PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
KKPS/K3S KECAMATAN DAWUAN
Alamat : Jl. Olahraga Desa Gandu Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO SHUS DAN SAMPUL PLASTIK JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di Kantor Koordinator Pengawas Kecamatan Dawuan, Kabupaten Majalengka :

1. Nama : DEDI SUNARDI, S.Pd.SD.

NIP : 19680408 199003 1 014
Jabatan : KKPS/K3S

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : SUNTALIM, S.Pd.I.

NIP : 19671228 200801 1 003
Jabatan : Kepala SDN Balida II

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. PIHAK KESATU menyerahkan dokumen blanko SHUS Jenjang SD Tahun Pelajaran

2019/2020 kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan
tersebut berupa :

NO SERI SHUS JUMLAH

NO JENIS DOKUMEN/KODE
NO. AWAL NO. AKHIR SISWA

SHUS SD
1. 0001976 0002001 15
DN-02 Dd-SD 2019/2020

2. SAMPUL PLASTIK - - 52

2. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang menerima Yang menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala SDN Balida II KKPS/K3S

SUNTALIM, S.Pd.I. DEDI SUNARDI, S.Pd.SD.

NIP. 19671228 200801 1 003 NIP. 19680408 199003 1 014

SAKSI – SAKSI
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama : DEWI SURYAMAH, S.Pd., M.Pd. Nama : E. SUTARJO, S.Pd.

NIP : 19671221 198803 2 006 NIP : 19610615 198305 1 005
Jabatan : PENGAWAS Jabatan : PENGAWAS