Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

Soft Tissue Tumor di Plantar Pedis Sinistra

Disusun oleh:
Nur Shahirah binti Rasid
112018207

Dokter Pembimbing:
Dr. Imam Sudrajat Sp.An M.Si Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6-25Januari 2020
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
KARAWANG

1
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Nur Shahirah binti Rasid Tanda Tangan


No NIM : 112018207 ...............................
Topik : Anestesi Spinal
Dokter Pembimbing : Dr. Imam S, Sp.An ...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Silviana
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Karawang
Masuk : 15/01/2020
Dirawat : Musa 1

ANAMNESA
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 15 Januari 2020 jam 11.30 WIB

Keluhan Utama
Benjolan di telapak kaki kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Bedah Rumah Sakit Bayukarta pada hari Senin, 14
Januari 2020 dengan keluhan adanya benjolan pada telapak kaki kiri yang
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan terasa nyeri, tidak kemerahan dan tidak
bisa digerakkan 2 bulan SMRS. Awalnya benjolan kecil, tidak nyeri, berukuran +/-

2
0.5 cm, lama kelamaan membesar hingga saat ini +/- 2 cm, nyeri dan mulai
mengganggu aktivitas seharian pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu (-)


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat obat pengencer darah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 169 / 81 mmHg
 Nadi : 71 kali / menit
 Suhu : 36,50C
 Pernafasan : 20 kali / menit
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 60 kg
 Keadaan gizi : Baik

Generalisata
Kepala : Normocephali
Mata : RC +/+, isokor 3mm, CA-/-, SI-/-

3
Telinga : Liang lapang
Hidung : Simetris, rhinorea -/-
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, retraksi sela iga (-)
Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) Normal
Punggung : Simetris, tidak ada kelainan
Ekstrimitas : Benjolan di telapak kaki kiri, nyeri tekan (+), dengan ukuran
panjang 2 cm, lebar 2 cm. Akral hangat, nadi kuat, cepat,
sianosis (-), CRT < 2s
Genitalia : Eritema (-), pus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Januari 2020.
Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 12.8 12.8 – 16.8 g/dL
Leukosit 10.31 4.50 – 13.00 K/uL
Hematokrit 45.8 44.0 – 52.0 %
Trombosit 305 156 – 408 K/uL
Eritrosit 4.95 4.40 – 5.90 M/uL
Hitung jenis leukosit
Basofil 1 0–1 %
Eosinofil 1 2–4 %
Batang 0 3–5 %
Limfosit 28 25 – 40 %
Monosit 6 2–8 %
Segmen 62 50 – 70 %
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 75.2 80 – 100 Fl
HER (MCH) 25.9 26 – 34 Pg

4
KHER 34.4 31 – 36 g/dL
(MCHC)
Ureum 30.6 16.6-48.5 Mg/dL
Kreatinin 0.71 0.46-0.77 Mg/dL
Masa pendarahan 3.00 1-6 Menit
Masa pembekuan 7.00 4-15 Menit
Gula darah sewaktu 104 < 180 Mg/dL

KLASIFIKASI STATUS FISIK


ASA kelas I

DIAGNOSA KERJA
Soft Tissue Tumor di Plantar Pedis Sinistra

RENCANA TINDAKAN BEDAH


Eksisi / Debridement

RENCANA TEKNIK ANASTESI


Rencana dilakukan anastesi spinal
Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI


Operasi dilakukan pada tanggal 15 Januari 2020
Preoperasi
 Menyiapkan alat-alat
Monitor, handscoon no.8, needle spinal no.27, handsaplast, kasa steril,
spuit 3cc, spuit 5 cc, botol betadine
 Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi :-
o Yang digunakan : Regivel 20 mg, Ketorolac 30 mg

5
Intraoperasi
Mulai anestesi : 13.00 WIB
Mulai operasi : 13.05 WIB
Selesai operasi : 15.15 WIB
Selesai anestesi: 15.15 WIB
Lama anestesi : 15 menit

KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu TD PR Keterangan
13.00 165/74 85 Pasien dibaringkan, mengecek jalur vena: RL 400 ml, memasang
monitor, memasang sfignomanometer dan pulse oximetry serta
memulai monitor.
Melakukan anestesi regional secara spinal dengan Regivel 20 mg
Pasien tidak dapat mengangkat kakinya
13.05 145/77 77 Memulai operasi
15.10 153/78 72 Memberikan Ketorolac 30 mg.
15.15 155/78 65 Operasi selesai
Anastesi selesai
Monitor dihentikan dan manset sfignomanometer serta pulse oximetry
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:
 Berat badan : 60 kg
 Pendarahan : 20 ml
 Lama puasa :6 jam
 Lama anestesi : 15 menit
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa dengan BB 60 kg,
4 x 10 = 40cc
2 x 10 = 20cc

6
1 x 40 = 40cc
40 cc+ 20cc + 40cc = 100cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 15 menit,
= (100 ml/jam) x (15 menit)
= (100 ml/60 menit) x (15 menit)
= 25 ml

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA


Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan.
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan
operasi,
= 6 jam x (100 cc)
= 600 cc
Selama puasa, diruang perawatan pasien mendapat infus RL sebanyak 2 kolf (500
ml) lalu kemudian saat masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang jadi 400
ml, maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 600 ml.
Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,
= 600 ml – 600 ml
= 0 ml
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara
bertahap tiap jam,
JAM I : 50% x 0 cc = 0 cc
JAM II: 25% x 0 cc = 0 cc
JAM III 25% x 0 cc = 0 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESSOR OPERASI
Jumlah cairan pengganti akibat stressor operasi sedang pada dewasa = 6
ml/kgBB/jam
= (6 ml/kgBB/jam ) x (60 kgBB)
= 360 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 15 menit,
= (360 cc/jam) /60 menit x 15 menit

7
= 90 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH


Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 ml/kgBB
= (70 ml/kgBB) x (60 kgBB)
= 4200 ml
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 20 ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 20 ml/ 4200 ml x 100%
= 0.48 %
Jadi, untuk penggantian ≤ 20% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai
pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 20 ml
= 60 ml

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI


Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti
pendarahan
= 25 ml + (0 ml) + 90 ml + 60 ml
= 175 ml
BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 100 cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 100 – 175
= -75  Balance Negatif

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

TTV TD: 142/74 mmHg HR: 70x/menit


RR: 20x/menit SpO2 100%
Skor Bromage: 2

8
Pasien tenang, tidak disorientasi
 Pasien dapat kembali ke bangsal

Bromage Skor
Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 -
Jumlah 3 2
Waktu 1315 1530

FOLLOW UP POST OP ANESTESI


S Nyeri pada tempat operasi. Keluhan mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu
makan baik.

O KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 120/63mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,0 oC
SpO2 : 99%
Status lokalis : Luka operasi tertutup kasa, rembes (-), nyeri (+)

A Post eksisi soft tissue tumor di plantar pedis sinistra dengan anestesi spinal
hari ke-1

P Obs TTV, terapi lanjut, diet biasa.