ANALISA LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

M
DENGAN OBSTRUKSI USUS BESAR DI RUANG RAWAT INAP MARIA RUMAH
SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

DOSEN PENGAMPU:

THERESIA JAMINI., M.KEP

DISUSUN OLEH :

MEINSY CHRISTIANI 113063C118022

NIKENNI 113063C118028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STUDI KASUS

Pasien Tn. M berusia 68 tahun , Laki-laki, beragama Islam, kebangsaan Indonesia,

menikah, pendidikan terakhir SLTA pensiunan Pt.Pertamina alamat komplek xx. no xx kota
M No. Reg. 249xxx. Pada hari senin, tanggal 9 mci 2017, pukul 11:30 WITA, Pasien rujukan
dari Rs.Islam Banjarmasin, datang ke UGD Rumah Sakit xx menggunakan ambulance
dengan keluhan: Tidak bisa BAB sejak satu minggu terakhir, I hari yang lalu ada muntah.
sejak 1 bulan terakhir ada BAB bulat seperti kotoran kambing, pasien rujukan Rs.Islam post
MRS“. Hasil pengukuran tanda-tanda vital: TD-130/90 mmHg, Nadi =22x/menit,
Pernafasan=72x/menit, Suhu=37°C, BB-55kg. TB-160 cm, skala nyeri sedang : ( 4- 6 ).
Kemudian Pasien diperiksa oleh dr.M. dari pemeriksaan tersebut diperoleh hasil
adalah sebagai berikut: keadaan umun komposmetis, pemeriksaan fisik:kepala: tidak ada
benjolan, mata: pengihatan kabur jarak jauh (menggunakan kacamata), pupil isokor, mulut
bersih, reflek menelan baik, GCS: E=4 V=5 M=6. Diagnosa medis sementara: Obstruksi usus
partial. Kemudian Dr.M memberikan terapi: Infus RL 20 tetes/menit di vena radialis Dekstra,
Setelah diberikan tindakan, pasien diantar ke ruang rawat inap bangsal M kamar xx, pasien
ditangani olch dr. A. Pada hari Selasa tanggal 30 Mei 2017 pukul (08:00 WITA), mahasiswa
perawat R melakukan pengkajian terhadap pasien.
Dari pengkajian tersebut diperoleh hasil: pasien mengatakan" BAB tidak ada + 8 hari
dan perut terasa kembung". Keadaan umum: tingkat kesadaran komposmetis, GCS: E= 4 V=
5 M= 6 , pasien tampak berbaring, kategori aktivitas II, klien dibantu scbagian seperti mandi,
makan dan berpakaian, infus RL terpasang divena radiaslis dekstra, dengan 20
tetes/menit,skala nyeri (4 - 6 sedang ), P = Obstruksi usus, Q= Seperti ditusuk-tusuk, R
Abdomen kanan bawah, S 4-6 (sedang), T= Jika duduk lama dan melakukan aktifitas ringan.
Hasil pengukuran tanda- tanda vital pukul 08:00 WITA: TD=140/90, Nadi-74x/menit,
Pernapasan=21x/menit, Suhu= 36,3°C
Hasil pemeriksaan fisik: kepala: Tidak ada benjolan pada kepala, kulit kepala bersih
tidak ada lecet, rambut tipis, beruban dan sedikit rontok. Mata : pupil isokor, konjungtiva
anemis, skelera berwarna putih dan rabun jauh (menggunakan kacamata). Hidung : Hidung
tampak bersih, tidak ada polip dan sekret yang berlebihan. Mulut : bibir tampak pucat, mulut
tampak bersih, gigi tidak lengkap (gigi dan gigi geraham tidak ada). Telinga: tidak ada
gangguan pada telinga, pendengaran baik, telinga simetris kiri dan kanan, dan tidak ada
serumen yang berlebihan. Leher : Tidak ada pembesaran dan benjolan pada leher. Dada :
Inspeksi = bentuk dada simetris kiri dan kanan.
 Palpasi - pergerakan dada kiri dan kanan simetris. Perkusi = sonor. Auskultasi =
suara nafas wheezing. Axilla : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe dan tidak ada
pembengkakan. Abdomen Inspeksi= adanya pembesaran pada abdomen, Auskultasi bising
usus tidak terdengar. Perkusi = suara perut bagian bawah redup, dan bagian atas hipertimpani.
Palpasi = perut terasa keras, adanya massa dan Distensi abdomen (+). Genetalia dan anus :
terdapat pada anus adanya hemorroid. Kemudian dr. A memberikan instruksi terapi: infus RL
20 tetes/menit, Rativol 3xlampul 30mg/ 8jam (IV) sebagai obat anti nyeri, Dexametasone
2xlampul (5mg) IV sebagai obat anti inflamasi, kalitake 1x1 sachet/hari obat untuk
hiperkalemia sebagai akibat gagal ginjal akut dan kronis, Fleet enema (supositorial) 1 tube
untuk mengatasi konstipasi, Garam inggris 1bungkus sebagai obat pencahar.
 ANALISA STUDI KASUS

1. PENGKAJIAN
Pada bagian pengkajian peneliti sudah cukup banyak mendapatkan data subjektif
maupun objektif, namun ada beberapa data yang mungkin peneliti belum sempat
mengkaji seperti riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga,
psikologis.pengkajian head to toe sudah dilakukan oleh peneliti dan mendapat data
yang cukup untuk menegakkan diagnosa

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Untuk diagnosa keperawatan yang peneliti angkat sudah sesuai dengan kondisi klien
dan sesuai dengan data yang didapatkan. Untuk diagnosa pertama peneliti
mengangkat nyeri akut dan data subjektif dan objektif yang peneliti dapatkan sudah
cukup menegakkan diagnosa seperti data objektif PQRST nyeri sudah terkaji, TTV
sudah terkaji hanya saja perlu ditambah bagaimana kondisi wajah pasien apakah
tampak meringis, posisi menahan nyeri. Etiologi dari nyeri akut pun sudah sangat
jelas dijabarkan sehingga pembaca sangat mudah untuk memahami. Diagnosa kedua
Konstipasi, data subjektif dan objektifnya pun sudah cukup untuk menegakkan
diagnosa konstipasi, etiologinya pun sudah jelas dijabarkan. Diagnosa ketiga
intoleransi aktivitas, data sunjektif dan objektif yang peneliti dapatkan sudah cukup
untuk menegakkan diagnosa tersebut dan etiologinya pun sudah cukup jelas
dijabarkan.

3. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Diagnosa pertama : nyeri akut
Intervensi yang diberikan peneliti cukup banyak dan implementasi nya pun sudah
dilakukan sesuai dengan intervensi yang direncanakan. Untuk intervensi mungkin
perlu ditambah lagi sepeti : indentifikasi respon nyeri non verbal, identifikasi faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri, identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri, identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri, identifikasi
pengaruh nyeri pada kualitas hidup, monitor keberhasilan terap komplementer yang
sudah diberikan, manajemen lingkungan, jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
 Diagnosa kedua : konstipasi
Intervensi yang diberikan peneliti cukup banyak dan implementasi nya pun sudah
dilakukan sesuai dengan intervensi yang direncanakan. Mungkin untuk intervensi
perlu ditambah seperti : identifikasi faktor resiko konstipasi (obat-obatan, tirah baring,
diet rendah serat), monitor tanda dan gejala rupture usus dan peritonitis, lakukan
massage abdomen jika perlu, lakukan evakuasi feses secara manual, berikan enema
atau irigasi jika perlu.

Diagnosa ketiga : intoleransi aktivitas

Intervensi yang diberikan peneliti cukup banyak dan implementasi nya pun sudah
dilakukan sesuai dengan intervensi yang direncanakan. Untuk intervensi mungkin
perlu ditambah seperti identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelemahan, menitor kelemahan fisik dan emosional, monitor pola dan jam tidur,
monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas, manajemen
lingkungan, lakukan rentang gerak pasif/aktif, berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan, anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap, ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan.

4. EVALUASI
Pelaksanaan evaluasi pada klien Tn.M dilakukan setelah menyelesaikan semua
tindakan keperawatan yang sudah diberikan kepada klien Tn.M, serta dilakukan
evaluasi pada hari perkembangan. Tidak ada hambatan yang ditemukan sehingga
masalah klien dapat teratasi sebagian.