STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :- Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : Ny. C Agama : Islam

Umur : Th 30 Suku Bangsa : Jawa

Alamat :- Pendidikan :-

Tgl. Pemeriksaan : 20 Januari 2021

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
keputihan di kemaluan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dengan keluhan keputihan seperti susu di
kemaluan sejak 1 bulan yang lalu disertai berbau amis dan gatal. Pasien juga
mengeluhkan sering keluar darah setelah bersenggama. Menstruasi tidak
lancar. Belum pernah diobati sebelumnya. Pasien merupakan pekerja seks
komersial.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh seperti ini.
 Riwayat pengobatan

DM Abib Adhiono - 19710032

 Belum pernah diobati
 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi
 Riwayat Psikososial
Pasien belum menikah dan terkahir senggama 1 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat (+)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak
teraba

DM Abib Adhiono - 19710032

  Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus
(-)
Ekstremita Superior

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

Ekstremita Inferior

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

Genetalia eksterna
Inspeksi : keputihan berwarna agak keabuan , tidak ada darah ,
tidak ada tanda tanda inflamasi , tidak ada papil/
nodul,tidak ada tanda tanda luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Gentalia Interna

Inspeksi : di bagian permukaan portio terlihat cairan keputihan,

tidak ada darah, tidak ada papil/nodul

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

DM Abib Adhiono - 19710032

 Pemeriksaan penunjang
1. Tes pH : pH cairan vagian > 4,5
2. Tes Amin/Whiff Test : ditemukan bau amis (fishy odor)
3. Tes Saline/ mikroskopis : Ditemukan clue cells > 20% dari sel epitel

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit dengan keluhan keputihan seperti susu di kemaluan sejak 1
bulan yang lalu disertai berbau amis dan gatal. Pasien juga mengeluhkan sering keluar darah

DM Abib Adhiono - 19710032

setelah bersenggama. Menstruasi tidak lancar. Belum pernah diobati sebelumnya. Pasien
merupakan pekerja seks komersial.

Pada pemeriksaan fisik genetalia eksterna ditemukan keputihan, genetalia interna

ditemukan keputihan dibagian permukaan portio. Pada pemeriksaan penunjang te pH cairan
vagina > 4,5, Tes Amin ditemukan bau amis (fishy odor) dan tes saline/mikroskopis
ditemukan clue cells > 20% dari sek epitel.

DIAGNOSIS

Bacterial Vaginosis

DIAGNOSA BANDING

Trikomoniasis Vaginalis

Tinea corporis

Candidosis Vulvovagnialis

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Metronidazole PO 2x500mg/hari selama 7 hari

Klindamisin PO 2x300mg/hari selama 7 hari
Edukasi

a. Berikan edukasi pada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya serta

pengobatan untuk menggunakan obat sesuai anjuran yang diberikan oleh dokter.
 Penyakit ini disebabkan karena infeksi bakteri. Metronidzole dan Klindamisin
adalah obat antibiotik yang berfungsi untuk mengatasi infeksi bakteri harus
diminum selama 7 hari.
b. Berikan edukasi pada pasien untuk selalu menjaga higiene perorangan, terutama
pada kelamin,
c. Menghindari senggama dalam waktu dekat.
d. Menghindari bergantian pasangan seks
e. Menggunakan alat kontrasepsi seperti kondom saat senggama

DM Abib Adhiono - 19710032

f. Memberi edukasi apabila membutuhkan waktu untuk menghilangkan keputihan.
g. Memberi edukasi untuk datang ke fasilitas kesehatan apabila terdapat keluhan.

Sidoarjo, Januari 2021

Mengetahui,

(dr.Meita Ardini, Sp.KK)

DM Abib Adhiono - 19710032