F-1.

15

FORMULIR PERMOHOHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian:
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI : 3 2 Jawa Barat
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 6 Bekasi
KECAMATAN : 1 8 Setu
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 6 Tamansari

1. Nama Lengkap Pemohon : H A S M U N B I N H S A N A I N

2. NIK Pemohon : 3 2 1 6 1 8 1 1 0 9 5 0 0 0 0 2
3. No. KK Semula : 3 2 1 6 1 8 0 2 0 5 2 3 0 0 1 4 *) Diisi oleh petugas
4. Alamat Pemohon : Kp.awirarangan Rt/rw : 002/003 RT: 2 RW: 3
a. Desa/Kelurahan Tamansari b. Kecamatan Setu
c. Kabupaten/Kota Bekasi d. Propinsi Jawa Barat
Kode Pos 1 7 3 2 5 Telepon
5. Alasan Permohonan : 2 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
6. Jumlah Anggota Keluarga 0 1 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK*)
0 1 3 2 1 6 1 8 5 5 0 6 5 0 0 0 3 5 HJ MARDIAH BT SENIN 0 3
0 2
0 3
0 4
0 5
0 6
0 7
0 8
0 9
1 0

........................................,............................................................

Mengetahui Pemohon

Camat Kepala Desa/Lurah

( H ASMUN BIN H
.................................................. ( M. JAHI HIDAYAT )
SANAIN )
NIP : NIP : --

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.01
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA BEKASI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN: Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Provinsi : 3 2 Jawa Barat
Nama Kepala Keluarga : H ASMUN BIN H SANAIN Kode-Nama Kabupaten/Kota : 1 6 Bekasi
Alamat : Kp.awirarangan RT/rw : 002/003 RT 2 / RW 3 Dusun 2 Kode-Nama Kecamatan : 1 8 Setu
Kode Pos : 1 7 3 2 5 RT 2 RW 3 Jumlah Anggota Keluarga 2 orang Kode-Nama Kelurahan/Desa : 2 0 0 6 Tamansari
Telepon : Nama Dusun/Dukuh/Kampung : 2
DATA KELUARGA
No. Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 H ASMUN BIN H SANAIN 3216181109500002 -
2 HJ MARDIAH BT SENIN 3216185506500035 -
3
4
5
6
7
8
9
10

Nomor Akta
Tanggal/Bulan/Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama/ Status Akta Perkwn/ Nomor Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai/
No. Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Perceraian/Surat Cerai*) Tanggal Perceraian*)
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Kepercayaan Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah*) Perkawinan*) Surat Cerai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 BEKASI 11 September 1950 69 1 1 1 - 1 -
2 2 BEKASI 15 Juni 1950 69 1 1 1 - 1 -
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan Fisik Penyandang Pendidikan

No. Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 3 9 H ENGKI H SANAIN
2 3 1 3 2 ONIH SENIN
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : .........................................., .............................20..

Petugas/Registrar Mengetahui Kepala Keluarga
(Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa) Lurah/Kepala Desa
Nama Ketua RW : Ttd / cap Jempol

Nama Lengkap: Nama Lengkap: M. JAHI HIDAYAT

NIP : NIP : -- Nama Jelas: H ASMUN BIN H SANAIN

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Catatan: *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)