
dimensi elektroensefalografi kemungkinan gerakan tiba-tiba dipublikasikan untuk terdapat cukup bukti
yang berhubungan sebagai respons terhadap stimulasi8 mengevaluasi skor untuk memungkinkan
dengan nosisepsi dalam konteks ini kesimpulan pasti
penggunaan perioperatif
dan manfaatnya
Skor multi- Indeks 0-100; tanpa Empat parameter: respons Dapat membedakan rangsangan Tidak ada data yang Beberapa parameter dapat
parameter tingkat dimensi galvanik kulit (tonus berbahaya, sedikit lebih baik daripada dipublikasikan meningkatkan akurasi,
nosisepsi simpatis), gelombang hemodinamik standar65,67; NOL tetapi sampai saat ini,
(NOL) denyut nadi intraoperatif 'ideal' mungkin 10-2510 sedikit bukti untuk
pletismografi (tonus relevansi klinisnya
simpatis), suhu, dan
akselometri (hubungan
dengan nosisepsi tidak
jelas)
Keterbatasan

Semua pendekatan tersebut memiliki beberapa keterbatasan yang signifikan.


Meskipun kurang relevan pada subjek yang tidak sadar, kesadaran dan emosi
adalah faktor perancu yang jelas dan kuat pada keseimbangan simpatofagal. Hal
ini dapat menjelaskan mengapa respons stres simpatik terhadap nyeri akut pasca
operasi telah dilaporkan jauh lebih linier dan jauh lebih tidak terduga daripada
yang tercantum di buku teks.12 Kontrol otonom kardiovaskular juga dipengaruhi
oleh sebagian besar obat dan obat-obat intraoperatif, seperti penghambat reseptor
beta, obat vasoaktif, atau atropin. 13 Adanya alat pacu jantung dan aritmia jantung
juga dapat menjadi perancu.13 Perubahan status cairan intravaskular, seperti
challenge cairan, juga diketahui dapat mempengaruhi beberapa skor.14 Selain itu,
akurasi skor nosisepsi kemungkinan dipengaruhi oleh jenis anestesi umum yang
digunakan, karena telah dijelaskan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan
dalam respons stres selama pemberian anestesi volatil vs total parenteral. 15
Perubahan tonus otonom sejak kelahiran hingga usia tua, mengakibatkan usia
pasien menjadi salah satu faktor perancu lainnya. 16 Penilaian diameter pupil dapat
dihambat oleh efek miotik opioid, dan obat penghambat neuromuskuler dapat
menghambat pemantauan perubahan skor elektromiografi, seperti qNOX.8
Meskipun metode seperti ambang batas reflex fleksi nosisepsi (NFR), mungkin
kurang rentan terhadap efek perancu dari pengobatan perioperatif (mungkin
kecuali agen penghambat neuromuskuler), pengaturan yang lebih aneh dan akses
yang terbatas ke kaki pasien mungkin masih menimbulkan hambatan yang
signifikan untuk penggunaan rutin metode tersebut.

Namun, disamping semua peluang yang disebutkan di atas, terdapat


beberapa solusi untuk memantau nosisepsi yang telah (berhasil) dikomersialkan
dan dijelaskan dalam bagian berikut.

Skor parameter tunggal

Indeks nosisepsi analgesia (ANI, Mdoloris Medical Systems, Loos, Prancis)

Indeks nosisepsi analgenis adalah skor tanpa dimensi (0-100) berdasarkan analisis
area di bawah kurva dari spektrum frekuensi tinggi HRV. Pabrik mengklaim
bahwa skor ANI yang lebih tinggi mencerminkan aktivitas parasimpatis yang
lebih tinggi, dan respons stres yang lebih rendah serta kemungkinan nosisepsi
yang lebih rendah. ANI juga bertujuan untuk menjelaskan efek dari laju respirasi,
yang memiliki efek perancu lebih signifikan pada parameter individual dari
HRV.18 ANI telah diteliti pada subyek sadar dan teranestesi. Pada pasien yang
sadar, Boselli dkk19 melaporkan adanya hubungan antara nyeri akut pasca operasi
dan skor ANI, dengan nilai prediksi negatif yang sangat tinggi (NPV; 88%) dari
skor ANI yang lebih tinggi (>57) untuk mengeksklusikan (>3/10) nyeri akut yang
signifikan. Namun, penelitian ini melibatkan pasien dengan insiden nyeri pasca
operasi yang relatif rendah. NPV tinggi mungkin dikarenakan oleh artefak
statistik. Beberapa penelitian selanjutnya tidak menemukan hubungan yang
relevan secara klinis antara ANI dan nyeri akut pasca operasi. 20-22 Sebuah
penelitian lebih lanjut pada sukarelawan sadar yang diberikan stimulus palsu dan
berbahaya menyimpulkan bahwa ANI tidak memungkinkan diferensiasi antara
rangsangan palsu vs rangsangan berbahaya, dan bahwa ANI kemungkinan besar
secara signifikan dipengaruhi oleh emosi.23 Meskipun sebuah penelitian yang
meneliti hubungan antara skala nyeri pediatrik yang telah distandardisasi (The
Face, Legs, Activity, Cry, skala Consolability) dan ANI menunjukkan hasil skor
ANI yang lebih tinggi pada anak-anak setelah operasi vs anak-anak tanpa
operasi,24 nilai klinis sebenarnya dari penelitian ini masih belum jelas. Boselli
dkk25 melaporkan bahwa skor ANI meningkat pada sukarelawan dewasa sehat
yang terhipnotis vs sadar penuh. Meskipun ini hanya memiliki sedikit relevansi
klinis secara langsung, setidaknya ini dapat menjadi 'bukti konsep' yang berguna,
menunjukkan bahwa keadaan yang lebih santai berhubungan dengan skor ANI
yang lebih tinggi. Sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien di ICU hanya
menemukan hubungan yang lemah antara stimulus berbahaya dan perubahan skor
ANI, dan menyimpulkan bahwa skor ANI hanya memiliki 'sifat psikometrik yang
lemah untuk mendeteksi nyeri'.26 Namun, penelitian yang sama melaporkan NPV
ANI yang kuat (>43) untuk tidak adanya nyeri yang signifikan. Oleh karena itu,
ANI mungkin tidak cocok untuk digunakan pada pasien yang sadar penuh atau
hanya tersedasi ringan. Beberapa penelitian telah membandingkan skor ANI
dengan tanda/monitor vital lainnya untuk penilaian nosisepsi pada pasien yang
teranestesi.17,27 Namun, meskipun beberapa penelitian menemukan bahwa skor
ANI memiliki 'reaktivitas' yang sedikit lebih tinggi terhadap stimulus berbahaya,
penelitian lain menyimpulkan bahwa skor ANI setidaknya sama baiknya dengan
tekanan darah dan detak jantung ', sebuah pernyataan pada akhirnya mengabaikan
manfaat nyata dari skor tersebut.28 Produsen monitor ANI mengklaim bahwa skor
tersebut dapat memprediksi perubahan hemodinamik intraoperatif yang tidak
diinginkan, sehingga dapat membantu pencegahannya. Evaluasi nilai prediktif
ANI untuk perubahan hemodinamik selama operasi telah menghasilkan laporan
yang bertentangan, dimana satu kelompok melaporkan tingkat
sensitivitas/spesifisitas skor sebesar (88% dan 83%, masing-masing, untuk ANI
29
<55 untuk memprediksi perubahan hemodinamik dalam 5 menit), sementara
kelompok yang lain menunjukkan probabilitas prediktif ANI untuk mendeteksi
perubahan HR=0.61 (>10% dari baseline) dan TD 0.59 (0.5=menggunakan
koin).30

Pada anak-anak yang teranestesi dengan sevoflurane/remifentanil, skor ANI


menunjukkan hubungan yang lemah dengan stimulus berbahaya intraoperatif, dan
penulis menyimpulkan bahwa skor ANI memiliki beberapa nilai klinis. Namun,
persentase anak-anak yang skor ANI-nya tetap di 'zona tidak konklusif' (tidak
memprediksi ada atau tidak adanya stimulus berbahaya) masing-masing adalah
41%, 51%, dan 33% untuk ANIi, ANIm, dan DeltaANI. 31 Penelitian kedua
mengevaluasi skor pada anestesi pediatrik menemukan bahwa skor ANI
berkorelasi lebih baik dengan kurangnya analgesia dan pemberian analgesia yang
cukup kembali dibandingkan dengan HR.32

Dalam meneliti nilai prediktif pemantauan ANI pada akhir operasi, Boselli
dkk33 menemukan bahwa skor ANI >50 memiliki NPV yang tinggi (92% untuk
skor ANI >50) untuk nyeri pasca operasi derajat sedang hingga berat. Namun
hingga saat ini, penelitian ini tetap menjadi satu-satunya publikasi yang terkait,
dan diperlukan validasi prospektif dari hasil ini. Analgesia intraoperatif yang
dipandu oleh skor ANI telah dilaporkan dalam beberapa publikasi dengan hasil
keseluruhan yang tidak meyakinkan. Meskipun analgesia yang dipandu oleh skor
ANI dapat sedikit mengurangi konsumsi opioid intraoperatif, 34 namun skor ini
gagal untuk menghasilkan pengurangan yang signifikan dari efek samping yang
berhubungan dengan pemberian opioid.

Ringkasan

Indeks nosisepsi analgesia adalah skor 0-100 tanpa dimensi, yang dihitung dari
penilaian HRV. Nilai ANI yang lebih tinggi dianggap mencerminkan aktivitas
parasimpatis yang lebih tinggi dan kemungkinan lebih sedikit nyeri/nosisepsi.
Penelitian tentang penggunaan ANI untuk memprediksi perubahan hemodinamik
intraoperatif dan pemantauan ANI untuk nosisepsi intraoperatif secara
keseluruhan masih tidak meyakinkan. Pada pasien (semi sadar), ANI tampaknya
dipengaruhi oleh emosi dan beberapa perancu lainnya. Namun, ANI (50) telah
menunjukkan NPV tinggi untuk tidak adanya nyeri akut pasca operasi dan nyeri di
ICU. Sampai saat ini, tidak ada bukti untuk manfaat dari pemantauan ANI yang
relevan secara klinis.

Konduktansi kulit (inovasi MedStorm, AS, Oslo, Norwegia)

Penilaian konduktansi elektrik kulit adalah alat yang telah lama dikenal untuk
mengkuantifikasi stres (misal. dalam aplikasi pendeteksi kebohongan), dan dapat
mencerminkan 'tanda vital' tambahan daripada skor nyeri yang sebenarnya.
Dengan pengisian kelenjar keringat palmar dan plantar di bawah kontrol simpatis,
fluktuasi mikro dalam konduktansi kulit yang diakibatkan oleh perubahan
permeabilitas air dari duktus ekskretori yang cepat tampaknya memungkinkan
kemudahan akses untuk mengetahui perubahan cepat tonus simpatik. Parameter
jumlah fluktuasi konduktansi kulit per detik (NFSC) bertujuan untuk
mencerminkan tingkat 'chatter simpatik' tersebut. Monitor konduktansi kulit
biasanya menerapkan arus mikro ke permukaan telapak tangan (dewasa) atau
permukaan plantar kaki (neonatus), dan mengukur konduktansi arus di antara dua
elektroda tersebut.

NFSC >0,2 mungkin berhubungan dengan nyeri pasca operasi yang parah
dan mungkin juga berhubungan dengan nosisepsi intraoperatif. Namun, NFSC
tidak mencerminkan peningkatan anti-nosisepsi yang disebabkan oleh pemberian
fentanil intraoperatif.
Efek perancu dari keadaan sadar (atau derajat anestesi yang terlalu ringan)
dan efek perancu pasca operasi (yaitu tingkat kebisingan dan kecemasan) sebagian
besar menghambat penggunaan klinis metode ini untuk menilai nyeri pasca
operasi atau nosisepsi intraoperatif. Pada anak-anak, konduktansi kulit hanya
berkorelasi buruk dengan nyeri yang dinilai secara konvensional. level.38,40
Sebaliknya, konduktansi kulit meningkat secara signifikan setelah uji tusuk pada
tumit neonatus.41 Namun, nilai klinis dari monitor yang menunjukkan bahwa rasa
nyeri tersebut diakibatkan oleh stimulus yang jelas menyakitkan masih
dipertanyakan.

Menariknya, konsep pemantauan konduktansi kulit baru-baru ini


diimplementasikan ke dalam indeks multiparameter NOL.

Ringkasan

Penilaian konduktansi kulit (prinsip pendeteksi kebohongan) memungkinkan


identifikasi titik waktu ketika terjadi peningkatan aktivitas simpatis. Jumlah
fluktuasi mikro dalam konduktansi kulit per detik dapat menjadi indikator yang
lebih sensitif untuk stres. Namun, terdapat beberapa perancu yang dapat
memengaruhi konduktansi kulit pada subyek yang berada dalam keadaan sadar.
Selama anestesi, konduktansi kulit tampaknya menjadi pengukuran nosisepsi yang
relatif kasar dan mungkin lebih berguna sebagai 'detektor asap' pada kasus respons
stres intraoperatif yang signifikan. Saat ini tidak ada bukti ilmiah untuk manfaat
yang relevan secara klinis dari pemanfaatan pemantauan konduktansi kulit
perioperatif.

Penilaian nosisepsi pupillometrik (misal AlgiScan; IDMed, Marseille, Prancis)

Diameter pupil dan variasinya secara signifikan dipengaruhi oleh keseimbangan


simpatofagal.

Penilaian diameter pupil, variasinya, dan pupillary unrest terhadap cahaya


sekitar, telah diteliti untuk dapat memprediksi nyeri, 42,43 memantauan nosisepsi
intraoperatif,44-47 dan nyeri pasca operasi di PACU48,49 dan nyeri di ICU.50,51

Neice dkk43 menemukan bahwa respons terhadap pengobatan opioid pasca


operasi dapat diprediksi dari tingkat pupillary unrest pupil terhadap cahaya
sekitar. Tingkat pupillary unrest yang rendah sebelum analgesia opioid
berhubungan dengan respons yang lebih rendah terhadap pemberian opioid.
Dengan memandu pemberian remifentanil intraoperatif, Sabourdin dkk44
menemukan konsumsi opioid yang lebih rendah di PACU, tetapi juga
menurunkan tingkat nyeri persisten selama 3 bulan setelah operasi pada 55 pasien
acak baik dengan menggunakan analgesia standard maupun yang dipandu oleh
pupillometri. Dalam konteks ini, menarik untuk dicatat bahwa penilaian nyeri
pasca operasi dengan cara yang sama tampaknya dihambat oleh efek jangka
panjang dari pemberian opioid intraoperatif dan efeknya pada diameter pupil.48,49

Penilaian pupillometrik intraoperatif juga dipengaruhi oleh derajat


kedalaman anestesi, bukan hanya tingkat anti nosisepsi. 52 Di ICU, respons pupil
terhadap stimulus berbahaya standar (yaitu stimulasi saraf tetanik 20 mA) dapat
memperkirakan reaksi terhadap penghisapan trakea. Wildemeersch dkk51
menggambarkan implementasi metode yang relatif mudah di ICU, tetapi juga
menyimpulkan bahwa diperlukan evaluasi ilmiah lebih lanjut.

Ringkasan

Pemantauan nosisepsi pupillometrik telah menunjukkan beberapa hasil yang


menjanjikan, seperti pengurangan nyeri persisten pasca operasi. Namun, metode
ini dipengaruhi oleh beberapa perancu yang signifikan (yaitu opioid), dan semua
penelitian yang tersedia hingga saat ini relatif dalam skala kecil. Oleh karena itu,
terdapat risiko yang tinggi dari investigasi tersebut yang tidak memiliki titik akhir
pasti dengan tingkat kejadian yang relatif rendah (yaitu prevalensi nyeri
persisten). Meskipun metode ini tampaknya lebih kompleks untuk digunakan,
implementasi metode ini di ICU telah dilaporkan. Saat ini, tidak ada kesimpulan
yang dapat diambil tentang nilai klinis dari pemantauan nosisepsi pupillometrik
karena kurangnya RCT dalam skala yang lebih besar.

Ambang batas NFR (NFTS Paintracker; Dolosys, Berlin, Jerman)

Ambang batas NFR (juga dikenal sebagai refleks RIII) dapat dipantau (missal di
kaki). NFR adalah refleks withdrawal spinal polisinaptik yang muncul setelah
aktivasi aferen delta A nosiseptif. Untuk mengukur ambang batas refleks, aktivitas
elektromiografi dari otot biseps femoris dimonitor selama pemberian beberapa
intensitas stimulasi listrik ke nervus suralis ipsilateral. Berdasarkan respons yang
diamati, intensitas stimulasi yang diperlukan untuk memperoleh NFR digunakan
untuk menentukan nilai ambang batas nosiseptif.

Ambang batas ini dapat meningkat dengan meningkatnya kadar analgesia,


dan telah ditemukan dapat memprediksi pergerakan tiba-tiba akibat stimulus yang
berbahaya.54 Namun, meskipun dalam penelitian Jakuscheit dkk,54 NFTS memiliki
beberapa kemungkinan prediksi (0,63 [Interval kepercayaan 95% {CI}: 0,59-
0.67]); nilai ini relatif rendah (probabilitas prediktif 0,5= menggunakan koin) dan
lebih rendah daripada indeks bispektral. Ketika diukur pada saat akhir operasi,
tepat sebelum ekstubasi trakea, NFTS juga menunjukkan beberapa nilai prediktif
yang terbatas untuk nyeri pasca operasi di PACU.9 Sebuah penelitian oleh Rhudy
dkk55 meneliti efek pemberian plasebo untuk nyeri menyimpulkan bahwa plasebo
ini memiliki efek yang signifikan pada refleks ambang batas nosisepsi. Jurth dkk 56
baru-baru ini menerbitkan model baru untuk perhitungan NFTS, yang
menjanjikan peningkatan ketepatan estimasi NFTS. Namun, hal ini belum diteliti
lebih lanjut.

Ringkasan

Ambang batas NFR berbeda secara metodologis dari solusi pemantauan lainnya
untuk penilaian nosisepsi. Kemampuan relatif metode ini untuk terbebas dari
beberapa faktor perancu yang dapat memengaruhi keseimbangan simpatis-vagal
mungkin dapat bermanfaat secara signifikan, tetapi hal ini mungkin akan lebih
sulit pada konteks kasus yang lebih kompleks dan keterbatasan akibat kesulitan
untuk mengakses kaki pasien selama operasi. Namun, penelitian yang meneliti
metode ini dalam konteks perioperatif sangat terbatas dan umumnya berskala
kecil. Oleh karena itu, masih terlalu dini untuk menilai skor NFTS untuk
penggunaan klinis sehari-hari.
Skor dua parameter

Indeks bedah pleth (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia)

Skor GE paten ini dihitung dari amplitudo gelombang-pulse dan interval detak
jantung. Persamaan yang diterbitkan untuk skor adalah SPI=100-
(0,7xPPGAnorm0,3xHBInorm), di mana PPGAnorm adalah amplitudo
gelombang-pulse pletismografik yang dinormalisasi, dan HBInorm adalah interval
detak jantung yang dinormalisasi. Secara keseluruhan, SPI tampaknya mewakili
penilaian gabungan antara vasokonstriksi perifer (dimediasi simpatis) dan tonus
otonom jantung. Berbeda dari kebanyakan perangkat komersial lainnya, SPI tidak
menggunakan bahan habis pakai apa pun, karena semua data yang diperlukan
dihasilkan melalui probe SpO2 jari (milik GE).

Rentang yang direkomendasikan GE untuk SPI intraoperatif adalah <50


(skor 0-100), dengan nilai yang lebih rendah mungkin menunjukkan lebih sedikit
respons stres/nosisepsi. Pada pasien intraoperatif, sebagian besar penelitian telah
menggunakan rentang SPI 20-50 untuk menggambarkan derajat analgesia yang
dapat diterima. Kesadaran pasca operasi memiliki efek yang signifikan pada SPI,
mengakibatkan skor tidak berguna selama periode waktu ini. 57 Pada subyek yang
sadar, SPI telah menemukan bahwa tidak ada skor untuk penilaian nyeri di ruang
pemulihan.7 Sehingga penggunaan SPI pada subyek yang sadar tidak
direkomendasikan oleh pabrik. Pada penggunaan intraoperatif, SPI tampaknya
mencerminkan stimulus intraoperatif tertentu, tetapi masih dipertanyakan apakah
ini merupakan manfaat klinis yang sebenarnya.37 Pada konteks anestesi i.v. total,
analgesia yang dipandu oleh SPI mengakibatkan konsumsi propofol yang lebih
rendah dan kembalinya kesadaran yang lebih cepat.58 Namun, hal ini tidak dapat
direplikasi pada pasien yang mendapatkan anestesi berbasis volatil. 59 Pada anak-
anak, analgesia yang dipandu SPI mengakibatkan lebih banyak agitasi pasca
operasi dan kebutuhan opioid yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan praktik
standar.60 Oleh karena itu, mengejutkan jika meta-analisis baru-baru ini tentang
analgesia yang dipandu SPI oleh Won dkk menyimpulkan bahwa panduan dari
SPI menghasilkan konsumsi opioid yang secara signifikan lebih rendah dan waktu
ekstubasi trakea yang lebih singkat pada enam studi terkontrol acak yang
melibatkan 463 pasien. Namun, heterogenitas yang tinggi (yaitu teknik anestesi)
dan sejumlah kecil makalah yang disertakan dapat menghambat pengambilan
kesimpulan yang kuat dari penelitian ini. Sebuah publikasi baru-baru ini pada
pasien multi-trauma menemukan bahwa konsumsi vasopresor dan kebutuhan
opioid lebih rendah setelah penggunaan kombinasi anestesi entropi dan panduan
SPI vs perawatan standar.68 Namun, masih belum jelas apakah pedoman dengan
entropi atau SPI secara dominan bertanggung jawab untuk manfaat yang diamati.
Seperti disebutkan sebelumnya, nilai SPI 20-50 biasanya digunakan untuk
menggambarkan rentang yang dapat diterima untuk analgesia intraoperatif.
Namun, bukti untuk rekomendasi ini relatif jarang. Dua penelitian telah
mendalilkan bahwa SPI 'ideal' dapat secara signifikan dipengaruhi oleh usia
(anak-anak vs orang dewasa),62 dan bahwa nilai tersebut mungkin lebih rendah
(yaitu 30).57 Penggunaan nilai SPI yang berbeda, mungkin lebih rendah, untuk
menentukan skor maksimum yang masih dapat mencerminkan analgesia yang
cukup, sehingga berpotensi untuk meningkatkan anestesi yang dipandu oleh SPI.
Meskipun SPI telah dianggap memiliki beberapa manfaat untuk memprediksi
nyeri akut pasca operasi (nilai prediktif positif [PPV] 89,7 untuk SPI >30 yang
mengindikasikan nyeri >3/10),57 sebuah penelitian yang lebih baru menguji nilai
batas SPI 30 untuk memprediksi nyeri derajat sedang hingga berat secara
prospektif pada 200 pasien yang pada dasarnya telah menyangkal ini (PPV untuk
SPI >30 yang dapat memprediksi nyeri >3/10 hanya 60%).

Ringkasan

Indeks bedah pleth adalah skor 0-100 tanpa dimensi berdasarkan penilaian nada
otonom perifer dan jantung. Metode ini unik karena tidak memerlukan bahan
habis pakai tambahan, tetapi menggunakan monitor anestesi GE. SPI telah
dipelajari secara luas secara perioperatif dan dianggap tidak bermanfaat pada
subyek yang sadar. Anestesi yang dipandu oleh SPI telah ditemukan
mengakibatkan konsumsi opioid yang lebih rendah dan waktu untuk kembali
sadar yang singkat dalam sebuah metaanalisis (skala kecil) baru-baru ini. Namun,
penelitian lain telah melaporkan hasil yang kontradiktif, dan relevansi klinis dari
manfaat yang dijelaskan masih harus ditelaah lebih lanjut.
qNOX (Monitor qCON 2000; Medical Quantium [Fresenius Kabi], Mataro,
Spanyol)

Monitor qCON menampilkan dua skor terpisah: qCON untuk mencerminkan


derajat kedalaman anestesi dan qNOX mencerminkan kedalaman analgesia.
qCON telah terbukti berkorelasi relatif baik dengan ukuran derajat kedalaman
anestesi lainnya, seperti indeks bispektral.8

Skor qNOX (0-99) adalah skor eksklusif berdimensi EEG dan EMG. Model
matematika yang digunakan untuk pengembangan qNOX adalah sistem inferensi
neuro fuzzy adaptif, yang telah dijelaskan secara lebih rinci dalam studi validasi
awal skor oleh Jensen dkk.8 qNOX bertujuan untuk mencerminkan kemungkinan
respons (pergerakan) terhadap stimulus berbahaya. Menurut pabrik, qNOX <40
menandakan kemungkinan respons terhadap stimulus berbahaya sangat rendah,
40-60 kemungkinan rendah, dan >60 kemungkinan lebih tinggi
(http://quantiummedical.com/ products/qcon2000/). Dalam pengaturan anestesi
i.v. total, dilakukan evaluasi reaksi 60 pasien terhadap stimulus berbahaya. Nilai-
nilai pra-stimulus qNOX secara signifikan berbeda (P <0,05) untuk mover vs non-
mover sebagai respons terhadap insersi jalan nafas laring (LMA) (62,5 [24,0] vs
45,5 [24,1]), intubasi trakea (58,7 [21,8] vs 41,4 [ 20.9]), dan laringoskopi (54.1
[21.4] vs 41.0 [20.8]). Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam
konsentrasi-efek remifentanil atau propofol dan konsentrasi lokal pada kelompok
mover vs non-mover.8 Sebuah penelitian kedua yang melibatkan 140 pasien,
menemukan bahwa skor qNOX dan qCON (diusulkan untuk mencerminkan
tingkat kesadaran) tidak identik dan memberikan respons terhadap stimulus yang
berbeda/pada titik waktu yang berbeda, hal ini mungkin mencerminkan dua
dimensi yang independen, yaitu anestesi dan analgesia.64

Secara keseluruhan qNOX merupakan alternatif yang menarik bagi sebagian


besar monitor lain untuk penilaian nosisepsi, karena tidak bergantung pada ukuran
aktivitas otonom (periferal). Hal ini mungkin membuat skor lebih tidak
terpengaruh dengan obat-obatan dan komorbiditas kardiovaskular. Namun, para
penemu mengingatkan bahwa agen penghambat neuromuskuler cenderung
mendistorsi skor karena metode ini menggunakan sinyal EMG.
Ringkasan

qNOX adalah skor berbasis EEG/EMG (0-99) yang mengklaim dapat


mencerminkan kemungkinan peningkatan respons terhadap stimulus berbahaya
dengan peningkatan nilai skor qNOX. Independensi dari banyak faktor perancu
potensial yang dapat mempengaruhi monitor nosisepsi lainnya (yaitu obat
vasoaktif) membuat konsep ini menjadi menarik, namun saat ini tidak ada bukti
yang cukup untuk menarik kesimpulan pasti tentang penggunaan skor tersebut
secara klinis.

Skor multi-parameter

Indeks NOL (Medasense, Ramat Gan, Israel)

Hingga saat ini, NOL mungkin merupakan satu-satunya skor nonosisepsi/nyeri


multiparameter yang tersedia secara komersial. Sebagaimana ANI dan SPI,
metode ini adalah skor tanpa dimensi 0-100, dihitung melalui algoritma paten dan
berdasarkan pada empat sensor (fotopletismografi, respons kulit galvanik, suhu,
dan akselerometer). Semua sensor diimplementasikan ke dalam klip jari, mirip
dengan monitor saturasi oksigen perifer sehingga mudah digunakan. Oleh karena
berupa skor paten, maka tidak jelas apakah dan bagaimana penggunaan suhu dan
data akselerometrik untuk perhitungan skor, karena tidak disebutkan pada
publikasi awal.10 Selain digunakan untuk mendeteksi stimulus berbahaya
intraoperatif di bawah anestesi i.v. total, NOL telah ditemukan lebih 'reaktif'
daripada HR atau MAP. Remifentanil per se tanpa stimulasi, tidak memiliki efek
pada NOL, tetapi dapat menurunkan HR dan MAP. 10 Martini dkk10 menyarankan
NOL 10-25 sebagai nilai yang paling tepat untuk pemeliharaan analgesia selama
anestesi umum. Sebuah pen elitian kedua mengkonfirmasi reaksi yang lebih kuat
dari NOL (vs HR dan MAP) terhadap stimulus berbahaya intraoperatif. Pada
penelitian lain, pasien yang dipantau dengan NOL mendapatkan analgesia
epidural ataupun anestesi lainnya. Reaksi terhadap sayatan kulit terlihat lebih jelas
pada kelompok non-epidural: NOL meningkat sebesar 13,9 poin (CI: 7,4-20,3;
P=0,0001), dibandingkan dengan 5,4 poin (CI: -6,3 hingga 17,1; P=0,29 ) pada
pasien dengan analgesia epidural. Pada kasus yang menggunakan anestesi
desflurane-remifentanil, NOL dibandingkan dengan tanda vital dan ANI. NOL
dan semua parameter lainnya memberikan respons terhadap stimulus berbahaya
intraoperatif, dengan NOL dan ANI 'bekerja' sedikit lebih baik daripada tanda-
tanda vital standar.67

Ringkasan

NOL adalah skor multi-parameter 0-100 yang berasal dari sensor klip jari. Selama
anestesi umum, NOL sebaiknya dipertahankan di angka 10-25. Saat ini, tidak ada
penelitian yang menggunakan NOL pada subyek sadar atau pasien di ICU.
Meskipun NOL telah ditemukan bereaksi lebih nyata terhadap stimulus berbahaya
jika dibandingkan dengan tanda-tanda vital standar, namun masih tidak jelas
apakah penggunaan skor ini saja dapat memberikan manfaat yang relevan secara
klinis. Kurangnya penelitian yang sepenuhnya independen saat ini (baik karyawan
Medasense maupun peneliti yang disebutkan sebagai anggota dewan penasehat
perusahaan) tidak memungkinkan pernyataan tegas tentang penggunaan skor NOL
secara klinis.

Diskusi dan arah kedepannya

Meskipun banyak penelitian melaporkan 'manfaat' yang signifikan secara statistik


untuk penggunaan skor nosisepsi vs tanda-tanda vital yang digunakan secara
tradisional, namun sampai saat ini tidak ada yang membuktikan perbedaan ini
sebagai relevansi klinis yang sebenarnya. Banyak hasil yang awalnya
menggembirakan kemudian digantikan oleh temuan yang lebih moderat atau
bahkan negatif. Salah satu alasan utama fenomena ini mungkin adalah publikasi
dari banyak penelitian 'pilot' skala kecil tanpa perhitungan ukuran sampel, atau uji
coba di bawah standar untuk menjamin kesimpulan mereka yang sering terlalu
antusias. Penelitian di bidang ini kedepannya akan mendapatkan manfaat yang
signifikan dari pendekatan yang lebih hati-hati dengan perhitungan ukuran sampel
dan asumsi yang lebih hati-hati dan realistis. Seringkali para peneliti langsung
mengacu dengan percobaan pertama yang diterbitkan tentang metodologi terbaru
untuk mempelajari analgesia intraoperatif metode-guided. Terdapat banyak tahap
(validasi pedoman pabrik tentang nilai skor 'ideal' selama anestesi) yang masih
belum dilakukan, dan hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa analgesia
'yang dipandu skor' belum menunjukkan keunggulan yang meyakinkan. Beberapa
skor nosisepsi yang tersedia saat ini tampaknya dirancang untuk mencapai (sering
hanya didefinisikan secara samar-samar) nilai intraoperatif' yang ‘diinginkan’
dengan anestesi standard yang relative mudah. Untuk menghindari skor yang
‘macet di tengah’ (skor yang tidak mencerminkan apa pun kecuali stress yang
ekstrem) selama operasi, perancangan ulang beberapa skor saat ini berpotensi
dapat membantu kuantifikasi nosisepsi yang lebih bermakna selama ‘fase
anestesi-stabil’ intraoperatif. Hal ini mungkin termasuk dengan mengubah skala
linear menjadi skala logaritmik, atau membiarkan (pseudo-)akurasi skala 0-100
untuk mendukung pendekatan ‘skala lampu lalu lintas’ yang lebih
disederhanakan. Hipotetis, skor multi-parameter mungkin lebih tidak terpengaruh
dengan faktor perancu. Oleh karena itu, kombinasi dari ukuran nosisepsi yang
tersedia dengan menilai masalah dari berbagai sudut pandang yang berbeda (yaitu
tonus otonom jantung dan penilaian elektroensefalografi) dapat menghasilkan
spesifikasi yang diinginkan. Namun, saat ini, tidak ada bukti ilmiah yang
meyakinkan untuk keunggulan skor multi-parameter.

Kesimpulan

Pemantauan nosisepsi adalah ilmu yang relatif baru. Namun, dengan tujuan
menggunakan anestesi yang lebih otomatis dalam pikiran, pemantauan analgesia
menjadi semakin diminati. Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa solusi
pemantauan telah dikomersialkan. Monitor yang paling tersedia memiliki skor
parameter satu hingga dua, dengan hanya satu skor (NOL) yang mencoba
menggunakan pendekatan multi-parameter. Semua, kecuali satu (qNOX) dari
perangkat ini menggunakan penilaian tonus otonom.

Meskipun semua perangkat mencerminkan bahwa stimulus intraoperatif


sedikit lebih baik daripada parameter yang digunakan secara tradisional, seperti
BP atau HR, hingga saat ini tidak ada yang menunjukkan manfaat yang
meyakinkan dan relevan secara klinis untuk penggunaan rutin.

Namun, pengukuran nosisepsi/analgesia tetap menjadi 'Cawan Suci' dalam


pemantauan anestesi, karena tidak hanya menjanjikan untuk mengurangi secara
signifikan kejadian nyeri pasca operasi yang parah, tetapi juga mengurangi
kejadian efek samping terkait opioid.