ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA TN.

A
DENGAN HIPERTENSI DI PSTW WELAS ASIH CIKUNIR
TASIKMALAYA

OLEH :
ELSA MAELANI
NPM. 1490119076

UNIVERSITAS GALUH
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
CIAMIS
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Status Perkawinan : Duda
Tanggal Masuk ke Panti Werdha : 18 Juni 2019
Alamat : Cikunir Cipawitra

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan sering pusing , pusing dirasakan
setiap hari saat bangun tidur dan saat terlalu banyak melakukan aktivitas, pusing di
rasakan seperti nyut-nyutan, Tn A hanya mengeluh pusing di bagian kepala bagian
depan saja dan hilang timbul dengan skala nyeri 4. Klien mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya. Wajah klien tampak meringis saat
menahan nyeri.
Klien mengatakan kakinya terasa lemas saat berjalan.

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 6

tahun yang lalu, Tn. A mengatakan sebelum masuk panti selalu rutin berobat ke dokter
untuk memeriksakan tekanan darah tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun
setelah masuk panti klien mengatakan sudah tidak rutin lagi untuk memeriksakan
tekanan darahnya dan tidak pernah mengkonsumsi obat hipertensi. Klien mengatakan
sejak dulu bahkan sampai saat ini klien masih suka merokok.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa
dengan klien, tidak ada yang memiliki penyakit menular atau penyakit lainnya, dan
klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.
V. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan Umum
Composmentis (E4V5M6)
2. Sistem Integumen
Kulit terlihat keriput, warna kulit sawo matang.
3. Sistem Hemopetik (Darah)
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe.
4. Kepala
Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam keputihan.
5. Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan,
kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya.
Konjungtivatidak anemis, letak mata kanan dan kiri tampak simetris.
6. Telinga
Simetris,tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak cairan yang
keluar.
7. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak terdapat stomatitis,
warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada sehingga
mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke
segala arah.
9. Payudara
Tidak ada benjolan pada payudara, tidak terdapat nyeri tekan pada area payudara.
10. Sistem Pernafasan
Pengembangan dada simetris, irama nafas teratur, RR = 20 x/menit, perkusi sonor,
bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
11. Sistem Kardiovaskuler
TD = 170/90 mmHg, S = 36,2 0C, N = 84 x/menit, sianosis (-), akral hangat, bunyi
jantung normal (lup dup).
12. Sistem Gastrointestinal
Bentuk abdomen datar, peristaltik usus 8 x/menit, timpani, tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada abdomen.
13. Sistem Perkemihan
BAK lancar, tidak nyeri saat BAK.
14. Sistem Genitourinaria (Pria/Wanita)
Tidak terkaji, tidak ada bau pesing atau bau tidak enak.
15. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.
 Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa
berjalan tanpa alat bantu. Klien mengatakan kakinya kadang terasa lemas saat
berjalan.
16. Sistem Persarafan
a. Olfaktorius Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat
:
membedakan bau
b. Optikus : Kejelasan melihat cukup jelas
c. Okulomotor : Gerakan bola mata simetris
d. Troklearis Klien mampu memggerakan bola mata ke atas
:
dan ke bawah
e. Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f. Abdusen Klien mampu menggerakan mata kesamping
:
dan kesegala arah
g. Fasialis : Klien dapat tertawa, bentuk bibir simetris
h. Vestibulokoklearis : Fungsi pendengaran masih baik
i. Glosofaringeal Klien mampu merasakan sensasi rasa pada
:
lidah
j. Vagus : Klien mampu menelan makanan
k. Aksesorius Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan,
: klien mampu mengangkat kedua bahu dengan
simetris
l. Hipoglossus : Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo

17. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada riwayat penyakit metabolik seperti DM.
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pengkajian Psikososial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol
dengan lansia yang lain.
B. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Klien mengatakan sedikit mengalami kesulitan tidur, klien mengatakan
sering terbangun pada malam hari karena merasa terganggu oleh penghuni
panti yang lain. Klien tidur bersama penghuni panti yang lain di ruang tv
karena tidak kebagian kamar. Begitu juga dengan siang hari klien
mengatakan tidak pernah tidur siang.
2. Apakah klien sering merasa gelisah?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatit?
Klien mengatakan tidak pernah merasa khawatir. Klien mengatakan
selalu sholat dan berdoa kepada Allah
Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur dan
saat terlalu banyak aktivitas.
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya
kadang suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur
 5. Cenderung mengurung diri?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di
kamar teman sebelahnya.
Masalah Emosional Positif (+)

C. Pengkajian Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari di panti.

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

A. Katz Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi,
B. Modifikasi Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?

No Dengan
Kriteria Mandiri Keterangan
. Bantuan
1. Makan Frekuensi : 2 x sehari
Jumlah : 1 porsi habis
10
Jenis : nasi, sayur,
lauk pauk
2. Minum Frekuensi : 6-8 x sehari
10 Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, 15 kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri
4. Personal toilet (cuci Frekuensi :
muka, menyisir a. cuci muka tiap kali
rambut, gosok gigi)
mandi dan wudhu
5
b. menyisir rambut 1 x
sehari
c. gosok gigi 2x sehari
5. Keluar masuk 10 Mencuci pakaian sendiri
toilet(membuka dan mandi sendiri.
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
 6. Mandi Frekuensi :
2x sehari pada pagi hari
15
dan sore hari sebelum
Ashar.
7. Jalan dipermukaan Klien bisa berjalan
5
datar sendiri
8. Naik turun tangga Baik tapi harus pelan-
10
pelan
9. Mengenakan pakaian Klien mampu
10 mengenakan paiakan
sendiri
10. Kontrol Bowel (BAB) Frekuensi : 1x sehari
10 Konsistensi : lembek

11. Kontrol Bladder Frekuensi : 5 x sehari

(BAK) 10 Warna : kuning

12. Olah raga/latihan Frekuensi : seminggu

10 sekali
Jenis : senam
13. Rekreasi/pemanfaatan Jenis :
waktu luang nonton tv, duduk-duduk
saja dan mengobrol
10
dengan penghuni panti
lain
Frekuensi : setiap hari

Interpretasi hasil pemeriksaan :

Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk
mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. A memperoleh
total skor 130 yang berarti Tn. A dalam kategori mandiri.

C. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short

Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang?

√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat Anda?
√ 05 Berapa umur Anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 √ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama Ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
√ 3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
∑ = 10 ∑=0

Score Total : 9 Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan

hasil 9 benar dan 1 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” utuh.

D. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai

Kriteria
. Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar

 Tahun : 2020 (benar)

 Musim : kemarau (salah)
 Tanggal : 12 (benar)
 Hari : kamis (benar)
 Bulan : maret (benar)
Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada?

 Negara : Indonesia (benar)

 Propinsi : Jawa Barat (benar)
 Kota : Tasikmalaya (benar)
 PSTW : - (salah)
 Wisma : - (salah)
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
  Obyek : pulpen (benar)
 Obyek : jam tangan (benar)
 Obyek : kertas (benar)
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.

 93 (benar)
 86 (benar)
 79 (benar)
 72 (benar)
 65 (benar)
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
Klien mampu mengulang obyek
yang disebutkan
 Obyek : pulpen (benar)
 Obyek : jam tangan (benar)
 Obyek : kertas (benar)
5. Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.

 Mengetahui nama jam tangan

(benar)
 Mengetahui nama kertas
(benar)

1 Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar nilai 1
point.

Klien menjawab :
 Tak ada (benar)
 Jika (benar)
 Dan (benar)
 Tetapi (benar)

3 Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas di
tangan anda, lipat dua dan taruh
di lantai”.

 Ambil kertas di tangan anda

 (benar)
 Lipat dua (benar)
 Taruh di lantai (benar)

1 Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point).

 Tutup mata anda (benar)

2 Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.

 Tulis satu kalimat (benar)

 Menyalin gambar (benar)

TOTAL NILAI 27

Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn. A
memperoleh total skor sebanyak 27, Tn. A termasuk dalam kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

VIII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN (Tinetti, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Berikan nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukkan
kondisi berikut ini :
1. Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisi) dengan mata terbuka.
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Hasil : 1
2. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka.
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Hasil : 1
3. Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata tertutup.
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Hasil : 1
4. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata tertutup.
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengan kursi.
Ket. Kursi harus yang keras tanpa lengan.
Hasil : 1
5. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka.
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Hasil : 0
6. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata tertutup.
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Hasil : 0
7. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil.
Hasil : 0
8. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
Hasil : 0
9. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Hasil : 0
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukkan
salah satu dari kondisi berikut ini.
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan.
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Hasil : 0
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Hasil : 1
3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien).
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Hasil : 1
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
Hasil : 1
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
klien).
Hasil : 0
6. Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Hasil : 0
Interpretasi hasil :
Jumlah semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 -10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

Interpretasi hasil :
Klien Tn. A saat dilakukan pengkajian perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
dan gaya berjalan atau pergerakk, Tn. A memperoleh total skor sebanyak 7artinya
Tn. A memiliki resiko jatuh sedang.
 IX. ANALISA DATA

No DATA Etiologi Problem

1. DS : Peningkatan tekanan Gangguan rasa
- Klien mengatakan sering vascular selebral nyaman nyeri
pusing 
- Pusing dirasakan setiap hari Pelebaran pembuluh
saat bangun tidur dan saat darah
terlalu banyak melakukan 
aktivitas. Merangsang reseptor
- Pusing dirasakan seperti nyeri
nyut-nyutan 
- Pusing hanya dibagian kepala Gangguan rasa nyaman
bagian depan saja dan hilang Nyeri
timbul dengan skala nyeri 4
- Rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu
aktivitasnya.
DO :
- TD: 170/90 mmHg
- Wajah klien tampak
meringis saat menahan nyeri

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular
serebral, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sering pusing
- Pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur dan saat terlalu banyak melakukan
aktivitas.
- Pusing dirasakan seperti nyut-nyutan
- Pusing hanya dibagian kepala bagian depan saja dan hilang timbul dengan skala
nyeri 4
- Rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.
DO :
- TD: 170/90 mmHg
- Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri