SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No Telp/HP/WA : ............................................................................................

Adalah orang tua/wali dari siswa :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................

Kelas : ……………………………………………………………

No Absen : ...........................................................................................

Alamat : ……………………………………………………………

No Telp/HP/WA : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan MEMBERIKAN IJIN/TIDAK MEMBERIKAN IJIN *), kepada

anak saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) yang di selenggarakan
sekolah dengan sistem tatap muka.
Memberikan ijin dengan ketentuan :
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar
Mengajar (KBM) yang di selenggarakan sekolah dengan sistem tatap muka.
2. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang dapat timbul apabila anak saya masuk
sekolah dengan sistem tatap muka, tanpa melakukan tuntutan apapun.
3. Siap melakukan pemantauan sertamemberikan dukungan terhadap lancarnya kegiatan
belajar mengajar dari rumah maupun secara tatap muka sesuai dengan kemampuan
Tidak memberikan ijin dengan
alasan : ........................................................................................................................................
............
....................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
 manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ..... Agustus 2020

Orang tua
Materai
……………………....................
.
6000
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................

NISN : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Telp/HP/WA : ............................................................................................

Nama orang tua/wali : ............................................................................................

Telp/HP/WA : ............................................................................................

Menyatakan secara sadar dan bersungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar ( KBM ) tatap muka ( di sekolah ) dan
belajar dari rumah atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) secara tatap muka
( di sekolah ) dan belajar dari rumah dengan jujur dan penuh tanggung jawab
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan COVID 19 selama di rumah, di luar
rumah maupun di sekolah selama mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar tatap
muka
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan sekolah
( Tata tertib Sekolah ). Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut,
saya dan orang tua/wali saya, bersedia menerima konsekuensinya, sesuai ketentuan
yang berlaku.
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada
pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan/pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
 Pamekasan, ..... Agustus 2020
Menyetujui Yang menyatakan
Orang tua/wali

Materai
6000

.............................................. .....................................................

Lampiran.

TATA TERTIB SISWA DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN

BELAJAR MENGAJAR (KBM) TATAP MUKA/LURING, SESUAI
PROTOKOL KESEHATAN COVID 19

1. Siswa wajib menggunakan masker dengan benar, selama berada di lingkungan

sekolah.

2. Siswa wajib di ukur suhu tubuhnya menggunakan Thermogun. Jika suhu tubuh di atas

37,50 C, maka akan di pulangkan.

3. Siswa wajib melewati bilik penyemprotan desinfektan.

4. Siswa wajib mencuci tangan dengan sabun ± 20 detik, sebelum masuk kelas

5. Siswa di harapkan membawa hand sanitizer dari rumah ( sekolah juga menyediakan ).

6. Siswa dilarang pinjam meminjam alat tulis.

7. Siswa wajib membawa bekal makanan dan minuman dari rumah.